咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病癥,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學檢查無明顯特別的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進展各種檢查,不僅增加了患者苦痛,也加重了患者的經濟負擔。爭論,根本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關的診治指南。我國近年也開展了有關咳嗽病因診治的臨床爭論,并取得了初步結果。為了進一步標準我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強咳嗽的臨床和根底爭論,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家,參考國內、外有關咳嗽的臨床爭論結果,共斷和有效的治療。一、咳嗽的分類和緣由3間<33~8≥8等。哮喘等。X病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些緣由占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史與關心檢查1.詢問病史和體格檢查:認真詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢查。診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警覺中心性肺癌或支氣管內膜結核。相關關心檢查:誘導痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學檢查嗜酸EB1)。影像學檢查:X性質,得出初步診斷,指導閱歷性治療和相關性檢查。建議將X嗽的常規(guī)檢查,如覺察器質性病變,依據(jù)病變特征選擇相關檢查。XCTCT肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道堵塞性疾CVA。纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內的病變,如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。24hpH(GER)GERCpH24hpH4最長反流時間、pH46Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關病癥,以獲得反流與咳嗽病癥的相關概率(SAP)2)?？人悦舾行詸z查:通過霧化方式使受試者吸人肯定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。常3AC、EB、GERC。應原皮試(SPTIgE型。三、急性咳嗽的診斷與治療4鼻部相關病癥(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。(2)流淚。(4)胸部體格檢查正常。(1)減充血劑:偽麻黃堿等。(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。四、常見慢性咳嗽的病因及診治(—)CVA特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等簡潔誘發(fā)或加重咳嗽。病癥,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反響性檢查是診CVA診斷標準:慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。(4)排解其他緣由引起的慢性咳嗽。β6~8(二)PNDs聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。,PNDs聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他緣由的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。PNDs氣溫轉變,鼻腔有時會產生大量淡薄水樣分泌物。6mm、氣液平面或竇腔關時,SPTIgE診斷標準:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(4)檢查覺察咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經針對性治療后咳嗽緩解。PNDs鼻炎/PNDsPNDsPNDs:(1)非變應性鼻炎。馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天2各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無冷靜作用的其次代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/1~220mg/3~4變應原刺激是掌握變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。可承受鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。對慢性鼻竇炎的治療,建議承受以下初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性3313引流或外科手術。(三)EB嗽的重要緣由。臨床表現(xiàn):主要病癥為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床病癥,一般為干咳,間或咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。局部患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反響性的證據(jù)。診斷:EBCVA,體格檢查無特別覺察,2)。具體標準如下:(1) (2)X肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性,PEF(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。(6)口服或吸入糖皮質激素有效。管擴張劑治療無效。250~500μg)或等效劑2410~20mg3~7d。(四)GERC表現(xiàn)。GERCGERGERC位,干咳或咳少量白色黏痰。2. 診斷:患者咳嗽伴有反流相關病癥或進食后咳嗽,對提示診斷有肯定意義。24hpHGERCpHDemeesterSAP3)。GERC關關系。診斷標準:24hpHDemeester≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)CVA、EB、PNDs(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝。pH指征者可考慮進展診斷性治療。患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)GERGERC。5.治療:調整生活方式:減肥,少食多餐,避開過飽和睡前進食,避開進食酸性、油膩食物及飲料,避開飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,上升床頭。H2抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥:如多潘立酮等。門螺桿菌感染患者均應進展相應的治療。32~4敗的嚴峻反流患者,可考慮抗反流手術治療。病因及診治(一)慢性支氣管炎(ChB)23起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chB,ChBChB。(二)支氣管擴張癥由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,主要病XCT。(三)變應性咳嗽(AC)定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖EBAC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。細胞比例不高。(1)慢性咳嗽。肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性。;②SPTIgEIgECVA、EB、PNDs4.治療:對抗組胺藥物治療有肯定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質激素。(四)感冒后咳嗽當感冒本身急性期病癥消逝后,咳嗽仍舊遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量3~8X感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延H1癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的狀況下可短期試用吸入或者口服糖皮質激10~20mg)3~7d。(五)支氣管內膜結核支氣管內膜結核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內并不罕見,毒病癥,查體有時可聞吸氣性干羅音。X及漏診。結核分枝桿菌培育可陽性。X管壁增厚、管腔狹窄或堵塞等病變。CTCTX支鏡檢查是確診支氣管內膜結核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。(六)血管緊急素轉換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽ACEI10%~30%,占慢4ACEIs。(七)心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴峻心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習慣性13%~10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消逝,常伴隨焦慮病癥。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排解后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是示意療法,可以短期應用止咳藥物關心(八)其他少見病因六、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則:(2)依據(jù)病史選擇有關檢查,由簡潔到簡單。先檢查常見病,后少見病。診斷和治療兩者應同步或挨次進展。如前者條件不具備時,依據(jù)臨床特征進展診斷性治療,并依據(jù)治療反響確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關檢查。1)如下:ACEIX可依據(jù)病變的形態(tài),性質選擇進一步檢查。XACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀看4緩解或無上述誘發(fā)因素,則進入下一步診斷程序。EB。PNDsH11~2CT24hpHpHSPTIgE通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍連續(xù)咳嗽者,應考慮做高區(qū)分率等疾病。經相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外局部患者可同時存在多種常用鎮(zhèn)咳藥物咳嗽為一種防范性反射活動,有利于去除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進展鎮(zhèn)適當賜予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,依據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依靠性和非依靠性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有格外明顯的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應用格外廣泛。依靠性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強而快速,同時亦有鎮(zhèn)痛和冷靜作用?？捎糜诟鞣N緣由所致的猛烈干咳和刺激性咳嗽,尤其15~30mg30~90mg。5~10mg。非依靠性鎮(zhèn)咳藥:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相像,但無鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制15~30mg,3~4(2)噴托維林(pentoxyverine):國內使用較久的鎮(zhèn)咳藥,作用強度為1/325mg3(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。(二) 外周性鎮(zhèn)咳藥這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。苯丙派林(benproperine)2~420~40mg3莫吉司坦(moguisteine)100mg,每3(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待因相當?？?5~30mg3~41高滲鹽水誘導痰檢測方法(感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站)和類型。常用梯度高滲鹽水法。:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。儀器:超聲霧化器。操作方法:(110min400μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)315min,用力咳痰至培育皿。(4)假設患者47min。(5)假設患者無痰或痰量缺乏5%高滲鹽水連續(xù)霧化,7min(6)痰液處理:痰液稱重,參加40.1DTT,37℃10min,離心沉淀細胞,計數(shù)細胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細胞分類計數(shù)。留意事項:(1)重癥哮喘患者不宜進展高滲鹽水痰誘導。當?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占估量值百分比(FEV1,占估量值%)<70%,對患者進展自然咳痰或等滲鹽水誘(2)誘導前必需預備好相關的搶救設備和藥物,誘導過程中親熱觀看患者表現(xiàn),必要時監(jiān)測肺功能。224hpH24hpH,pH1.00pH7.00操作方法:(1pH7.00pH1.00以保證儀器工作的準確性和穩(wěn)定性。(2)2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH5cm20cm監(jiān)測時間:18hDemeester6:24hpH4>5minpH值<4SAP。留意事項:(14h(2)17d3dH2(4)患者必需嚴格按要求準確記錄監(jiān)測日志,全部記錄大事的時間必需以監(jiān)測儀上顯示的時間為準。(5)監(jiān)測期間患者需保持日常生活方式,不限制活動,但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。3咳嗽激發(fā)試驗方法(感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站)通過霧化方式使受試者吸入肯定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒,誘發(fā)其產生咳嗽,≥5度(C5)來表示咳嗽的敏感性。Tween801008ml0.01mol/L1.95、3.9、7.8、