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身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě))裸眼視力醫(yī)師意見(jiàn):五官鼻科外科米米鼻及鼻竇齒簽名:醫(yī)師意見(jiàn):簽名:心臟及血管神經(jīng)系統(tǒng)肝腹部器官脾化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查僅限申請(qǐng)梅毒螺旋體醫(yī)師意見(jiàn):簽名:肝功五項(xiàng)尿常規(guī)尿常規(guī)類風(fēng)濕因子胸部透視體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名:體檢結(jié)論體檢醫(yī)院年說(shuō)明:1.既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)患病時(shí)間、治愈等情況,否則后果自負(fù)。3.本表雙面(一張紙)打印一份。
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