《麻醉學(xué)》神經(jīng)外科手術(shù)麻醉

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉（Neurosurgical

anesthesia）教

學(xué)

目

的熟悉麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響掌握顱內(nèi)高壓的常見原因處理了解幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理概

述神經(jīng)外科手術(shù)麻醉主要指腦部手術(shù)的麻醉其特點(diǎn)：有一定容積的顱腔；腦血流豐富，但耐受缺氧能力最差,故神經(jīng)外科手術(shù)麻醉注意兩點(diǎn)：1)顱內(nèi)壓2)腦氧供需平衡第一節(jié)麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響一、生理學(xué)基礎(chǔ)㈠.腦血流腦血流量（cerebral

blood

flow，CBF）：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min）腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)范圍為MAP50~150mmHg影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產(chǎn)物腦血流的調(diào)節(jié)㈡腦代謝腦代謝率（cerebral

metabolic

rate

of

oxygCMRO2):靜息時(shí)腦平均耗氧量約為3ml/（100g·min），相當(dāng)于全身耗氧量的20%。約60%的腦耗氧量用于腦細(xì)胞電生理功能，其余用于維持腦細(xì)胞穩(wěn)態(tài)活動(dòng)。代謝方式：主要為有氧代謝，腦組織能量儲(chǔ)備少，對(duì)缺氧的耐受性極差。㈢顱內(nèi)壓(intracranial

pressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力。正常人平臥時(shí)，腦穿刺測得腦脊液壓可正確反映顱內(nèi)壓的變化。其正常值為70～200mm

H2O顱腔內(nèi)容物由神經(jīng)組織(86％)、腦脊液(10％)及血液(4％)三部分組成。㈢顱內(nèi)壓1.正常顱內(nèi)壓：⑴腰椎穿刺壓：側(cè)臥位：

100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺壓：80~140mmH2O⑶側(cè)腦室穿刺壓：臥位：

70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O2.顱內(nèi)壓影響因素：⑴顱腔容積⑵腦組織⑶腦血容量⑷腦脊液3.顱腦順應(yīng)性⑴概念：單位體積的顱內(nèi)容物變化所能引起的壓力變化。⑵顱內(nèi)容積—壓力關(guān)系曲線ICPδV

ICP與顱內(nèi)容積變化(δV)之間呈曲線相關(guān)關(guān)系Log

ICPδV將ICP取對(duì)數(shù)，則與δV之間呈直線相關(guān)關(guān)系二、麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響1．血管活性藥物血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能跨過血腦屏障，對(duì)腦血管無直接作用，但可增加腦灌注壓，間接使

CBF增加。血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使

CBF增加和ICP升高。應(yīng)用β阻滯劑時(shí)，如能維持腦灌注壓，則對(duì)CBF及ICP的影響很小。2.麻醉藥和肌松藥⑴靜脈麻醉藥：⑵吸入麻醉藥：⑶麻醉性鎮(zhèn)痛藥：降低腦代謝、顱內(nèi)壓⑷肌松藥⑸其他

安定，利多卡因等降低CBF、CMRO2(1)靜脈麻醉藥除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICP降低CBF和ICP的作用與抑制腦電活動(dòng)和降低CMRO2有關(guān)。靜脈麻醉藥3、不影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和對(duì)CO2的反應(yīng)。4、硫噴妥鈉和依托咪酯對(duì)CBF和CMRO2的抑制作用最強(qiáng)，安定類次之，而麻醉性鎮(zhèn)痛藥最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉少用。(2)吸入麻醉藥氟化類吸入麻醉藥增加腦血流量，增高顱內(nèi)壓，降低腦代謝率。氟化類吸入麻醉藥可損害腦血流的自身調(diào)節(jié)功能，但可較好地維持腦血管對(duì)C02的反應(yīng)性氧化亞氮可影響C02對(duì)腦血流量的反應(yīng)性調(diào)節(jié)吸入麻醉藥1、N2O：直接舒張腦血管，使CBF增加和ICP升高，并輕度增加CMRO2，不影響腦血管對(duì)

CO2的反應(yīng)。與揮發(fā)性麻醉藥合用時(shí)，CBF增加更明顯與靜脈麻醉藥合用，或過度通氣時(shí)，可減輕或完全消除N2O的血管舒張作用。吸入麻醉藥2、氟烷、安氟醚和異氟醚：都有直接舒張腦血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。濃度增加，抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，但對(duì)CO2的反應(yīng)仍存在。過度通氣，可減弱其升高ICP的作用擴(kuò)張腦血管的效能依次為氟烷>安氟醚>異氟醚安氟醚使CBV和CSF產(chǎn)生增加，ICP升高。

3、七氟醚和地氟醚：(3)肌松弛藥1、對(duì)CBF和CMRO2無直接影響，因?yàn)椴荒芸邕^血腦屏障。2、可通過影響血壓（如箭毒）或心率（如泮庫溴銨）而改變腦血流動(dòng)力，間接影響

CBF和CMRO2。3、琥珀膽堿可引起CBF和CMRO2增加，

ICP升高。(3)肌松弛藥去極化肌松藥琥珀膽堿可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。非去極化肌松藥箭毒可釋放組胺，可直接

和間接擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量。泮庫溴銨可引起動(dòng)脈壓升高，在病人腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)可致顱內(nèi)壓升高。維庫溴銨和阿曲庫銨對(duì)腦血流和顱內(nèi)壓無明顯影響，可安全地用于顱腦手術(shù)。麻醉藥CBFICPCMRO2麻醉藥CBFICPCMRO2氧化亞氮

↑↑↑氟哌利多

↓↓↓乙醚↑↑↓依托咪酯

↓↓↓氟烷↑↑↓利多卡因

↓？↓↓安氟醚↑↑↓（↑）芬太尼↓↓↓↓↓↓異氟醚↑↑↓哌替啶→↓↓七氟醚↑→↑→↓嗎啡↓↓↓地氟醚↑↑↓異丙酚↓↓↓↓↓↓硫噴妥鈉

↓↓↓蘇芬太尼

↓↓↓↓↓↓氯胺酮↑↑↑↑↑↑琥珀膽堿

↑→↑→↑→安定↓↓↓筒箭毒堿

↓↑→咪唑安定

↓↓→泮庫溴銨

→↓↓→→氯唑安定不同麻醉藥對(duì)CBF、ICP、CMRO2的影響↓↓↓維庫溴銨

↓→↓→→羥丁酸鈉

→→→阿曲庫銨→→3．其他機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，已常規(guī)用于心內(nèi)直視手術(shù)和某些其他手術(shù)，也可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)。第二節(jié)顱內(nèi)高壓的原因和處理顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O或15mmHg時(shí)稱為顱內(nèi)高壓(intracranial

hypertension)。其正常值為70～200mmH2O(一)顱內(nèi)高壓常見原因顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫。顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等。腦體積增加：各種原因引起的腦水腫。腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積水。腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。顱內(nèi)順應(yīng)性曲線顱內(nèi)高壓的癥狀顱內(nèi)高壓的三個(gè)主要表現(xiàn)是頭痛、惡心和視神經(jīng)乳頭水腫。天幕上病變使顱內(nèi)壓極度增高時(shí)，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對(duì)光反射消失。后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸變慢等。延髓小腦扁桃體疝時(shí)，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，呼吸停止。顱內(nèi)高壓的處理首先必須針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理

1脫水劑、利尿劑和液體限制2

皮質(zhì)激素 3

過度通氣4降低靜脈壓5

腦血管收縮藥的應(yīng)用 6

低溫7減少腦脊液容量，8手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。顱內(nèi)高壓的處理㈠、脫水劑、利尿劑和液體限制甘露醇

0.25～1.0g/kg山梨醇

200ml/次速尿

20~40mg/次人體白蛋白

20～40ml/次㈡、激素

改善顱內(nèi)順應(yīng)性，能恢復(fù)部分血腦屏障功能，

預(yù)防溶酶體激活，促進(jìn)腦電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，改善 腦的代謝，促進(jìn)水和電解質(zhì)的排除。地塞米松

10～20mg/天氫化考的松

100~200mg/天㈢、過度通氣 腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳㈣、降低靜脈壓 頭高位㈤、減少腦脊液腦室穿刺引流腰穿引流㈥、腦血管收縮劑

1.硫妥利多卡因異丙酚等.㈦、降溫可使腦血流降低，腦氧代謝降低。第三節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備一、病情估計(jì)㈠、氣道通暢情況㈡、意識(shí)㈢、顱內(nèi)高壓㈣、水、電解質(zhì)及酸堿紊亂㈤、合并傷和并發(fā)癥二、術(shù)前用藥小量，不推薦使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片受體激動(dòng)劑可使瞳孔縮小，干擾對(duì)病情的觀察）。麻醉藥和麻醉方法效果好、鎮(zhèn)痛完善能降低顱內(nèi)壓、腦代謝誘導(dǎo)和蘇醒快對(duì)呼吸和循環(huán)影響小三、麻醉藥物選擇㈠、吸入麻醉藥笑氣揮發(fā)性吸入麻醉藥異氟醚㈡、靜脈麻醉藥1.硫妥，2.依托咪脂，3..異丙酚，5.氯胺酮6.苯二氮卓類㈢、肌松藥去極化肌松藥ICP↑非去極化肌松藥（筒箭毒堿除外）ICP↓四、麻醉方法選擇㈠、局麻㈡、全麻吸入全麻靜脈全麻靜吸復(fù)合全麻㈢、低溫麻醉麻醉誘導(dǎo)和維持1、全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。2、常用硫噴妥鈉、異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，非去極化肌松藥。3、將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。4、麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。五、麻醉管理㈠、血壓的調(diào)控氣管插管心血管副反應(yīng)的處理疼痛刺激心血管副反應(yīng)的處理ICP升高反射性血壓升高的處理控制性降壓⑴、腦動(dòng)脈瘤跨壁壓=MAP-ICP⑵、SJVO2㈡、呼吸的管理控制呼吸保留自主呼吸㈢、嚴(yán)格掌握輸血輸液量㈣、注意體位和手術(shù)操作的影響㈤、麻醉消退期的無嗆咳拔管

1.藥物的使用2.特殊器械的使用術(shù)中輸液原則限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定。不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓。失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%。監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜糾正電解質(zhì)紊亂。㈣、監(jiān)測ECGBPTVCVPETCO2ICPECG8.T9.SJVO210.Urine第四節(jié)幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理（一）、嚴(yán)重腦外傷手術(shù)治療1)

病情特點(diǎn)①腦損傷可引起中樞性呼吸障礙，神經(jīng)性肺水腫，肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致低氧血癥。②常合并全身其他臟器的創(chuàng)傷和功能障礙③昏迷程度可反映顱腦損傷的抑制性，應(yīng)根據(jù)

Glasgaw分法進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)積分<7時(shí)為嚴(yán)重?fù)p傷；積分為3

~

5時(shí)其預(yù)后不良；積分≥8時(shí)其預(yù)后較好。④因昏迷或面部創(chuàng)傷上起上呼吸道梗阻；因嘔吐而引起誤吸綜合2)麻醉注意事項(xiàng)：①昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷。②氣管內(nèi)插時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)由骨科醫(yī)師固定頭位。③麻醉期間應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫。④術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。（二）、后顱窩手術(shù):(1)病情特點(diǎn)小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝。術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。(2)麻醉注意事項(xiàng)因術(shù)前進(jìn)食困難、嘔吐、利尿及限制輸液而形成低血容量，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)根據(jù)脫水情況，

適當(dāng)補(bǔ)液，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。力求麻醉誘導(dǎo)插管平順，避免發(fā)生因嚴(yán)重心血 管反應(yīng)而致ICP嚴(yán)重升高或腦疝形成。

因手術(shù)時(shí)對(duì)腦干和顱神經(jīng)的刺激，極易發(fā)生循環(huán)和呼吸的突然變化。在坐位或仰臥位時(shí)易發(fā)生導(dǎo)管扭折，脫出或插 入過深，應(yīng)特別注意。(三)腦膜瘤切除術(shù)1.病情特點(diǎn)瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失