支氣管肺炎診療規(guī)范

- - 支氣管肺炎診療規(guī)范【概述】支氣管肺bronchopneumonia累及管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見的肺炎2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及時內(nèi)通風(fēng)不良、素D陷者均易發(fā)生本病?！静∫颉孔畛榧毦筒《?，也可由病毒、細菌“混合感染。發(fā)達國家小兒肺炎病病毒為主有VV流感及副流感病毒等；發(fā)展中國家則以細菌為主細菌仍以肺鏈球菌多見近年來肺炎支原體衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺?！九R床表現(xiàn)】2歲以下的嬰幼兒多見起病多數(shù)較急發(fā)病前數(shù)日多先有上呼細濕啰。1．主要癥狀①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱值得注意的是新生兒重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或減恢復(fù)期咳嗽有痰③氣促多在發(fā)熱咳嗽后出現(xiàn)④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2體征①呼吸增快40～80次/分并可見鼻翼扇動和三凹征。部啰音：早期不明顯呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定、- - 料- - 濕啰音，以背部下方及脊柱兩多，于深吸氣為明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時實變體征。3重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥除呼吸系統(tǒng)改，可發(fā)生循環(huán)、和消化等系統(tǒng)功礙。（1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)①呼吸突然加快>60次/②心率突>180次/分③突然極度時心眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。（2神經(jīng)系統(tǒng)肺炎并發(fā)中腦病至今尚無可靠斷方法，在確認肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者可考慮為中毒性腦?、贌┰?、嗜睡，眼球上竄；②球結(jié)膜水腫，前囟隆起；③昏睡、、心跳解離（有心跳，無呼吸；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增血，伴其他一項以上者可確診。（3）消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹，咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油。（4）抗利尿激素異常分泌綜合征（syndromeofinappropriatesecretinofantidiuretichormone，SIADH：①血鈉130mmol/L，血滲透壓<270mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉20mmol/L；③臨床上無血容量不足皮膚彈性正常④尿濃度高于血滲透克分子濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH升高。若ADHSIAHD與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似，但治療卻完全不同。（5DIC膜- - 料- - 及胃腸道出血。【并發(fā)癥】早期合理治療者并發(fā)癥少見若延誤診斷或病原體致強者可肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。予X線胸片及可診斷?！驹\斷標(biāo)準】1、病史及癥狀：發(fā)病前可先有上呼吸道感染，起病多急驟，以發(fā)熱咳嗽促為主要癥狀嬰伴拒乳嘔腹脹腹瀉。重癥者可見煩躁不安或精神委靡有嚴重喘憋鼻煽三凹征及發(fā)紺。2、體征：鼻翼煽動，三凹征，口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)紺，肺部體征早期可不明顯或僅有呼或稍降低以后可及的中、細濕羅音。3輔助檢查胸部X線可見非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，發(fā)肺大皰時可見相應(yīng)的改變外周血白細胞數(shù)及C反應(yīng)蛋白有助于判斷感染病原為細菌或是病毒，細菌性肺炎血白細胞大多數(shù)增加，病毒性肺炎血白細胞正常或減低。細菌染時血清CRP值多上升而非細菌感染時則上升不明顯細菌培養(yǎng)和涂片可明確細菌性致咳嗽時間較長行肺炎支原體檢查，排無支原體肺炎。還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染病或誘因如原發(fā)性繼發(fā)性免疫缺陷病性心臟病、營養(yǎng)性環(huán)境因素等。此外，還要注意是否有并?！捐b別診斷】1急性支氣管炎以咳嗽為主濕X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物可有肺不張和肺肺炎，需注意鑒別。- - 料- - 3支氣管哮喘兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作主要表現(xiàn)為持性咳嗽X兒具有過敏體肺功能檢查及激發(fā)和舒驗有助于鑒別。4肺結(jié)核一結(jié)核菌素X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺從而與肺炎極其相似，但肺音不明顯。【治療常規(guī)】治療、防止和治療并發(fā)癥。1．一般治療及護理：退熱、補液、吸氧、霧化、肺部理療等。2．抗感染治療（1）抗生素治療：明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應(yīng)使用抗生素。1）原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導(dǎo)治物足療程。重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。2）根據(jù)不同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林青霉素低度耐選青霉素但劑量要加大青過敏者選用大酯類抗素如紅霉素等②金黃色葡萄球菌甲林敏感者首唑鈉或氯唑西耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平③流感嗜血桿菌首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦④大菌和肺炎桿首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞（綠膿桿菌首選替卡西林加克拉維酸⑤卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸炎支原體和衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿。藥物劑量和用法可參照表一基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)選《國家基本藥感染藥物主治醫(yī)生及以上使用。- - 料- - 一 法物 量g）] 最量 給隔途徑(/次）青類★素G 常用劑量2.5萬5萬U／ q6h肌肉注射或靜脈滴注(g·次) q6h肌肉注射或靜脈滴注青霉素V 大劑量5萬-10萬U／(kg次) q6-8h口服★氨芐西林 82 2 q6-8h口服或肌注或靜脈滴常量125 注★阿莫西林 大量575 2常量115 q6-8h口服羧芐西林美洛西林★哌拉西林★苯唑西林氯唑西林▲氨芐西+舒巴坦

大量23025075250250155

23 q6h肌肉注射或靜脈滴注2 q6-8h肌肉注射或靜脈滴注2 q6-8h肌肉注射或靜脈滴注2 q6-8h靜脈滴注1/0.5 q6-8h靜脈滴注21注劑 q6-8h靜脈滴注★▲阿莫西林+克拉維酸

(5／1.(5／37.5)5:1注射(2／)

1/0.21/0.143 q6-8h靜脈滴注7:1口服劑(2／2.8)(0／ q8h口服頭孢菌素類 4.9)頭孢拉定★頭孢唑啉 1525頭孢羥氨芐 1525頭孢克洛 1525★頭孢呋辛 1015頭孢噻肟 1525★頭孢曲松 1550

11 q6-8h肌注或靜脈滴注或口1 服0.5 q6-8h肌注或靜脈滴注1 q12h口服2 q8h口服2 q8h肌肉注射或靜脈滴注- - 料- - 酮 0啶 0酮+坦0

2 q8h靜脈滴注2 qd靜脈滴注或肌肉注射2/1 q8h肌肉注射或靜脈滴注1型（5（315） q8h靜脈滴注類 大量(0／2)60／30)素 0.5素 10-15 0.15素 3-5 0.5素 10 0.5

q8h口服；q12h靜脈滴注q12h口服他 5-10 qd連服3d停藥4d為一療素 0.45 程唑 10 0.5 q12h口服12.5q8-12h口服或靜脈滴注q12h口服物治醫(yī)生及醫(yī)生使用3）用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥支原體肺炎至少使用抗菌藥物23菌肺炎在體溫正常后～3周一≥6（2毒，肌注和的劑量為1015mg/kg·d可抑制多種RNA和DNA病毒；②α-干（interferon-，IFN-α：5～7天為一療程，亦可霧化吸入。3對癥治療（1）氣道管理：及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢改善通氣功能氣道的濕化非常重要有利于痰液的排。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣分泌物堆積于下呼吸道經(jīng)- - 料- - 濕化和霧化仍不能排除使呼吸衰竭加重時應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機。接受機械通氣者尤應(yīng)注濕化、變換體位和拍背，保道濕度和通暢。（2）其他：高熱患兒可用物理降溫如35％酒精擦浴；冷敷，伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.5～10mg/（kg·次）肌注，或苯巴比妥5mg/kg·次）肌注。4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少滲出，解除管痙攣，為①嚴重憋喘或腦水腫。情況可短期應(yīng)用?？捎苗晁釟涞乃?10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～03mg/（kg·d）加入瓶中靜脈點滴，療程35天。5．并發(fā)癥及并存癥的治療（1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物①可用呋塞米依他尼酸劑量為1m/kg，成2mg/ml靜注或加滴靜點；亦可口服呋塞米、依他尼酸③明0.51.0mg（kg超過0/隔～4巰甲丙脯硝普鈉。（2）肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、次0.250.5～1.0g/kg每6小時1次。②工輔助通氣、間歇氣，療效明顯且穩(wěn)定后應(yīng)及時改為正常。③擴血管藥物可緩解腦血管痙攣改善腦微循環(huán)減輕腦水腫，常用酚妥拉明654-2。酚妥拉明0.51.0mg/kg次，新生兒每次≤3mg，嬰幼兒每次≤10mg，靜脈快速滴注，每2～4小時一次，也可靜注維持④止痙一般選用地西泮23g（kg，- - 料- - 靜脈注射，1～2小時可重復(fù)一次；也可采用人工冬眠療法。⑤糖皮質(zhì)激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性，故可用治療腦塞米松0.25mgkg，每6小時一次，2～3天后逐漸減量或停藥。⑥促進腦細胞恢復(fù)的藥（AT素1素6。（3SIADH。原則為限制水入量，補充高滲鹽水。當(dāng)血鈉為120130mmol/L無鈉<120mmol/L，有明顯低鈉血癥癥狀時按3