醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度電子版（四篇）

第14頁共14頁醫(yī)保管理?內部考評?及獎懲制?度電子版?為了更?好地貫徹?執(zhí)行醫(yī)療?政策，把?醫(yī)院醫(yī)保?工作做得?更好，根?據目前?醫(yī)保工作?情況，特?制定下考?評獎罰制?度：1?.無醫(yī)保?病人自費?項目同意?書，每例?罰款__?__元。?2.乙?類藥品、?自費藥品?未征求病?人同意、?未簽字者?，每例罰?款20?元，同時?承擔病人?及醫(yī)保中?心不能報?銷和支付?的費用。?3.特?殊檢查（?mri、?ct、彩?超、多普?勒、超聲?心動、_?___小?時動態(tài)?心電圖、?心電監(jiān)護?等）、特?殊治療（?輸血、血?透、腹透?治療、高?壓氧、?體外循環(huán)?、射頻消?融、心臟?搭橋、球?囊擴張術?、體外震?波碎石、?各種介?入治療、?核素治療?、直線加?速回放療?等）未簽?字或在病?程記錄中?未詳細?說明理由?，無檢查?報告單每?例罰款_?___元?，同時承?擔所檢查?費用。?4.藥品?費占醫(yī)療?總費用的?比例不能?超過__?__%，?按分科所?定藥物比?例，藥?品自付部?分不能超?過藥品總?費用__?__%，?超標者，?每例罰款?100?元。5?.杜絕掛?床住院和?冒名頂替?住院現象?，違規(guī)者?，每例罰?款___?_元，?如科室杜?絕了冒名?頂替住院?情況，每?例獎勵_?___元?。6.?抗生素使?用合理：?不合理合?使用藥效?相同的藥?物者；同?時使用兩?種或兩?種以上昂?貴抗生素?；每例罰?款___?_元。?7.出院?帶藥未上?醫(yī)囑，超?標準帶藥?的，每例?罰款__?__元（?出院帶藥?標準：省?醫(yī)保__?__個品?種，急性?病不超過?____?天量，慢?性病不超?過___?_天量；?市醫(yī)保_?___個?品種，急?性病不超?過___?_天量，?慢性病不?超___?_天量?）。8?.意外傷?害未經醫(yī)?保辦和省?、市醫(yī)保?中心審批?納入了醫(yī)?保的病人?，每例?罰款__?__元。?9.所?有內置材?料，科室?未填寫內?置材料審?批表，未?經醫(yī)保辦?或醫(yī)保中?心審批，?每例罰款?____?元。如醫(yī)?保中心拒?付，科室?承擔內置?材料費?用。1?0.住院?病人滿意?度調查_?___%?以上獎勵?100?元。1?1.將以?下不屬于?基本醫(yī)療?保險支付?范圍疾病?納入醫(yī)保?，每例罰?款___?_元，并?扣除該病?人住院總?醫(yī)療費（?美容、非?功能障礙?性疤痕整?形術、工?傷、交通?事故、自?殺、他殺?、誤服、?故意傷害?、與職業(yè)?有關的?所有疾病?、生育、?宮內孕、?斜視、性??。?。?醫(yī)療機構?醫(yī)保人員?工作職責?1、在?主管院長?領導下和?醫(yī)保中心?的指導下?，具體實?施本院醫(yī)?療保險管?理工作?，定期分?析檢查醫(yī)?療質量和?相關政策?落實情況?。2、?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療保險?有關政策?規(guī)定，端?正醫(yī)德醫(yī)?風，提高?服務質量?，秉公辦?事，不?徇私情，?全心全意?為參保人?員服務。?3、積?極做好醫(yī)?療保險差?錯事故的?防范工作?，對已發(fā)?生的差錯?及時調查?，并向主?管院長?及醫(yī)保中?心匯報，?不斷提高?醫(yī)療保險?管理質量?。4、?負責實施?對醫(yī)療保?險相應業(yè)?務科室的?政策指導?和培訓工?作。5?、接待參?保人員的?來信、來?訪和投訴?，協助醫(yī)?保中心做?好調查核?實工作。?6、負?責參保人?員外地轉?診、特殊?疾病、超?規(guī)定出院?帶藥、治?療型家庭?病床、?特殊檢查?、大病醫(yī)?療保險進?入預警線?范圍的審?核申報工?作。家?庭病床醫(yī)?生崗位職?責（保健?部）1?、要具有?強烈的職?業(yè)責任感?和高尚的?職業(yè)道德?，為__?__干部?提供及時?、方便、?放心、?優(yōu)質的家?庭醫(yī)療服?務。2?、由于病?情需要建?立家庭病?床的病人?，需經保?健室醫(yī)生?開據住院?證，由內?勤人員?完成入床?登記，填?寫床位牌?，并協助?辦理住院?手續(xù)。?3、凡住?院病人由?科內統一?安排管床?醫(yī)生。管?床醫(yī)生對?患者要有?高度的責?任心和同?情心，仔?細檢查患?者，在_?___小?時內完成?病例首頁?，首次病?程記錄，?開出醫(yī)囑?及治療?方案，一?周記病程?兩次以上?。4、?每周查床?一次，病?情嚴重者?要每天查?床，病情?突然變化?或有需要?時，管床?醫(yī)生應隨?叫隨到，?及時處理?并填寫病?程日志。?管床醫(yī)生?遇特殊情?況不能到?時，要安?排機動?醫(yī)生落實?出診。?5、對疑?難患者應?及時向科?主任匯報?，___?_科內會?診，會診?要有詳細?記錄。根?據病情?需住院者?，管床醫(yī)?生負責聯?系，必要?時送入病?房。6?、對于患?者的病情?、診斷、?治療、愈?后情況及?需作進一?步檢查的?情況，要?及時向家?屬交待，?病人若有?送藥和送?檢驗結果?及其它合?理要求的?應給予滿?足。7?、嚴格執(zhí)?行規(guī)定的?用藥范圍?和用藥量?合理用藥?，避免開?大方、重?復、重疊?用藥和分?解處方或?與病情不?符的用藥?，每次最?大開藥量?為一周，?用藥情況?要詳細記?錄在病?程中，杜?絕醫(yī)囑外?用藥、檢?查、治療?和開搭車?藥。8?、認真做?好交接班?。全體醫(yī)?生要顧全?大局，團?結協作，?維護院科?____?利益，對?治療方案?有異議的?，應經科?會診后調?整治療方?案，并向?病人合理?解釋。以?保證病?人的治療?連續(xù)性。?醫(yī)保管?理內部考?評及獎懲?制度電子?版（二）?一、醫(yī)?保病人住?院登記制?度1.?首診醫(yī)生?在開具入?院證時，?應詳細詢?問病人，?入院證上?的年齡、?單位等信?息原則上?應與《醫(yī)?保手冊》?一致。?2.入院?收費處根?據“入院?證”和病?人身份信?息辦理入?院登記（?注明收費?種類）。?3.病?員入住科?室后主管?醫(yī)生和接?診護士再?次進行人?證核對。?4.參?保人員?住院未辦?理醫(yī)保住?院登記的?住院費用?將按醫(yī)保?政策不予?報銷。?二、醫(yī)保?病人住院?申報制度?1、病?員按醫(yī)保?程序辦理?入院登記?后醫(yī)?？?專人每天?向醫(yī)保經?辦機構申?報（節(jié)假?日順延）?。2、?對于因打?架、斗毆?、酗酒、?自傷、自?殘、自殺?、戒毒、?性傳播疾?病和交通?事故、醫(yī)?療事故引?發(fā)的不屬?醫(yī)保報銷?的傷病，?主管醫(yī)生?接診后仔?細詢問和?檢查，在?病歷中?如實記錄?致病原因?并按規(guī)定?程序上報?三、醫(yī)?保告知簽?字制度?醫(yī)務人員?熟悉了解?醫(yī)保政策?、尊重病?人的知情?權，盡到?告知義務?，否則病?人或醫(yī)保?拒付的醫(yī)?療費用由?當事人和?所在科室?承擔告知?內容1?、主管醫(yī)?生在制定?治療方案?時使用部?份支付的?診療項目?、乙類藥?品、自費?項目、超?醫(yī)保最高?限價材料?等必須告?知病人或?家屬征得?同意，自?費項目須?簽字認可?。2、?住院期間?要求病人?遵守醫(yī)院?和醫(yī)保?管理規(guī)定?，不應擅?自離開病?區(qū)。3?、醫(yī)保報?銷比例、?年度封頂?線等。?四、醫(yī)保?病人轉診?轉院制度?參保病?員在我院?就診，因?技術水平?、設備等?條件限制?，須轉上?級醫(yī)院就?診的須由??？漆t(yī)生?提出申請?，科內三?名醫(yī)生會?診，（其?中一名必?須是科主?任）填寫?醫(yī)保病人?專用轉院?申請表并?附相關檢?查報告（?復印件）?，由醫(yī)務?部___?_、醫(yī)保?科登記蓋?章后方?可到醫(yī)保?經辦機構?辦理轉院?手續(xù)。?五、醫(yī)保?特殊診療?項目和特?殊用藥規(guī)?定因病情?需要病人?須使用特?殊檢查、?特殊治療?、特殊用?藥和特殊?材料，主?管醫(yī)生應?按規(guī)定填?寫申請表?，由科主?任審核簽?字后報醫(yī)?務部審批?，醫(yī)保科?登記后報?醫(yī)保局備?案（急診?、搶救例?外，__?__小時?補辦），?未及時履?行手續(xù)發(fā)?生的相關?費用醫(yī)保?不予支付?。1、?特殊藥品?（如血液?、蛋白類?制品等）?、單劑量?超過__?__元以?上的特殊?用藥（如?生長抑素?，個別價?格昂貴的?抗生素等?）；2?、特殊檢?查如：m?ri、數?字減影血?管造影（?冠脈造影?，介入治?療）、c?t檢查等?；3、?特殊治療?如：支架?植入術、?起搏器植?入術、腹?腔鏡手術?、人工晶?體置換術?等；4?、特殊材?料如：人?工瓣膜、?人工關節(jié)?、人工晶?體等，單?價單次使?用___?_元以上?的醫(yī)用材?料（如血?管內導管?、支架等?）。注：?特殊材?料單價在?____?元以上的?報銷時，?需附該材?料的購進?____?復印件。?六、醫(yī)?保用藥管?理規(guī)定?1、臨床?用藥應與?本次住院?的主要診?斷和病歷?記載一致?；不得在?醫(yī)囑外開?藥，不得?跨科室開?藥、搭車?開藥和超?限量開藥?；控制用?藥品種，?尤其是療?效不確切?、價格昂?貴的輔助?藥。要嚴?格掌握用?藥指征和?梯度，按?照醫(yī)保政?策和抗生?素使用原?則，盡量?使用價廉?質優(yōu)、療?效肯定的?甲類藥品?；不得引?導病人使?用高檔進?口藥和新?藥、特藥?、廣告藥?，對《_?___省?基本醫(yī)療?保險藥品?目錄》中?規(guī)定限制?使用范圍?的藥品應?符合限制?使用范圍?，凡超范?圍使用視?為自費藥?品，醫(yī)保?不予支付?，同時告?知病人或?家屬征得?同意并簽?字。2?、出院帶?藥：一般?疾病不超?過___?_天、慢?性疾病不?超過__?__天，?藥品金?額不超過?____?元，不能?超范圍、?超劑量、?超金額出?院帶藥（?結核病除?外）。出?院不允許?帶靜脈用?藥。3?、住院期?間不允許?開大處方?、人情方?，對于病?員未用完?的藥品應?及時予以?退減（退?減藥品需?注明理由?，經醫(yī)務?部簽字同?意）。?4、原則?上非急診?、搶救藥?品應由主?管醫(yī)生開?具。5?、門診慢?性特殊疾?病病人由??？漆t(yī)生?按規(guī)定限?量用藥，?開具醫(yī)保?專用處方?，并記錄?在門診病?歷上。?6、保證?藥品質量?，執(zhí)行國?家公示的?藥品零售?價格。?7、基本?醫(yī)療保險?的藥品備?用率不低?于___?_%，藥?品應分類?劃價，?以滿足參?保病人的?需要。?七、醫(yī)保?病人收費?管理規(guī)定?嚴格執(zhí)?行物價收?費標準，?不得隨意?增加項目?、自立項?目、分解?項目、重?復收費、?亂收費?，收費清?單與醫(yī)囑?、記錄、?處方相符?。醫(yī)保?管理內部?考評及獎?懲制度電?子版（三?）為了?更好地貫?徹執(zhí)行醫(yī)?療政策，?把醫(yī)院醫(yī)?保工作做?得更好，?根據目前?醫(yī)保工作?情況，特?制定下考?評獎罰制?度：1?.無醫(yī)保?病人自費?項目同意?書，每例?罰款__?__元。?2.乙?類藥品、?自費藥品?未征求病?人同意、?未簽字者?，每例罰?款___?_元，同?時承擔病?人及醫(yī)保?中心不能?報銷和支?付的費用?。3.?特殊檢查?（mri?、ct、?彩超、多?普勒、超?聲心動、?____?小時動態(tài)?心電圖、?心電監(jiān)護?等）、特?殊治療（?輸血、血?透、腹透?治療、高?壓氧、體?外循環(huán)、?射頻消融?、心臟搭?橋、球囊?擴張術、?體外震波?碎石、各?種介入治?療、核素?治療、直?線加速回?放療等）?未簽字或?在病程記?錄中未詳?細說明理?由，無檢?查報告單?每例罰款?____?元，同時?承擔所檢?查費用。?4.藥?品費占醫(yī)?療總費用?的比例不?能超過_?___%?，按分科?所定藥物?比例，藥?品自付部?分不能超?過藥品總?費用__?__%，?超標者，?每例罰款?____?元。5?.杜絕掛?床住院和?冒名頂替?住院現象?，違規(guī)者?，每例罰?款___?_元，如?科室杜絕?了冒名頂?替住院情?況，每例?獎勵__?__元。?6.抗?生素使用?合理。不?合理合使?用藥效相?同的藥物?者；同時?使用兩種?或兩種以?上昂貴抗?生素；每?例罰款_?___元?。7.?出院帶藥?未上醫(yī)囑?，超標準?帶藥的，?每例罰款?____?元（出院?帶藥標準?：省醫(yī)保?____?個品種，?急性病不?超過__?__天量?，慢性病?不超過_?___天?量；市醫(yī)?保___?_個品種?，急性病?不超過_?___天?量，慢性?病不超_?___天?量）。?8.意外?傷害未經?醫(yī)保辦和?省、市醫(yī)?保中心審?批納入了?醫(yī)保的病?人，每例?罰款__?__元。?9.所?有內置材?料，科室?未填寫內?置材料審?批表，未?經醫(yī)保辦?或醫(yī)保中?心審批，?每例罰款?____?元。如醫(yī)?保中心拒?付，科室?承擔內置?材料費用?。10?.住院病?人滿意度?調查__?__%以?上獎勵_?___元?。11?.將以下?不屬于基?本醫(yī)療保?險支付范?圍疾病納?入醫(yī)保，?每例罰款?____?元，并扣?除該病人?住院總醫(yī)?療費（美?容、非功?能障礙性?疤痕整形?術、工傷?、交通事?故、自殺?、他殺、?誤服、故?意傷害、?與職業(yè)有?關的所有?疾病、生?育、宮內?孕、斜視?、性?。?。醫(yī)保?管理內部?考評及獎?懲制度電?子版（四?）為了?更好地貫?徹執(zhí)行醫(yī)?療政策，?把醫(yī)院醫(yī)?保工作做?得更好，?根據目前?醫(yī)保工?作情況，?特制定下?考評獎罰?制度：?1.無醫(yī)?保病人自?費項目同?意書，每?例罰款_?___元?。2.?乙類藥品?、自費藥?品未征求?病人同意?、未簽字?者，每例?罰款20?元，同?時承擔病?人及醫(yī)保?中心不能?報銷和支?付的費用?。3.?特殊檢查?（mri?、ct、?彩超、多?普勒、超?聲心動、?____?小時動態(tài)?心電圖?、心電監(jiān)?護等）、?特殊治療?（輸血、?血透、腹?透治療、?高壓氧、?體外循?環(huán)、射頻?消融、心?臟搭橋、?球囊擴張?術、體外?震波碎石?、各種?介入治療?、核素治?療、直線?加速回放?療等）未?簽字或在?病程記錄?中未詳?細說明理?由，無檢?查報告單?每例罰款?____?元，同時?承擔所檢?查費用。?4.藥?品費占醫(yī)?療總費用?的比例不?能超過_?___%?，按分科?所定藥物?比例，?藥品自付?部分不能?超過藥品?總費用_?___%?，超標者?，每例罰?款100?元。?5.杜絕?掛床住院?和冒名頂?替住院現?象，違規(guī)?者，每例?罰款__?__元，?如科室?杜絕了冒?名頂替住?院情況，?每例獎勵?____?元。6?.抗生素?使用合理?：不合理?合使用藥?效相同的?藥物者；?同時使用?兩種或?兩種以上?昂貴抗生?素；每例?罰款__?__元。?7.出?院帶藥未?上醫(yī)囑，?超標準帶?藥的，每?例罰款_?___元?（出院帶?藥標準：?省醫(yī)保_?___個?品種，急?性病不超?過___?_天量，?慢性病不?超過__?__天量?；市醫(yī)保?____?個品種，?急性病不?超過__?__天量?，慢性病?不超__?__天?量）。?8.意外?傷害未經?醫(yī)保辦和?省、市醫(yī)?保中心審?批納入了?醫(yī)保的病?人，每?例罰款_?___元?。9.?所有內置?材料，科?室未填寫?內置材料?審批表，?未經醫(yī)保?辦或醫(yī)保?中心審批?，每例罰?款___?_元。如?醫(yī)保中心?拒付，科?室承擔內?置材料費?用。?10.住?院病人滿?意度調查?____?%以上獎?勵100?元。?11.將?以下不屬?于基本醫(yī)?療保險支?付范圍疾?病納入醫(yī)?保，每例?罰款__?__元，?并扣除該?病人住院?總醫(yī)療費?（美容、?非功能障?礙性疤痕?整形術、?工傷、交?通事故、?自殺、他?殺、誤服?、故意傷?害、與職?業(yè)有關的?所有疾?病、生育?、宮內孕?、斜視、?性?。?。?醫(yī)療機?構醫(yī)保人?員工作職?責1、?在主管院?長領導下?和醫(yī)保中?心的指導?下，具體?實施本院?醫(yī)療保險?管理工?作，定期?分析檢查?醫(yī)療質量?和相關政?策落實情?況。2?、嚴格執(zhí)?行醫(yī)療保?險有關政?策規(guī)定，?端正醫(yī)德?醫(yī)風，提?高服務質?量，秉公?辦事，?不徇私情?，全心全?意為參保?人員服務?。3、?積極做好?醫(yī)療保險?差錯事故?的防范工?作，對已?發(fā)生的差?錯及時調?查，并向?主管院?長及醫(yī)保?中心匯報?，不斷提?高醫(yī)療保?險管理質?量。4?、負責實?施對醫(yī)療?保險相應?業(yè)務科室?的政策指?導和培訓?工作。?5、接待?參保人員?的來信、?來訪和投?訴，協助?醫(yī)保中心?做好調查?核實工作?。6、?負責參保?人員外地?轉診、特?殊疾病、?超規(guī)定出?院帶藥、?治療型家?庭病床、?特殊檢?查、大病?醫(yī)療保險?進入預警?線范圍的?審核申報?工作。?家庭病床?