2型糖尿病伴雙下肢水腫患者的臨床藥師參與制定藥物治療方案的研究

2型糖尿病伴雙下肢水腫患者的臨床藥師參與制定藥物治療方案的研究

糖尿病是一種常見的內(nèi)側疾病。這是繼心腦血管疾病和腫瘤之后的另一種嚴重和致命疾病。其中，糖尿病微血管病變和大血管病變是糖尿病最重要的并發(fā)癥，包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化和腎衰竭。這是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，導致糖尿病，并會導致副作用。藥物治療是預防和治療糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段,而病程較長的糖尿病患者常存在多種并發(fā)癥。糖尿病患者肝腎功能、藥物敏感性、藥物耐受性等都可能不同,因此在糖尿病并發(fā)癥藥物治療過程中,需要根據(jù)患者具體病理生理狀態(tài),對聯(lián)合應用藥品進行分析,制定合理的用藥方案?，F(xiàn)將臨床藥師參與2例糖尿病伴雙下肢水腫患者的藥物治療方案制定,及時發(fā)現(xiàn)原治療方案中可致藥源性水腫的藥物,并向臨床提出合理用藥建議的病例報道如下,以期為臨床合理用藥提供參考。1病例數(shù)據(jù)1.1患者血糖控制不佳患者,男,63歲。因近4個月無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫,伴胸悶喘氣不適,給予利尿等治療后上述癥狀稍好轉,近1周雙下肢水腫較前明顯加重,伴夜間陣發(fā)性呼吸困難入院。既往病史:高血壓5年,2型糖尿病3年,雙下肢水腫4個月,給予苯磺酸氨氯地平片5mg,早晚各1次,血壓140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),精蛋白重組人胰島素混合注射液(30/70)早晚各10U,皮下注射,血糖控制不佳,波動較大。體檢:體溫(T)36.6℃,脈搏(P)72次·min治療經(jīng)過:由于血糖控制不佳,將早餐前精蛋白重組人胰島素混合注射液(30/70)調(diào)整為14U,加用利格列汀5mg,po,qd。后因患者血糖波動較大,將胰島素更換為地特胰島素10U皮下注射,qn;門冬胰島素早中晚餐前8U、8U、6U。將苯磺酸氨氯地平片5mg,po,bid改為硝苯地平控釋片30mg,po,bid,后血壓控制不好,加用鹽酸特拉唑嗪片2mg,po,qd,停用鹽酸多巴胺60μg,呋塞米注射液120mg微泵注入,托拉塞米注射液20mg靜脈注射,qd。患者血糖控制穩(wěn)定,雙下肢水腫明顯好轉,血壓控制穩(wěn)定出院。1.2患者的治療過程基本情況:患者,女,65歲,因近半個月來無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,伴視物模糊,視力下降入院。既往病史:患者于6年前出現(xiàn)口干、多飲,飲水量明顯增多,伴消瘦,診斷為“2型糖尿病”,給予羅格列酮鈉,4mg·d治療經(jīng)過:由于患者雙下肢重度凹陷性水腫,結合其降糖及降壓藥物情況,無法排除藥源性水腫,停用羅格列酮鈉片和沙格列汀片,改用皮下胰島素泵基礎量0.3U·h2藥物性水腫的治療病例1:患者入院后,給予精蛋白重組人胰島素混合注射液(30/70)早晚各12U皮下注射控制血糖,空腹血糖8.8mmol·L病例2:患者入院后,了解其高血糖和高血壓的病情及現(xiàn)在用藥情況,結合其雙下肢重度凹陷性水腫的癥狀,考慮藥物性水腫可能為主要的原因之一。藥師建議停用可引起水腫的苯磺酸氨氯地平片和羅格列酮鈉片,分別改為培哚普利吲達帕胺片90mg,po,qd和皮下胰島素治療,被采納。在患者血糖穩(wěn)定后,將皮下胰島素調(diào)整為磷酸西格列汀片100mg,po,qd和阿卡波糖片50mg,po,tid(三餐前)。3藥房護理3.1抗糖藥物的選擇合理性病例1中患者尿素氮20.58mmol·L病例2中患者使用羅格列酮鈉,4mg·d3.2降壓藥的選擇病例1中患者使用苯磺酸氨氯地平5mg早晚各一次控制血壓,但由于水腫為苯磺酸氨氯地平可能的不良反應,而該患者現(xiàn)為雙下肢對稱性水腫,藥師認為需對降壓藥物進行調(diào)整。由于該患者尿素氮20.58mmol·L而該患者在使用硝苯地平控釋片后血壓仍未很好控制,需另外加用適合于腎功能不全條件下使用的降壓藥物,同時根據(jù)鹽酸特拉唑嗪說明書和《2015年高血壓合理用藥指南》,特拉唑嗪血壓下降緩和,作用時間長,直立性低血壓較少,通?？删S持24h持續(xù)降壓,對于利尿藥、β受體阻滯藥、CCB、ACEI、ARB等足量或聯(lián)合應用后,仍不能滿意控制血壓的患者,可考慮聯(lián)合應用選擇性α病例2中患者高血壓6年,使用苯磺酸氨氯地平片5mg,qd,po,血壓控制尚可,但近半個月出現(xiàn)雙下肢重度凹陷性水腫。藥師分析認為苯磺酸氨氯地平片為鈣離子拮抗藥,其最常見的不良反應為水腫,而且在臨床對照研究、開放研究或上市后應用中,發(fā)現(xiàn)有血管性水腫的不良反應;另外在CAMELOT及PREVNT研究中,外周性水腫是最常見的不良反應。藥師認為苯磺酸氨氯地平片和羅格列酮鈉片兩種藥物合用,可增加發(fā)生藥源性水腫的風險,因此需調(diào)整降糖藥物并同時調(diào)整降壓藥物,消除所有發(fā)生藥源性水腫的因素。美國糖尿病協(xié)會(ADA)《2013糖尿病醫(yī)學診療標準》指出,在患有糖尿病的高血壓人群中,RAS阻斷劑(ACEI或ARB)可用作首選治療和聯(lián)合治療的基礎用藥,RAS阻斷劑單藥治療效果不佳時,利尿劑或鈣拮抗劑可作為聯(lián)合用藥的選擇4降低降糖藥物的使用藥物性水腫作為降糖藥物和降壓藥物較常見的不良反應值得關注,特別是對于合并糖尿病腎病的2型糖尿病患者,如果選擇藥物不當,更易發(fā)生藥物性水腫。對于糖尿病腎病、心血管疾病等高危致水腫患者,要避免使用具有產(chǎn)生水腫的噻唑烷二酮類降糖藥,同時要減量使用必須使用的易致水腫的胰島素類降糖藥物,謹慎使用磺脲類等具有一定致水腫不良反應的降糖藥物;也要避免使用能產(chǎn)生血管性水腫等不良反