冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后腹部外科手術(shù)的策略

本文由安貞醫(yī)院預(yù)約掛號 整理 htp//w.uaakuicm冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后腹部外科手術(shù)的策略近年來隨著科技進(jìn)步和醫(yī)療水平的發(fā)展冠狀動(dòng)脈支架技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床冠脈支架術(shù)后可以有效的改善心肌供血明顯的降低因心肌缺血導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)提高患者的生活質(zhì)量但是冠脈支架術(shù)后的患者需要接受開腹手術(shù)時(shí)會(huì)面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致心肌梗塞而致死的風(fēng)險(xiǎn)冠脈支架術(shù)后所需要的抗血小板治療而導(dǎo)致開腹手術(shù)術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)以及患者伴有心功能不全心律失常所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)等等所有這些風(fēng)險(xiǎn)使得外科醫(yī)師需要面臨更大的挑戰(zhàn)如何選擇開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)？如何在必須的抗血小板治療同時(shí)降低開腹手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)？圍手術(shù)期的相關(guān)監(jiān)測和治療？都是需要外科醫(yī)師進(jìn)行抉擇或注意的。本文將就以上問題分別討論。一、冠脈支架術(shù)后開腹手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇冠脈支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果64的支架內(nèi)血栓形成的患者會(huì)死亡或發(fā)生心肌梗塞；其死亡率為9～]。冠脈支架術(shù)后施行非心臟外科手術(shù)會(huì)增加冠脈支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)其原因包括冠脈支架尚未被內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋裸露的支架容易導(dǎo)致血小板聚集形成血栓雙重抗血小板治（阿斯匹林和氯吡格雷被中斷以及外科手術(shù)本身使得患者處于應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)、和冠狀動(dòng)脈痙。同時(shí)冠脈支架術(shù)后的抗血小板治療也會(huì)增加腹部外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)報(bào)道冠脈支架術(shù)后90d內(nèi)施行非心臟外科手術(shù)的死亡率為2.5～。因此在冠脈支架術(shù)后盡量延緩?fù)饪崎_腹手術(shù)的時(shí)機(jī)對降低開腹手術(shù)的死亡率是十分有益的延緩開腹手術(shù)時(shí)機(jī)的意義在于冠脈支架植入后經(jīng)過一段時(shí)（時(shí)間的長短因植入支架類型而不盡相同支架會(huì)被動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞所覆（至少是部分覆蓋），從而降低開腹手術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)冠脈支架血栓形成的機(jī)。冠脈植入裸支（br-ealsesS其血栓形成多發(fā)生在支架植入術(shù)后的近2周內(nèi)，而支架植入4周后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)低于0.1是BMS可以相對比較快速的動(dòng)脈內(nèi)皮化，而其動(dòng)脈內(nèi)皮化的時(shí)間為4～6周。在支架內(nèi)皮化后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，此時(shí)只需要服用阿斯匹林抗血小板治療不需要同時(shí)服用噻氯吡啶類藥物也降低了抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此在S植入術(shù)4～6周后施行開腹手術(shù)是相對安全的。但是要避免在S植入術(shù)12周后進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)支架再狹窄可能開始出[3。藥物涂層支（DgsS遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于S，但是由于涂層藥物的作用S內(nèi)皮化的速度明顯減緩在支架植入術(shù)后12個(gè)月內(nèi)其血栓形成率較高有文獻(xiàn)報(bào)道S術(shù)后1.5年發(fā)生支架內(nèi)血栓形成者S術(shù)后要求雙重抗血小板治療12個(gè)月。出于以上原因建議在S植入術(shù)12個(gè)月后再施行開腹外科手。以上對冠脈支架術(shù)后開腹手術(shù)時(shí)機(jī)的建議是基于擇期的腹部手術(shù)，而急診或限期手術(shù)則需要視具體情況而定，此時(shí)以專科情況決定開腹手術(shù)時(shí)機(jī)更為重要。二、冠脈支架術(shù)后開腹手術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療冠脈支架術(shù)后需要抗血小板治療，其治療原則為：需要終生服用阿斯匹林抗血小板治療S術(shù)后4周內(nèi)S術(shù)后12月內(nèi)需要阿斯匹林和噻氯吡（抵克力得或氯吡格雷雙重抗血小板治療也有學(xué)者建議西羅莫司涂層支架術(shù)后需要雙重抗血小板治療3個(gè)月紫醇支后要時(shí)為6個(gè)月。本文由貞院預(yù)掛號 整理 htp//w.uaakuicm本文由安貞醫(yī)院預(yù)約掛號 整理 冠脈支架術(shù)后短期內(nèi)停止雙重抗血小板治療將會(huì)明顯增加急性支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道在支架術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生此嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡率為15～45在S植入術(shù)后遠(yuǎn)期停用抗血小板治療同樣會(huì)明顯增加支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)。在考慮到很可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的出血的情況下可以酌情停用抗血小板治療但是在決定停止抗血小板治療前一定要權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和支架內(nèi)血栓形成所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。對于應(yīng)用S的患者在決定停用噻氯吡啶類藥物的同時(shí)必須堅(jiān)持服用阿斯匹林抗血小板治療并要在盡可能早的時(shí)間恢復(fù)服用噻氯吡啶。支架術(shù)后所必需的抗血小板治療會(huì)增加腹部外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿斯匹林和氯吡格雷抗血小板作用機(jī)制不同均能夠不可逆的抑制血小板功能延長出血時(shí)間血小板的功能要在停用上述藥物7～10天后才能夠完全恢復(fù)因此臨床上如果需要術(shù)前停用抗血小板治療，則應(yīng)在手術(shù)前5-7天停用抗血小板藥物。目前并無充分的研究證實(shí)其他藥物可以替代阿斯匹林和噻氯吡啶的抗血小板作用。對于血管外科開腹手術(shù)的病例，多需要打開后腹膜，手術(shù)創(chuàng)面比較大，創(chuàng)面滲血較多；動(dòng)脈重建的吻合口也是容易發(fā)生出血的部位；如果需要腹主動(dòng)-股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流的病例，其腹膜后隧道更是容易出血的部位。由于以上原因，我們對于應(yīng)用S術(shù)后6個(gè)月的患者在術(shù)前5～7天開始應(yīng)用低分子肝素皮下脂肪注射，0.1ml/Kg體重，Q12h應(yīng)用；同時(shí)停用阿斯匹林和氯吡格雷。腹部手術(shù)當(dāng)日晨停用低分子肝素術(shù)后當(dāng)日給與普通肝素靜脈泵入或術(shù)后48～72h后給予低分子肝素皮下脂肪注射待患者胃腸功能恢復(fù)能夠進(jìn)食后加用口服抗血小板治療停用肝素普通肝素靜脈泵入劑量根據(jù)（每6～8小時(shí)測1次調(diào)整，控制T于0～0秒之間，其優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用肝素劑量相對較少；可以根據(jù)T結(jié)果隨時(shí)快速調(diào)整用藥劑量；一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的出血事件發(fā)生可以立刻停用肝素抗凝治療體內(nèi)殘留肝素多能很快代謝而無須魚精蛋白拮抗治療以此方法我們治療30余例患者，在治療期間無心絞痛、心梗發(fā)生或因冠脈事件而死亡者；有1例腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)血色素下降2g/d，考慮為腹膜后創(chuàng)面出血（非吻合口出血停用肝素并給予輸血治療后出血逐漸停止胃腸功能恢復(fù)后給予雙重抗血小板治療患者痊愈出院其余病例無出血明顯增多而需要干預(yù)治療者。需要指出的是以上治療只是我們的經(jīng)驗(yàn)之談并無更多理論或臨床依據(jù)證實(shí)，還需要進(jìn)一步的臨床研究給予論證。三、冠脈支架術(shù)后開腹手術(shù)圍手術(shù)期的監(jiān)測和其他治療針對冠心病的病理生理特點(diǎn)術(shù)中、術(shù)后心電監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測以及中心靜脈壓力監(jiān)測都是十分必要的。對于懷疑有急性心肌缺血發(fā)生者，在復(fù)查心電圖的同時(shí)需要監(jiān)測心肌酶和肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化但需要考慮到開腹手術(shù)對骨骼肌的損傷可以導(dǎo)致心肌酶明顯增高和肌鈣蛋白輕度升高。有證據(jù)證實(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻斷劑（包括靜脈應(yīng)用此類藥物），將心率控制在70次用可以降低心肌缺血和室上性心動(dòng)過速的發(fā)生率，從而降低心肌梗塞和致死的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期控制血壓平穩(wěn)于正常水平是十分重要的過高的血壓在增加心肌耗氧的同時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)而低血壓可能導(dǎo)致重要臟器灌注不足甚至急性血栓形成有臨床研究表明圍手術(shù)期應(yīng)用-2受體激動(dòng)劑在最小的影響血液動(dòng)力本文由貞院預(yù)掛號 整理 本文由安貞醫(yī)院預(yù)約掛號 整理 htp//w.uaakuicm學(xué)的前提下可以明顯降低圍手術(shù)期死亡率并無證據(jù)證明圍手術(shù)期確切的鎮(zhèn)痛治療可以降低死亡率但是鎮(zhèn)痛治療確實(shí)可以緩解患者的緊張情緒降低心肌耗氧量；需要注意的是鎮(zhèn)痛治療可能會(huì)延緩胃腸功能的恢?？傊?，影響冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后腹部外科手術(shù)的因素是多方面的，需要外科醫(yī)師心臟內(nèi)科醫(yī)師麻醉科醫(yī)師以及其他相關(guān)醫(yī)師共同參與制定治療方案共同監(jiān)測患者的病情變化而其治療策略并不是單純幾項(xiàng)治療原則所能概括并指導(dǎo)的需要根據(jù)每個(gè)病例的不同特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療方案同時(shí)其治療風(fēng)險(xiǎn)相對較大，并難以完全避免，需要醫(yī)師和患者對此有深刻的理解、謹(jǐn)慎施行。參考文獻(xiàn)1．RidllJW,hiheL,Pad,tal.tntsadnocrdacCicuaio.20,1.3838.2．ScotenO,omurgT,J,eta.ocadiaugruatertntn:adinerutonofatpltletreasoitedithnnreseinmjordvreardivnt.JAC.20,112-2.3．FeserA,ekanA,rwnA,ta.ACAA207udlnsonPeipeaivearioacuarEauainndCrefrNocrdacCrulton.00,3:-6.4.Br