生物制劑使用課件

1生物制劑使用8/17/20231生物制劑使用8/5/20231推薦使用生物制劑的級別非常需要-使用bDMARD的人群強烈推薦需要-使用bDMARD的人群可以推薦不需要-使用bDMARD的人群不推薦禁止-使用bDMARD人群禁用28/17/2023推薦使用生物制劑的級別非常需要-使用bDMARD的人群需要使用bDMARD的疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎其他疾病38/17/20233需要使用bDMARD的疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎其他疾病38L/O/G/O類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

生物制劑使用優(yōu)勢人群4生物制劑的使用指征（個人）8/17/2023L/O/G/O類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

生物制劑使用優(yōu)勢人群4生物制劑的4RA的bDMARD指征58/17/2023RA的bDMARD指征58/5/2023568/17/202368/5/2023678/17/202378/5/20237RA疾病活動性評估

88/17/2023RA疾病活動性評估

88/5/20238RA不良預(yù)后指標(biāo)2010ACRRA不良預(yù)后：早期見關(guān)節(jié)侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動度疾病進(jìn)展迅速98/17/2023RA不良預(yù)后指標(biāo)2010ACR98/5/20239ACR對RA治療推薦

存在的問題符合上述bDMARD使用指征的患者：有些是非常需要有些可用可不用有些不符合bDMARD使用指征的患者也可以使用早用bDMARD可能帶來更大的益處108/17/2023ACR對RA治療推薦

存在的問題符合上述bDMARD使用指征10壓痛和腫脹兩個指標(biāo)只計病變關(guān)節(jié)數(shù)量，不考慮其嚴(yán)重程度，腫脹（≈血管翳）與疾病的活動度更相關(guān)公式中的、和Ln（ESR）在臨床上計算很不方便，并且與DAS28-4計算值不呈線性關(guān)系對一個正常人，無關(guān)節(jié)壓痛和腫脹，血沉在正常范圍之內(nèi)如20mm/h，計算其DAS28-4的值為2.1，正常人DAS的理想值應(yīng)該是0病人總體評價（GH）受人為因素影響相當(dāng)大，實際上病人也是根據(jù)關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹來地評價

11DAS28/SDAI/CDAI存在的問題最重要指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛/壓痛；CRP/ESR8/17/2023壓痛和腫脹兩個指標(biāo)只計病變關(guān)節(jié)數(shù)量，不考慮其嚴(yán)重程度，腫脹（11不良預(yù)后指標(biāo)存在的問題不良預(yù)后：RA不良預(yù)后定義？：在沒有關(guān)節(jié)骨侵蝕之前出現(xiàn)某些征象，預(yù)示在不遠(yuǎn)的將來會出現(xiàn)骨侵蝕≈功能障礙＝不良預(yù)后已見到關(guān)節(jié)侵蝕（骨侵蝕）＝不良預(yù)后（不需要預(yù)測）與不良預(yù)后有關(guān)，但往往在數(shù)年后出現(xiàn)骨侵蝕（無應(yīng)用價值）OK（重復(fù)）在沒有看到X線骨侵蝕之前無法判斷疾病進(jìn)展迅速（不適合ERA）2010ACRRA不良預(yù)后：早期見關(guān)節(jié)侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動度疾病進(jìn)展迅速最重要的不良預(yù)后：MRI見到骨水腫、骨炎和明顯的血管翳128/17/2023不良預(yù)后指標(biāo)存在的問題不良預(yù)后：RA不良預(yù)后定義？：在沒有12非常需要使用bDMARD的人群MRI：重度骨髓水腫+VSDAI≥8分（水腫體積/總體積=3分）MRI/US：重度滑膜炎III級+VSDAI≥8分傳統(tǒng)治療（2聯(lián)DMARD+NSAID+GC）3個月后VSDAI≥8分13MRI檢查最需要治療的關(guān)節(jié)=疼痛最嚴(yán)重、腫脹最明顯的關(guān)節(jié)根據(jù)最需要治療的部位決定治療方案

強烈推薦8/17/2023非常需要使用bDMARD的人群MRI：重度骨髓水腫+VS13RAMRIS-骨髓水腫骨髓水腫評分：根據(jù)骨髓水腫體積的百分比給予0-3分0分：無骨髓水腫1分：1-33%骨髓水腫2分：34-66骨髓水腫3分：67-100%骨髓水腫第2-5掌骨頭和指骨基底分別評分（最高24分腕部：腕骨、撓骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端、掌骨基底（最高45分）148/17/2023RAMRIS-骨髓水腫骨髓水腫評分：根據(jù)骨髓水腫體積的百分比14RAMRIS-滑膜炎158/17/202315RAMRIS-滑膜炎158/5/20231516超聲滑膜血管翳分級8/17/202316超聲滑膜血管翳分級8/5/202316VSDAI=pain+CRPVSDAI＝被評價的關(guān)節(jié)疼痛或壓痛的VAS評分（最高10分）＋外周血CRP正常上限（8mg/L）的倍數(shù)如疼痛最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)（腕）VAS=6分（0-10）CRP（8mg/L）=24mg/L（24/8=3）VSDAI=6+3=9178/17/2023VSDAI=pain+CRPVSDAI＝被評價的關(guān)節(jié)疼痛或壓17ThetimelineofRA:OpportunitiesforinterventionTherapeuticwindowofopportunity

3-6month診斷水平的提高使我們能夠確定患者處于RA的那個階段188/17/2023ThetimelineofRA:Opportunit18bDMARD傳統(tǒng)治療有效？錯過治療時機？19VERA/ERA是最佳的治療時機/治療窗口期逆轉(zhuǎn)病變RA病變演變過程8/17/202319bDMARD傳統(tǒng)治療有效？錯過治療時機？19VERA/ERASinghJA,JRheumatol2004;31:1281-5RazaK,etal.ArthritisResTher2005;7:R784-95NellVP,Rheumatology(Oxford)2004;43:906-14FinckhA,ArthritisRheum2006;55:864-72.短于12周的極早期RA可能是免疫病理的特殊階段12周前（滑膜炎）及12周后（骨髓水腫/骨侵蝕）治療有不同的反應(yīng)：有效抑制骨侵蝕，possiblycompleteswitchingoffofdisease早期治療較晚期治療放射學(xué)進(jìn)展可以減少33%早期控制滑膜炎預(yù)后改善“windowofopportunity”mayexistwithinthefirst12weeksofdisease可能僅有滑膜炎沒有骨髓水腫≈≈VERASinghJA,JRheumatol2004;31:20218/17/2023218/5/202321類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展特點早期治療：癥狀體征消失，關(guān)節(jié)功能得到保護(hù)病程嚴(yán)重程度開始治療臨床緩解關(guān)節(jié)功能保護(hù)228/17/2023類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展特點早期治療：癥狀體征消失，關(guān)節(jié)功能得到保22類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展特點延遲治療：癥狀體征雖然能改善，但可能殘留不可逆的關(guān)節(jié)損傷病程嚴(yán)重程度開始治療低疾病活動度不可逆功能障礙238/17/2023類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展特點延遲治療：癥狀體征雖然能改善，但可能殘23例一：患者林某某，男，68歲，溫州泰順人多關(guān)節(jié)腫痛5個月查體：D-WR：S++、T++、AL+；D-shoulder：T+；L-MCP2-4：S+、T++、AL+；R-PIP3：S++、T++（=7）實驗室檢查：RF=631IR/ml，A-CCP=1657RU/ml，CRP=83.1mg/L，ESR=48mm/h影像學(xué)檢查：右腕關(guān)節(jié)明顯滑膜炎和骨髓水腫248/17/2023例一：患者林某某，男，68歲，溫州泰順人248/5/20232425T1WIT2WIACR推薦：ERA+疾病高度活動（DAS28=5.2）+有不良預(yù)后可以使用bDMARD，也可以使用2-3聯(lián)csDMARD（可以用也可以不用，強烈推薦初治即用bDMARD

）8/17/20232525T1WIT2WIACR推薦：ERA+疾病高度活動（DAS例二：患者陳某某，男，55歲多關(guān)節(jié)腫痛5年，癥狀加重4個月查體：D-WR：S++、T+、AL++；L-MCP2：S+、T+；L-PIP2-3：S+、T+；R-MCP4：S+、T+；R-elbow：S±、T+；D-kneeS++、T+、AL+（=9）實驗室檢查：RF=87IR/ml，A-CCP=1857RU/ml，CRP=55.2mg/L，ESR=80mm/h；關(guān)節(jié)液：有核細(xì)胞+++，分葉核88%268/17/2023例二：患者陳某某，男，55歲268/5/20232627ACR推薦：確診RA+疾病高度活動（DAS28=5.4）MTX單用或聯(lián)合csDMARD×3月增加或轉(zhuǎn)換csDMARD×3月bDMARD有些病變關(guān)節(jié)仍處在較早期強烈推薦初治即用bDMARD8/17/20232727ACR推薦：確診RA+疾病高度活動（DAS28=5.4）需要使用bDMARD的人群MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅱ級+VSDAI≥8分MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅲ級+VSDAI＜8分輕中度骨髓水腫（=1-2分）MRI見明顯骨侵蝕+VSDAI≥8分（MRI見骨侵蝕但X線沒有見到骨侵蝕）ACR推薦bDMARD使用指征28

可以推薦8/17/2023需要使用bDMARD的人群MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅱ級+VSD28治療方案的選擇先使用csDMARD二聯(lián)加糖皮質(zhì)激素3個月，如沒有達(dá)標(biāo)，則轉(zhuǎn)換使用bDMARD可以直接/初治即使用bDMARD29炎癥程度中等病程處于更早期=VERA、ERA病變尚可逆轉(zhuǎn)8/17/2023治療方案的選擇先使用csDMARD二聯(lián)加糖皮質(zhì)激素3個月，29快速達(dá)標(biāo)的益處早診斷早治療：

早診斷，早治療，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，保持關(guān)節(jié)功能“RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)工功能和預(yù)后。應(yīng)強調(diào)早期治療……”

——《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》30早期直接/初治即使用bDMARD=早期強化治療

快速達(dá)標(biāo)、完全臨床緩解

防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞早期直接/初治即使用bDMARD，它帶來的益處可能比csDMARD更好8/17/2023快速達(dá)標(biāo)的益處早診斷早治療：

早診斷，早治療，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，30依那西普聯(lián)合MTX對早期RA療效顯著

早期治療達(dá)標(biāo)率更高EmeryP,etal.AnnRheumDis

2012;71:6

989-992VERA：非常早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，≤4個月；ERA：早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，4個月-2年入組患者：早期中重度RA患者治療方案：依那西普50mg每周+MTX，治療1年COMET研究分析結(jié)果顯示:依那西普+MTX治療極早期RA，臨床療效更佳依那西普+MTX患者比例P=0.014P=0.004318/17/202331依那西普聯(lián)合MTX對早期RA療效顯著

早期治療達(dá)標(biāo)率更高E益賽普?聯(lián)合MTX足量

6個月治療早期RA顯著抑制放射學(xué)進(jìn)展CREMERA研究待發(fā)表數(shù)據(jù)RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎入組患者：伴預(yù)后不良因素的高活動度早期RA患者90例治療方案：益賽普?25mg一周兩次+MTX或以MTX為基礎(chǔ)的DMARD聯(lián)合治療中國CREMERA研究結(jié)果顯示益賽普?+MTX治療6個月較傳統(tǒng)治療，更顯著抑制早期RA患者的放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)評分變化值?骨侵蝕p=0.118?關(guān)節(jié)間隙狹窄p=0.039?總Sharp評分p=0.028益賽普?+MTXMTX聯(lián)合其他DMARD328/17/202332益賽普?聯(lián)合MTX足量

6個月治療早期RA顯著抑制放射學(xué)進(jìn)依那西普聯(lián)合MTX足量

52周治療早期RA顯著改善關(guān)節(jié)功能P<0.001KekowJ,etal.AnnRheumDis.2010;69(1)222-5338/17/202333依那西普聯(lián)合MTX足量

52周治療早期RA顯著改善關(guān)節(jié)功能PSjoerdMvanderKooijetal.AnnRheumDis2007;66:1356–1362治療方案：第一組為傳統(tǒng)DMARDs序貫治療，依次轉(zhuǎn)換SSZ、LEF，仍無效者用TNF拮抗劑+MTX第二組為上階梯治療，對MTX初治失敗患者，在MTX基礎(chǔ)上加用SSZ、HCQ和糖皮質(zhì)激素DMARDs無效的RA患者的治療選擇348/17/2023SjoerdMvanderKooijetal.34MTX治療失敗，序貫或聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD

不能抑制放射學(xué)進(jìn)展SjoerdMvanderKooijetal.AnnRheumDis2007;66:1356–1362研究提示：MTX初治無效的患者轉(zhuǎn)換其他傳統(tǒng)DMARDs單藥或聯(lián)合的療效也不好358/17/202335MTX治療失敗，序貫或聯(lián)合傳統(tǒng)DMARD

不能抑制放射學(xué)進(jìn)展傳統(tǒng)DMARDs無效患者

益賽普?+MTX足量治療持續(xù)獲益RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎入組患者：中重度長病程RA患者30例研究組方案：益賽普?25mg一周兩次+MTX總治療時間：12個月達(dá)標(biāo)患者百分比%100806040200中國ReABLE研究顯示益賽普?+MTX聯(lián)合治療1年期間臨床療效持續(xù)改善12 24 36 52益賽普?治療時間(周)ACR20ACR50ACR70吳慶軍，張卓莉，李振彬,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011;15：600-3368/17/2023傳統(tǒng)DMARDs無效患者

益賽普?+MTX足量治療持續(xù)獲36傳統(tǒng)DMARDs無效患者，益賽普?+MTX足量治療6個月顯著抑制放射學(xué)進(jìn)展RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎*放射學(xué)無進(jìn)展：總Sharp評分（TSS）相比基線的改變值≤0.5入組患者：中重度長病程RA患者；研究組方案：益賽普?25mg一周兩次+MTX；總治療時間：12個月中國ReABLE研究顯示接受益賽普?+MTX聯(lián)合治療的70%患者在6個月內(nèi)就有效抑制放射學(xué)進(jìn)展*放射學(xué)無進(jìn)展患者(%)6個月12個月吳慶軍，張卓莉，李振彬,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011;15：600-3378/17/202337傳統(tǒng)DMARDs無效患者，益賽普?+MTX足量治療6個月顯需要使用bDMARD的人群MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅱ級+VSDAI≥8分MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅲ級+VSDAI＜8分輕中度骨髓水腫（=1-2分）MRI見明顯骨侵蝕+VSDAI≥8分

38

可以推薦上述情況：病變相對較輕≈VERA/ERA早期使用bDMARD(早期強化治療)快速達(dá)標(biāo)、持續(xù)完全臨床緩解、阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

需要使用bDMARD8/17/202338需要使用bDMARD的人群MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅱ級+VSD不需要使用bDMARD的人群MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅰ級MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅱ級+VSDAI＜8分MRI見輕度骨侵蝕+VSDAI＜8分X線見骨侵蝕患者家庭經(jīng)濟條件不佳者39

不推薦8/17/2023不需要使用bDMARD的人群MRI/US關(guān)節(jié)滑膜炎Ⅰ級3939禁止使用bDMARD的人群有bDMARD禁忌癥的患者：活動性結(jié)核、活動性肝炎、惡性腫瘤等不需要使用bDMARD的人群，同時患者家庭經(jīng)濟條件不佳者40

禁用8/17/202340禁止使用bDMARD的人群有bDMARD禁忌癥的患者：活動性L/O/G/O脊柱關(guān)節(jié)炎

生物制劑使用的優(yōu)勢人群41生物制劑的使用指征（個人）8/17/2023L/O/G/O脊柱關(guān)節(jié)炎

生物制劑使用的優(yōu)勢人群41生物制劑4142TNF-BA治療SpA共識推薦更新8/17/20234242TNF-BA治療SpA共識推薦更新8/5/202342傳統(tǒng)治療失敗：至少3種NSAIDs，如果病人耐受每種NSAID以最大劑量使用2周以上在TNF-BA使用之前或同時，沒有證據(jù)支持要強迫使用DMARDs外周關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)當(dāng)考慮使用SSZ和/或MTX疾病活動度（至少符合以下2條）BASDAI>4CRP和/或ESR升高

骶髂關(guān)節(jié)和/或脊柱MRI檢查發(fā)現(xiàn)有炎癥損害438/17/202343傳統(tǒng)治療失?。杭膊』顒佣龋ㄖ辽俜弦韵?條）438/5/20SpA生物制劑的使用指征沒有一個指南把bDMARD當(dāng)做SpA一線的治療藥物bDMARD使用的指征限制得非常嚴(yán)格44是否所有的SpA都要經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療無效后才可選用bDMARD?8/17/202344SpA生物制劑的使用指征沒有一個指南把bDMARD當(dāng)做SpA非常需要使用bDMARD的人群明顯的髖關(guān)節(jié)炎：明顯疼痛，MRI見明顯髖關(guān)節(jié)滑膜炎、骨髓水腫或骨侵蝕+CRP/ESR升高明顯又廣泛（≥3椎體）的脊柱骨髓水腫+CRP/ESR升高反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的前葡萄膜炎嚴(yán)重的銀屑病關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的炎癥性腸?。肆_恩）關(guān)節(jié)炎

一線使用TNF-BA炎性腰背疼痛較劇烈、足量足療程NSAID無明顯療效458/17/2023非常需要使用bDMARD的人群明顯的髖關(guān)節(jié)炎：明顯疼痛，MR4546患者：男，31歲下腰痛3年，雙側(cè)髖部痛半年，左側(cè)疼痛較劇烈，伴活動受限實驗室檢查：CRP=78mg/L，ESR=58mm/h治療方案選擇：ASAS推薦：2種NSAID治療4周+GC+SASP初治方案：TNF-BA+NSAID+GC+SASP8/17/202346患者：男，31歲治療方案選擇：8/5/202346AS伴發(fā)的髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高Rheumatology2010;49:73–81AS發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎：24%-26%需髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：5%478/17/2023AS伴發(fā)的髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高Rheumatology201047伴有髖關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響功能BertVanderCruyssenet.al.Rheumatology2010;49:73–81488/17/2023伴有髖關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響功能BertVanderCruyss48髖關(guān)節(jié)炎:

預(yù)示AS預(yù)后嚴(yán)重,需要積極治療AmorB,etal.JRheumatol21:1883,1994一項對病程超過10年的脊柱關(guān)節(jié)病病人的回顧性調(diào)查，在隨診的最初2年出現(xiàn)7項因素，預(yù)示AS病情嚴(yán)重498/17/2023髖關(guān)節(jié)炎:

預(yù)示AS預(yù)后嚴(yán)重,需要積極治療AmorB,e49依那西普治療12周

顯著降低髖關(guān)節(jié)病變AS患者的炎癥水平馬麗,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2009年11月第13卷第11期508/17/2023依那西普治療12周

顯著降低髖關(guān)節(jié)病變AS患者的炎癥水平馬麗50益賽普?治療6個月

顯著持續(xù)改善髖關(guān)節(jié)病變AS患者髖關(guān)節(jié)功能梁柳琴,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2008年9月第12卷第9期518/17/2023益賽普?治療6個月

顯著持續(xù)改善髖關(guān)節(jié)病變AS患者髖關(guān)節(jié)功能5152AS治療的時機？炎癥骨侵蝕破壞炎癥修復(fù)組織替代骨質(zhì)增生韌帶骨贅AS病理進(jìn)程的假想順序晚期阻斷TNFα

抑制破骨細(xì)胞+刺激成骨細(xì)胞

新骨形成（增加骨贅）？？早期/長期阻斷TNFα抑制炎癥抑制骨質(zhì)增生有理由認(rèn)為需要對AS患者進(jìn)行早期診斷和早期有效干預(yù)即在軟骨和骨破壞之前使用TNFi，可達(dá)到有效阻止疾病進(jìn)展炎癥細(xì)胞浸潤破骨細(xì)胞↑骨炎/附著點炎/滑膜炎等DKK-1↑；W