急性腦梗塞超早期溶栓的觀察與護(hù)理

急性腦梗塞超早期溶栓的觀察與護(hù)理第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月查房目的示范部分神經(jīng)?？撇轶w了解腦血管病的分類了解十二對腦神經(jīng)掌握肌力分級法掌握腦梗塞溶栓的并發(fā)癥掌握急性腦梗塞患者溶栓的觀察與護(hù)理。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月部分神經(jīng)系統(tǒng)體征巴氏癥陽性一般是指錐體束出現(xiàn)問題，一般考慮腦出血、腦梗、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥等。巴氏征三個常見的等位征:夏道克征,歐本海姆征，高登征?；舴蚵险麝栃?，它代表上肢錐體束癥（損傷或病變），常見于腦血管疾病等，也可見于頸椎病變。腦膜刺激征陽性見于見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報、體查（床邊）第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月question腦血栓形成的主要病因顱內(nèi)壓增高的三主征溶栓過程中需要觀察那些內(nèi)容什么是三偏征第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月概述腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬/年給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動脈壓60～160mmHg可自動調(diào)節(jié)第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗塞腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病的分類腦血管病通常分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類。缺血性腦血管病包括：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；（簡稱TIA，又叫小中風(fēng)或一過性腦缺血發(fā)作），其病因與腦動脈硬化有關(guān)，是腦組織短暫性、缺血性、局灶性損害所致的功能障礙。(2)腦血栓形成，多由動脈粥樣硬化、各種動脈炎、外傷及其他物理因素、血液病引起腦血管局部病變形成的血凝塊堵塞而發(fā)病。(3)腦栓塞，可有多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)。(4)腔隙性腦梗塞第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月出血性腦血管病包括：(1)腦出血，系指腦實質(zhì)血管破裂出血，不包括外傷性腦出血。多由高血壓、腦動脈硬化、腫瘤等引起。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于腦表面和腦底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。常見原因有動脈瘤破裂、血管畸形、高血壓、動脈硬化、血液病等。

腦血管病的分類第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗塞概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗塞的危險因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、腦動脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血栓形成概述指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病因腦動脈粥樣硬化，高血壓常與動脈硬化并存頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等

第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止TXA2、5-HT、PAF

第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，

1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變

第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗塞病灶對側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗塞的溶栓治療什么是溶栓療法使用藥物，使血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應(yīng)。第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月20溶栓適應(yīng)證

（2005年國內(nèi)腦血管病防治指南）①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重④腦CT排除顱內(nèi)出血，無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月21溶栓禁忌證①既往史有顱內(nèi)出血近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月22溶栓治療建議

（2005年國內(nèi)腦血管病防治指南）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓用藥UK（尿激酶）鏈激酶rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活物）第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓藥物治療方法尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓的并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓的觀察與護(hù)理一、溶栓前嚴(yán)格篩選溶栓病例，完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、凝血四項、心電圖、肝功能等，有異常及時向醫(yī)生報告選中后馬上記錄意識、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對比較療效。及時完善溶栓準(zhǔn)備：備藥、配藥、抽血關(guān)鍵是時間與科學(xué)依據(jù)第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓的觀察與護(hù)理二、溶栓中采用靜脈留置針給藥密切觀察意識、BP（<180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化及時發(fā)現(xiàn)變化及時處理做好手術(shù)及搶救的心理和物品的準(zhǔn)備關(guān)鍵是觀察第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓的觀察與護(hù)理三、溶栓后密切觀察療效：意識、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等密切注意出血征象：頭顱、皮膚、消化系、泌尿系等，常規(guī)予胃黏膜保護(hù)劑，發(fā)現(xiàn)出血及時處理監(jiān)測凝血功能24小時內(nèi)絕對臥床第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓的觀察與護(hù)理24小時內(nèi)避免插胃管，尿管纖維蛋白原<0.7g/L，按醫(yī)囑補充血漿吸氧、記出入量、清淡飲食、保持大便通暢、基礎(chǔ)護(hù)理關(guān)注病人的心理反應(yīng)，鼓勵家屬參與關(guān)鍵是及時觀察與處置第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析患者李錦洪，男，60歲。因“言語不清、右側(cè)肢體無力4小時”于2013-01-03入院。

1.老年男性，急性起??；2.“高血壓病”史2年，服中藥治療。3.患者4小時前起床小便后出現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體無力，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、跌跌撞撞，家人發(fā)現(xiàn)其不能言語、面色蠟黃、右側(cè)肢體活動困難。急呼120前去接診過程患者癥狀逐漸有所改善，仍有言語不清、右側(cè)肢體無力，自訴頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐，無耳鳴、耳聾，無視物旋轉(zhuǎn)，無意識喪失、肢體抽搐，無大小便失禁等。4.體查：T36.5℃，P90次/分R20次/分BP170/90mmHg神清，精神差，言語含混，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答基本切題，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏。左側(cè)肢體肌力