中醫(yī)四診課件

中醫(yī)四診

張春艷

2017.8.14

1中醫(yī)四診

張春艷

望、聞、問、切四種診察和搜集病情資料的基本方法。

《難經(jīng)》：望而知之謂之神,聞而知之謂之圣,問而知之謂之工,切脈而知之謂之巧。四診2望、聞、問、切四種診察和搜集病情資料的基本方法。第一章望診全身望診局部望診望排出物舌診望小兒指紋

3第一章望診3第一節(jié)全身望診概述

全身望診，是指對病人的精神、色澤、形體、姿態(tài)等進行仔細的觀察，旨在對病人的整體病情獲得一個總體印象。

全身望診的內(nèi)容：望神、望色、望形體、望姿態(tài)四個方面。4第一節(jié)全身望診4一、望神

（一）望神的原理：望神，可以了解機體精氣的盛衰和病情的輕重與預(yù)后。一般來說：精氣充盛--神旺，即使患病也輕。精氣虧虛--神衰，有病亦多重。（二）望神的要點：目光、氣色、神情、體態(tài)（三）望神的方法：要集中注意力，觀察要迅速、敏捷，注意病人自然時的表現(xiàn)。

（四）神的分類及判斷：得神，少神

，失神，假神，神亂五個方面。5一、望神5得神（有神）表現(xiàn)：神志清楚，精神良好，兩目精彩，面色榮潤，表情自然，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏，動作自如意義：正氣未傷，臟腑功能未衰，雖病亦較輕淺，或當(dāng)前即使病情較重，但其預(yù)后也多良好

6得神（有神）6得神例圖→7得神例圖→7少神（神氣不足）表現(xiàn)：精神不振，兩目乏神，面色少華，倦怠乏力，少氣懶言，動作遲緩意義：正氣不足，精氣輕度損傷，常見于素體虛弱或病情較輕，或病后恢復(fù)期而正氣尚未復(fù)原

8少神（神氣不足）8少神例圖→9少神例圖→9失神（無神）表現(xiàn)：精神萎靡，目暗睛迷，瞳神呆滯，面色黯黑，語言

斷續(xù)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，動作失靈

神識昏迷，語言錯亂，或循衣摸床、撮空理線，或

卒然昏倒、目閉口開、手撒遺尿，是失神重癥意義：正氣大傷，精氣衰竭，病情嚴(yán)重，失神重癥表示陰陽離絕?？傊袷桥K腑功能衰敗的表現(xiàn)，予后不良。

從得神→少神→失神，常提示疾病由輕到重，臟腑精氣日見衰減。

10失神（無神）10無神例圖→11無神例圖→11假神

假神是垂危病人出現(xiàn)的精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，是臨終的預(yù)兆。表現(xiàn)：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳；原目暗睛迷，突然目光轉(zhuǎn)亮；原語聲低微斷續(xù)，突然響亮起來，言語不休，想見親人；原面色晦暗，突然顴赤如妝；原毫無食欲，突然食欲增強，食不知飽。意義：假神的出現(xiàn)是由于精氣衰竭已極，陰不斂陽，虛陽無所依附而外越，殘精無所固攝而外泄，暴露出一時"好轉(zhuǎn)"的假象。這是陰陽即將離絕的危侯。古人比做「殘燈復(fù)明」，「回光返照」。

12假神12假神例圖→13假神例圖→13二、望色

望色又稱色診，是指通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）色澤變化來診察病情的方法。

面部色診的原理及意義全身各臟腑的精氣皆通過經(jīng)絡(luò)而上榮于頭面，而且臟腑在面部都有其相應(yīng)的感應(yīng)區(qū)，面部色澤是臟腑氣血之外榮，所以望面部色澤可以了解臟腑氣血之盛衰及邪氣對臟腑氣血的影響。14二、望色14

（一）常色：即正常面色，是人在正常生理狀態(tài)時面部皮膚的色澤。其特點是明潤、含蓄。有主色、客色之分。

主色：屬個體特征，終生不變的面色。中國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。

客色：人體受季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、工作、情緒、運動等因素的影響有相應(yīng)變化的正常膚色（面色）。如：因為季節(jié)變化而發(fā)生的面色的改變。15（一）常色：即正常面色，是人在正常生理狀態(tài)時面部皮

（二）病色：人在疾病狀態(tài)時面部出現(xiàn)的色澤。其特點是晦暗、暴露。病色有善惡之分，根據(jù)病人皮膚顏色有無光澤和病色的顯露程度而劃分。

善色：面色異常，但色澤明潤含蓄。說明臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，表示病情較輕，預(yù)后較好。

惡色：面色異常，但色澤晦暗枯槁。說明臟腑精氣已衰，胃氣不榮于面，是兇兆，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。16（二）病色：人在疾病狀態(tài)時面部出現(xiàn)的色澤。其特點是晦

（三）五色主病

病色可分為白、黃、赤、青、黑五種，分別見于不同的臟腑和不同的疾病。17（三）五色主病17白色：主虛證、寒證、脫血、奪氣。多由氣虛血少，或陽衰寒盛，氣血不能上充于面部脈絡(luò)所致。淡白：主血虛證或失血證晄白：主陽虛，或陽虛水泛蒼白：主陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛，或大失血18白色：主虛證、寒證、脫血、奪氣。多由氣虛血少，或陽衰寒盛，氣黃色：主脾虛、濕證。多由脾虛機體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊、脾失運化所致。萎黃：主脾胃氣虛、氣血不足。黃胖：主脾虛濕蘊。黃疸19黃色：主脾虛、濕證。多由脾虛機體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊、脾失運化所黃疸：面目一身俱黃為黃疸。陽黃：面黃鮮明如橘皮色，乃濕熱為患陰黃：面黃晦暗如煙熏色，乃寒濕為患。2020赤色：主熱（虛、實）證，亦可見于戴陽證。多因有熱而面部脈絡(luò)擴張，氣血充盈所致，但亦見于虛陽上越的病人。滿面通紅：主實熱。兩顴潮紅嬌嫩：主陰虛。戴陽證：癥見久病重病，面色蒼白，卻時而泛紅如妝、嫩紅帶白、游移不定者。主久病臟腑精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽上越，屬病危。21赤色：主熱（虛、實）證，亦可見于戴陽證。多因有熱而面部脈絡(luò)擴青色：主寒證、疼痛、血瘀、驚風(fēng)。多由寒凝氣滯，或痛則不通，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，使面部脈絡(luò)血行瘀阻所致。面色淡青或青黑：主寒盛、痛劇。面色青灰：主心氣、心陽虛衰，血行瘀阻的胸痹面色青黃相間，又稱蒼黃：主肝郁脾虛。

小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青：主驚風(fēng)。22青色：主寒證、疼痛、血瘀、驚風(fēng)。多由寒凝氣滯，或痛則不通，或黑色：主腎虛、寒證、水飲、瘀血。多由腎陽虛衰，水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，脈絡(luò)拘急，血行不暢所致。面黑暗淡：主腎陽虛面黑干焦：主腎陰虛眼眶周圍發(fā)黑：主腎虛水飲或寒濕帶下面色黧黑：肌膚甲錯者，多由血瘀日久所致23黑色：主腎虛、寒證、水飲、瘀血。多由腎陽虛衰，水寒內(nèi)盛，血失

三、望形體望形是觀察病人體形、體質(zhì)和形態(tài)來診察疾病的方法。（一）望形診病的原理及意義

原理：察外知內(nèi)意義：根據(jù)形體的強弱胖瘦等表現(xiàn)以了解臟腑的虛實、氣血的盛衰。

（二）望形的內(nèi)容：強弱、胖瘦、體質(zhì)24三、望形體241.形體強弱

強--身體強壯，表現(xiàn)為胸廓寬厚，骨骼粗大，皮膚潤澤，肌肉豐滿。說明內(nèi)臟堅實，氣血旺盛。

弱--身體衰弱，表現(xiàn)為胸廓狹窄，骨骼細小，皮膚枯槁，肌肉消瘦。說明內(nèi)臟脆弱，氣血不足。251.形體強弱252、形體胖瘦

胖瘦：過胖或過瘦都可能是病理狀態(tài)。

胖而能食

形盛有余，脾胃健旺；

胖而食少

形盛氣虛，脾虛有痰。

瘦而能食

中焦有火；

瘦而食少

中氣虛弱。

262、形體胖瘦263、體質(zhì)類型1）陰臟人特點：偏寒、抑郁、多靜。表現(xiàn)：形體偏胖，容易疲勞，面色偏白。多見陰盛、陽虛證。2）陽證人特點：偏熱、亢奮、多動。表現(xiàn)：形體偏瘦，面色偏紅，畏熱喜冷。多為實證、熱證。3）平臟人表現(xiàn)：胖瘦適中，寒熱中和。273、體質(zhì)類型27四、望姿態(tài)望態(tài)：是觀察病人的姿勢和動態(tài)來診察病情的方法。（一）原則：陽主動，陰主靜，故喜動者為陽證，喜靜者為陰證。（二）姿態(tài)異常及意義1.

臥態(tài):病人臥位，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外，多為陽證、熱證、實證；如身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里或蜷臥成團，多為陰證、寒證、虛證；仰面而睡屬于陽；睡而伏者屬于陰2.

坐態(tài):若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺實證；若心悸、浮腫、坐而不得臥，臥則氣逆，多是心陽不足，水氣凌心；若但坐不得臥，常是心肺病人多見;若坐而俯首，氣短懶言，多屬肺虛或腎不納氣；28四、望姿態(tài)283.活動異常:振顫--眼瞼、面、口唇或手指、足趾不時顫動。見于急性熱病，為動風(fēng)先兆；見于慢性久病，為血虛，血不養(yǎng)筋所致：角弓反張--項背肌肉強直，頭向后仰，軀干前挺，身體呈弓狀。屬肝風(fēng)內(nèi)動。痿證--肢軟無力，行動不便而不痛，為陽明濕熱，或脾胃氣虛，肝腎不足。痹證--關(guān)節(jié)腫痛，肢體行動困難，多由風(fēng)寒濕三氣侵襲肢體經(jīng)絡(luò)所致。中風(fēng)--突然昏倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂，為中風(fēng)之中風(fēng)入臟；若神志清楚，僅半身不遂，口眼歪斜，為中風(fēng)之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。痛處也多特殊姿態(tài)--「護處必痛」293.活動異常:29第二節(jié)局部望診望頭與發(fā)：了解腎和氣血盛衰望五官：目（肝）、耳（腎）、鼻（肺）、唇（脾）、齒齦（腎、胃腸）、咽喉（肺、胃）望皮膚：了解臟腑氣血盛衰30第二節(jié)局部望診30第三節(jié)望排出物痰涎、嘔吐物、二便清稀、色白、無味：虛證、寒證稠濁、色黃、臭穢：實證、熱證31第三節(jié)望排出物31第四節(jié)望小兒指紋

小兒指紋又稱小兒食指絡(luò)脈。是小兒食指掌側(cè)前緣的脈絡(luò)（淺靜脈），是手太陰肺經(jīng)的分支，與成人診寸口脈意義相同。適用于三歲以內(nèi)小兒。

方法：診察時需于光亮之處，醫(yī)生用左手拇食二指捏著小兒食指，以右手大拇指用力適中，從小兒食指端推向指根，連推數(shù)次，使絡(luò)脈明顯，便于觀察。小兒指紋可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。

臨床意義：浮沉分表里；紅紫辨寒熱；淡滯定虛實；三關(guān)測輕重。32第四節(jié)望小兒指紋32第五節(jié)望舌（一）概述

舌診是觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法.33第五節(jié)望舌（一）概述33舌診原理1.舌與經(jīng)絡(luò)相連

舌與經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。手少陰心經(jīng)沿食道，之別系舌本；足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，沿咽喉，分別挾舌本、絡(luò)舌本；足太陰脾經(jīng)，連舌根、散舌下。它們分別直接或間接聯(lián)絡(luò)臟腑。

34舌診原理1.舌與經(jīng)絡(luò)相連

舌與經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。手少2.舌與臟腑功能相關(guān)

①舌為心之苗，心氣通于舌，因心主血脈而藏神，故舌體的色澤變化，從而反映“心主血脈”的功能；舌體運動是否靈活自如，語言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。②舌為脾之外候，舌苔是胃氣蒸化谷氣上承于舌面而生成，與脾胃運化功能相適應(yīng)，故舌象的變化，可以反映全身營養(yǎng)和代謝的功能，氣血的生化狀況。③腎藏精，在液為唾；脾在液為涎，均為津液組成部分，關(guān)系著舌體之潤燥，反映脾腎的功能。

總之，人體內(nèi)部的變化，臟腑虛實，氣血的盛衰，津液盈虧均可反映于舌象的變化。352.舌與臟腑功能相關(guān)

①舌為心之苗，心氣通于舌，因心主舌診的臨床意義判斷邪正盛衰：舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛；舌質(zhì)淡白為氣血虛衰。津足則潤；津乏則干。舌苔薄潤，為胃氣充盛；舌苔無根或光剝無苔為胃之氣陰衰敗。氣血暢通紅活鮮明；氣滯血瘀舌色青紫。辨別病位淺深：質(zhì)紅熱在氣分；舌絳熱入營血。苔薄白病初、輕淺；苔黃厚入里、病重。區(qū)別病邪性質(zhì)：如外感風(fēng)寒苔多薄白；寒濕為病舌淡而苔白滑；痰飲、濕濁、食積或外感穢濁之氣，舌苔厚膩；燥熱則舌紅苔燥；瘀血舌紫暗或有斑點。36舌診的臨床意義判斷邪正盛衰：舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛；舌質(zhì)淡白為氣推斷病勢進展：從舌苔上看，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)焦黑色，苔質(zhì)由潤轉(zhuǎn)燥，均提示熱邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚變薄，由黃轉(zhuǎn)白，由燥變潤，為邪熱漸退，津液復(fù)生，病情向好的趨勢轉(zhuǎn)變。從舌體觀察，舌色淡紅轉(zhuǎn)紅、絳、甚至轉(zhuǎn)為絳紫，或舌上起刺，是邪熱深入營血，有傷陰、血瘀之勢；舌色由淡紅轉(zhuǎn)為淡白、淡青紫，或舌胖嫩濕潤，則陽氣受傷，陰寒漸盛，病情由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，病勢在進展。估計病情預(yù)后：舌榮有神，舌面薄苔，舌態(tài)正常者為邪氣未盛，正氣未傷之象，預(yù)后較好。

舌質(zhì)枯晦，舌苔無根，舌態(tài)異常者為正氣虧損，胃氣衰敗，病情多兇險。37推斷病勢進展：從舌苔上看，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)焦黑色，苔質(zhì)由舌診方法望舌的體位和伸舌姿勢

望舌時患者可采取坐位或仰臥位，但必須使舌面光線明亮，便于觀察。伸舌時必須自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。診舌的方法

觀察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，后舌根。先看舌體的色質(zhì)，再看舌苔。如果一次望舌判斷不清，可令病人休息3～5分鐘后，重復(fù)望舌一次。

除了望診了解舌象外，還必須配合其他診察方法。38舌診方法望舌的體位和伸舌姿勢

望舌時患者可采取坐位或仰臥注意事項

①光線影響：望舌以白天充足、柔和的自然光線為佳，光線要直接照射到舌面。光照的強弱與色調(diào)，常常會影響正確的判斷。

②飲食或藥品影響：飲食和某些藥物可以使舌象發(fā)生變化。飲服某些食物或藥物，可以使舌苔著色，稱為“染苔”。如飲用牛乳、豆?jié){等可使舌苔變白，蛋黃、核黃素可將舌苔染成黃色。諸如此類，應(yīng)予排出。

③口腔對舌象的影響：牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可以使舌邊留下齒?。粡埧诤粑梢允股嗵ψ兏傻鹊?，這些舌象異常，不能作為機體的病理征象，應(yīng)予鑒別，避免誤診。39注意事項正常舌象

舌診包括望舌質(zhì)和望舌苔。

正常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤。簡稱“淡紅舌，薄白苔”。40正常舌象舌診包括望舌質(zhì)和望舌苔。40（二）望舌體1.望舌神

舌神，即舌之神氣。舌體運動靈活，舌色紅潤，鮮明光澤，為有神之舌，諸病皆吉，預(yù)后良好；舌體運動異常，舌色晦暗，干枯無光，為無神之舌，諸病皆兇，預(yù)后不良。41（二）望舌體1.望舌神412.望舌色

舌色即舌體顏色。一般分為淡紅、淡白、紅絳、青紫舌幾種。422.望舌色42淡紅舌舌象特征

舌體顏色淡紅潤澤，白中透紅。

形成

心氣充足，陽氣旺盛，鼓動血液則色赤，而胃中甘淡之氣，亦上榮于舌，故色質(zhì)顏色為淡紅。

臨床意義

淡紅舌為氣血調(diào)和的征象，常見于正常人或表證初起。43淡紅舌舌象特征

舌體顏色淡紅潤澤，白中透紅。

淡白舌舌象特征

舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡舌。若舌色白全無血色，則稱為枯白舌。

形成

氣血虧虛，血不榮舌；陽氣虛衰，運血無力，舌失血充，故舌質(zhì)淺淡。

臨床意義

主氣血兩虛、陽氣虛衰。

舌質(zhì)淡白而瘦小──氣血虧虛，血不榮舌而致

舌質(zhì)淡白而胖嫩──陽氣虛衰，經(jīng)脈收引而成44淡白舌舌象特征

舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱紅絳舌舌象特征

舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；舌色深紅者，稱為絳舌。形成陽熱亢盛，氣血上壅┓

熱入營血，血熱充斥┣熱斥血絡(luò)→紅絳舌

陰虛火旺，虛火上炎┛臨床意義

實熱證：苔黃燥或芒刺，多因邪熱亢盛，熱入氣分而舌紅；熱入營血，血液濃縮而舌絳。

虛熱證：苔少或無苔，多因熱病傷陰，或陰虛火旺所致。

瘀血證：內(nèi)傷病絳舌而津潤。45紅絳舌舌象特征

舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；青紫舌

舌象特征

全舌青紫或泛現(xiàn)青紫（紫如皮膚上暴露的靜脈血管）。

形成原理

熱入營血，氣血壅滯┐

陰寒內(nèi)盛，氣血不暢├瘀血凝滯─→青紫色

暴力外傷，氣滯不通┘

臨床意義

主氣血運行不暢（即血瘀證、熱證、寒證）

①舌青紫濕潤，苔白而滑──多屬陽虛陰盛，氣

血不暢之證。

②舌青紫深絳，苔少而干──多屬熱毒熾盛，深

入營血之證。

③舌青紫而暗，有瘀斑點──多屬瘀血內(nèi)阻，絡(luò)

脈瘀滯之證。46青紫舌舌象特征

全舌青紫或泛現(xiàn)青紫（紫如皮膚上暴3.望舌形

舌形，即舌體的形質(zhì)，包括榮枯、老嫩、胖瘦、點刺、裂紋等方面特征。473.望舌形舌形，即舌體的形質(zhì)，包榮枯：

舌質(zhì)滋潤，紅活鮮明為榮舌，提示正氣充盈，病輕；舌質(zhì)干枯，色澤晦暗，缺少血色為枯舌，提示正氣虛衰，病重。48榮枯：48胖瘦

舌象特征

舌體胖大而厚，伸舌滿口，舌邊可見齒痕，稱為“胖大舌”；舌體瘦小而薄，稱為“瘦薄舌”。

臨床意義

┏舌色紅絳者━多屬心脾熱盛

腫脹舌━屬實證┫

┗舌色紫暗者━多屬瘀血阻絡(luò)

胖大舌━屬虛證━━舌邊齒痕━多屬陽虛水停

┏舌色淡白者━多屬氣血兩虛。

瘦薄舌━┫

┗舌色紅絳，舌干少苔或無苔者━多屬陰虛火旺49胖瘦舌象特征

舌體胖大而厚，伸舌滿口，舌邊可見齒痕，裂紋舌色特征

舌面出現(xiàn)形狀各異、深淺不一、多少不等之裂紋統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋者，多屬病理性變化；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多見于先天性裂紋。

形成

精血虧虛，陰津耗損，不充舌體─→舌面萎縮─→裂紋舌

臨床意義

精血虧虛，或陰津耗損，是全身營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。

┏舌淡而裂者━━是血虛之候。

┃

裂紋舌┫

┗舌紅絳而裂者━━多屬熱盛傷津50裂紋舌色特征

舌面出現(xiàn)形狀各異、深淺不一、多少不等之裂紋（三）望舌苔1、望苔質(zhì)厚薄苔

薄苔──胃氣上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。

厚苔──胃氣上蒸，挾有食濁，痰濕等邪氣上聚舌面。

臨床意義：

舌苔的厚薄變化，主要反應(yīng)邪正的盛衰。

病位在表，病情較輕，未傷胃氣，可見到薄苔；病位在里，病情較重，可見到厚苔。舌苔由薄變厚，提示邪氣漸盛，為病進。舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，則提示正氣勝邪，為病退的征象。51（三）望舌苔1、望苔質(zhì)51潤燥苔舌象特征：

舌苔干濕適中，不滑不燥，稱為“潤苔”；舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕而滑，稱為“滑苔”。舌苔干燥少津,甚則舌苔干裂，稱為燥苔；舌苔干而粗糙，如砂澀手，稱為“糙苔”。

臨床意義：

主要反映體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。

潤苔：屬正?；蝻L(fēng)寒表證、濕證初起、食滯、瘀血。滑苔：為水濕之邪內(nèi)聚的表現(xiàn)，主寒、主濕。燥苔：提示體內(nèi)津液已傷。多屬高熱、吐瀉傷津。

糙苔：可由燥苔進一步發(fā)展而成，多屬津傷已極。

總之，舌苔由潤變燥，表示熱重津傷，或津失輸布；反之由燥轉(zhuǎn)潤，主熱退津復(fù)，或飲邪始化。52潤燥苔舌象特征：52腐膩苔舌象特征：

苔質(zhì)疏松，顆粒較大，邊中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆鋪舌面者稱為“腐苔”。苔質(zhì)致密，顆粒較小，邊薄中厚，刮之難去，似蠟浮涂于舌面者稱為“膩苔”。

形成：

腐苔

──陽熱有余，蒸化胃中腐濁之氣上泛于舌。

膩苔

──濕濁內(nèi)盛，郁遏陽氣，濕濁停聚于舌面。

臨床意義：

腐苔主食積胃腸、或痰熱內(nèi)蘊。

膩苔主濕濁、痰飲、食積。

53腐膩苔舌象特征：

苔質(zhì)疏松，顆粒較大，邊中皆厚，刮之易去剝落苔舌象特征：

舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無苔者，稱為剝苔。舌苔剝落處，舌面不光滑，仍有新生苔質(zhì)顆?；蛉轭^可見者，稱類剝苔。舌苔大片剝落，邊緣突起，界限清楚，剝落部位時時轉(zhuǎn)移，稱為地圖舌。

形成：

胃氣虧損，不能上熏于舌；胃陰枯涸，不能上潮于口所致。

意義：

一般主胃氣匱乏，胃陰枯涸或氣血兩虛，亦是全身虛弱的一種征象。

先天性剝苔是生來就有的剝苔，其部位常在舌面中央人字溝之前，呈菱形，多因發(fā)育不良所致。54剝落苔舌象特征：

舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑2.望苔色苔色，即舌苔之顏色。其變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床上可單獨出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)。各種苔色變化需要同苔質(zhì)、苔色、舌的形質(zhì)變化結(jié)合起來，作具體分析。552.望苔色苔色，即舌苔之顏色。其變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔白苔舌象特征：

有厚、薄之分，是最常見的苔色，其它各色舌均可由白苔轉(zhuǎn)化而成。

臨床意義：

主表證、寒證。但不局限于表證和寒證。

薄白苔

┌舌質(zhì)淡紅

──見于正常人，或表證初起。

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│質(zhì)地干燥

──多屬風(fēng)熱表證。

│

└質(zhì)地滑利

──多屬外感寒濕，或陽虛水停。

厚白苔┌厚白而膩

──多屬濕濁、痰飲、食積之證。

│

└厚膩而干

──多屬濕濁內(nèi)蘊，化熱傷津之證。56白苔舌象特征：

有厚、薄之分，是最常見的苔色，其它各色舌黃苔舌象特征：

黃苔有淡黃、深黃和焦黃苔之別。黃苔多分布于舌中，亦可滿布于全舌。黃苔多與紅絳舌同見。黃苔還有厚薄、潤燥、腐膩等苔質(zhì)變化。

臨床意義：

黃苔主熱證，里證。舌苔由白轉(zhuǎn)黃，提示邪已化熱入里，苔色愈黃，邪熱愈甚。淡黃苔主熱輕，深黃苔主熱重，焦黃苔主熱極。

黃白相兼苔，多為表邪化熱化里；

舌苔黃而膩，多屬濕熱內(nèi)蘊、痰飲化熱、食積熱腐之證；

舌苔黃而滑，多屬陽虛寒濕，痰飲化熱，或復(fù)感濕熱之邪。57黃苔舌象特征：

黃苔有淡黃、深黃和焦黃苔之別。黃苔多分布灰黑苔舌象特征：

灰苔與黑苔同類。淺黑苔即稱為“灰苔”；深灰苔即稱為“黑苔”?；液谔Χ嘤砂滋螯S苔轉(zhuǎn)化而成，其中苔質(zhì)潤燥是鑒別灰黑苔寒熱屬性的重要指征。

臨床意義：

多見于熱極傷陰；陽虛陰甚或腎陰虧損，痰濕久郁等證。

58灰黑苔舌象特征：

灰苔與黑苔同類。淺黑苔即稱為“灰苔”；第二章聞診

聽病變聲音原則聲高有力病勢急驟陽熱實聲音連續(xù)聲低而弱病勢徐緩陰寒虛聲音斷續(xù)

59第二章聞診59第三章問診

問現(xiàn)在癥狀明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

60第三章問診60一、問寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生

——陰陽偏盛偏衰（二）臨床意義辨病邪性質(zhì)辨陰陽盛衰61一、問寒熱61（三）寒熱的概念：寒

惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽被遏

畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦62（三）寒熱的概念：62熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽熱內(nèi)盛，正邪相爭

潮熱：按時發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來

微熱：病人自覺發(fā)熱，熱度較低，體溫不超過38度

—正氣不足

63熱63（四）問寒熱的注意事項

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時間；持續(xù)時間的長短；兼癥情況64（四）問寒熱的注意事項64（五）問寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱概念

病人惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪

表熱證——外感熱邪

表虛證——外感風(fēng)邪65（五）問寒熱的內(nèi)容652、但寒不熱

病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）662、但寒不熱663、寒熱往來

惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種寒熱往來，發(fā)無定時——少陽證寒熱往來，發(fā)有定時——瘧疾673、寒熱往來674、但熱不寒

只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者，見于里熱證根據(jù)熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內(nèi)盛，正氣不衰見于實熱證

微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同有三種微熱——陰虛微熱氣虛微熱小兒疰夏

潮熱：按時發(fā)熱，或定時熱盛，如潮汐684、但熱不寒68潮熱根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽明潮熱——日晡潮熱濕溫潮熱——身熱不揚陰虛潮熱——夜間潮熱

69潮熱根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三種二、問汗（一）汗產(chǎn)生機理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗。”（二）注意事項汗之有無汗出時間汗出部位汗量多少伴有癥狀70二、問汗（一）汗產(chǎn)生機理70（三）問汗內(nèi)容自汗：晝間汗出，動則尤甚-氣虛陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止-陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出-疾病轉(zhuǎn)折點

無汗：身無汗出-陽虛津虧71（三）問汗內(nèi)容71局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè)——邪氣阻絡(luò)

心胸汗：心胸部汗出過多——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心——陰經(jīng)郁熱陽明熱盛中焦?jié)駸?2局部辨汗72三、問疼痛脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)73三、問疼痛73四、問口渴口不渴——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲——外感溫?zé)岢跗?/p>

陽明經(jīng)證、消渴病口渴不欲飲——痰濕內(nèi)停濕熱內(nèi)蘊熱入營分水飲內(nèi)停瘀血內(nèi)阻74四、問口渴口不渴——津液未傷寒證、濕證7第四章切診

脈診按診

按肌膚按手足按胸腹按腧穴

75第四章切診脈診75第一節(jié)脈診

一、寸口診法

1、寸口位置是指腕后高骨（橈骨莖突）內(nèi)側(cè)橈動脈所在的部位。

76762、寸口分部分為寸、關(guān)、尺：以橈骨莖突為標(biāo)志橈骨莖突內(nèi)側(cè)-----關(guān)

關(guān)前------------寸

關(guān)后------------尺寸口診法的三部九候：寸、關(guān)、尺三部各有浮、中、沉三候，要同遍診法的三部九候相區(qū)別。772、寸口分部773、寸口的分候臟腑

寸關(guān)

尺左手脈

心肝腎右手脈

肺脾命7878二、脈象要素及平脈特征（一）脈象要素

位數(shù)形勢

◆脈位◆至數(shù)◆脈力◆流利度◆緊張度◆均勻度79二、脈象要素及平脈特征79（二）正常脈象特點

脈象特征臨床意義有胃：從容、和緩、流利脾胃功能強健

有神：節(jié)律整齊、柔和有力氣血充足，心神健旺

有根：沉取有力、尺脈明顯腎氣旺盛，腎精充盈

80（二）正常脈象特點80三、常見脈象及其臨床意義(一)脈位分類浮脈：輕按即得，重按反減

---主表證、主虛陽外越證（病重）、可見于體瘦而脈位表淺的健康人沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得

---主里證、可見于體胖脈位較深的健康人81三、常見脈象及其臨床意義81(二)脈率分類遲脈：脈來遲緩，一息脈動3-4至（<60次/分）---主寒證（有力為寒凝，無力為陽虛）數(shù)脈：脈來急促，一息5-6至

---主熱證、可見于正常人處于運動或情緒激動時8282(三)脈寬度分類洪脈：脈形寬大，狀如洪水，來盛去衰---主氣分實熱證、可主邪盛正虛、夏季正常脈象稍顯洪大細脈：脈細如線，應(yīng)指明顯

---主氣血兩虛，諸虛勞損，可主濕證

83(三)脈寬度分類83(四)脈長度分類長脈：脈體過長，超過寸、關(guān)、尺三部

---主陽證、實證、熱證亦可見于健康人短脈：脈體過短，不及寸部或尺部

---主氣?。馓?、氣滯）84(四)脈長度分類84(五)脈力度分類虛脈：輕按無力，重按空虛

--主一切虛證

氣血虧虛---脈細無力、

陰虛------數(shù)而無力

陽虛------遲而無力實脈：脈來充盛有力，來盛去也盛輕按重按皆然

---------主一切實證85(五)脈力度分類85(六)脈流利度分類滑脈：脈來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠

----主痰飲、食滯、實熱證主孕脈、亦見于健康的青年人澀脈：往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，脈細而遲

---主傷精、血少、痰食內(nèi)停、氣滯血瘀

86(六)脈流利度分類86(七)脈緊張度分類弦脈：端直而長，如按琴弦，脈勢強硬，應(yīng)指有挺直感和勁急感

---主肝膽病、痛證、痰飲

老年正常人脈多帶弦象濡脈：浮細而軟，如絮浮水，輕按即得，重按不顯

---主濕證、精血虧少87(七)脈緊張度分類87(八)脈均勻度分類代脈：緩