眩暈辨治體會(huì)

眩暈辨治體會(huì)

頭暈是臨床常見病和常病。它的本質(zhì)是臨床癥狀的一部分。主要表現(xiàn)為頭暈、頭暈、眼花、輕重緩急、自身運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)、身體波動(dòng)、行走和搖晃。梅尼亞病、頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足、高血壓、腦動(dòng)脈、梗死、呼吸困難和虛弱。由于就診患者表現(xiàn)多樣而迥異,往往辨證較難,現(xiàn)據(jù)筆者臨證經(jīng)驗(yàn),談?wù)剬?duì)眩暈辨治的認(rèn)識(shí)。1肝陽(yáng)濕氣陰之病眩暈的病因有情志失暢、飲食不節(jié)、體虛等,致使肝脾腎臟功能受損,肝腎陰虛,水不涵木,陽(yáng)亢于上,擾動(dòng)頭竅;脾胃虛弱,氣血生化不足,清竅失養(yǎng);脾運(yùn)失健,釀濕生痰,上蒙清竅;腎虛無以生髓,清竅失充,均可發(fā)為眩暈。但其病變臟腑主要在肝,延及脾腎,基本病理變化不外虛實(shí)兩端,虛者為肝腎不足,氣血虧虛,清竅失養(yǎng);實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空,其間往往相互兼夾及轉(zhuǎn)化,脾虛氣血不足而兼痰濕中阻,痰濕郁久可化火;風(fēng)陽(yáng)每可夾痰;陰虛可損及陽(yáng),致陰陽(yáng)兩虛,久病則入絡(luò)形成瘀血。古代醫(yī)家即有頗多論述,早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”,朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！?張景岳則主“無虛不作?！?即為此證。2辨證施治據(jù)眩暈的病因病機(jī),臨證分為6型辨證施治:為風(fēng)火上擾證、痰濁上蒙證、肝風(fēng)夾痰證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證。2.1陽(yáng)風(fēng)上擾清癲以眩暈、頭目脹痛、面紅、遇煩勞郁怒加重或急躁易怒為主證,兼有口苦、失眠多夢(mèng)、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈弦或弦數(shù),為肝陽(yáng)風(fēng)火上擾清竅所致。治法宜平肝潛陽(yáng)、清火熄風(fēng)。藥用天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、牛膝、山梔、川芎、杭菊花、杜仲、桑寄生。若肝火上炎,口苦目赤,煩躁易怒者加龍膽草、夏枯草、丹皮;若肝腎陰虛較甚,目澀耳鳴,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)者,加枸杞子、麥冬、首烏;若陰虛或陽(yáng)亢致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),手足麻木或震顫明顯者,加羚羊角粉、生龍骨、全蟲以熄風(fēng)止痙。2.2清痰清癲,清濁不升以眩暈、頭重昏蒙如裹,頭昏沉不爽為主證,伴有視物旋轉(zhuǎn),胸悶脘痞嘔惡,納呆多寐,舌苔白膩,脈濡滑,乃屬痰濁中阻,上蒙清竅,清陽(yáng)不升。治法宜除痰祛濕,化濁開竅。藥用半夏、陳皮、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻、澤瀉、遠(yuǎn)志、石菖蒲、川芎。若眩暈甚,嘔吐頻,視物旋轉(zhuǎn)者,加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔;若脘痞納呆甚者,加砂仁、白蔻仁芳香和胃;若痰郁化火,頭脹且痛,心煩口苦不寐者,加黃連、竹茹、枳實(shí)。2.3上擾清痰以養(yǎng)肝風(fēng)以眩暈、頭昏沉脹痛,胸悶嘔惡,煩躁易怒,舌苔白膩,脈弦滑為特征,此乃肝風(fēng)夾痰,上擾清竅。治法宜熄風(fēng)化痰。藥用羚羊角粉、鉤藤、天麻、茯苓、半夏、陳皮、杭菊花、川芎、僵蠶、白附子。若風(fēng)陽(yáng)化火,面紅目赤,頭部烘熱,心煩不寧者,加夏枯草、山梔、牛膝。2.4益氣健運(yùn),通治中藥以眩暈動(dòng)則為甚,勞則即發(fā)為特征,伴有神疲乏力,面色蒼白,倦怠懶言,唇甲不華,納谷不香,或完谷不化,腹脹,大便溏薄,舌淡苔白,脈細(xì)弱。乃因脾胃虛弱,氣血生化不足。治法宜補(bǔ)益氣血,健運(yùn)脾胃。藥用黃芪、白術(shù)、黨參(或生曬參)、當(dāng)歸、黃芪、熟地、茯神、龍眼肉、酸棗仁、大棗。若中氣不足,氣虛下陷,見少氣懶言,便溏不止者,加升麻、柴胡、蔓荊子;若時(shí)自汗者,重用黃芪,加防風(fēng)、浮小麥固表斂汗;若兼形寒肢冷,腹中隱痛,加桂枝、干姜;面色蒼白,唇甲色淡明顯,血虛較甚者,加阿膠。2.5腎陽(yáng)不足,五服以眩暈日久不愈,反復(fù)發(fā)作,精神萎靡,腰酸膝軟,耳鳴,健忘,失眠等為特征,偏于陰虛者見兩目干澀,視力模糊,顴紅咽干,五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù);偏于腎陽(yáng)不足者見面色白光白,形寒肢冷,遺精滑泄,舌淡苔白,脈沉。治法宜滋養(yǎng)肝腎,填精補(bǔ)髓。藥用山萸肉、淮山藥、熟地、菟絲子、潼白蒺藜、杜仲、懷牛膝、龜板、鹿角膠。偏于陰虛者加鱉甲、枸杞子、天冬;有陰虛火旺見五心煩熱,潮熱盜汗者,加知母、黃柏;若陽(yáng)虛甚者,見四肢不溫,畏寒怕冷,加巴戟天、仙靈脾、肉桂。2.6化瘀通癲,清痰陰則以養(yǎng)腦以眩暈、頭痛固定不移,神疲肢倦乏力,面唇紫暗,健忘,失眠,耳鳴耳聾,舌暗有瘀斑,脈澀為特征,乃因氣虛血滯,瘀阻清竅,腦失所養(yǎng)。治法宜益氣活血,化瘀通竅。藥用黃芪、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、地龍、丹參。若氣虛明顯,見神疲乏力,少氣懶言者,加紫靈芝;若頭痛甚者,可加麝香;若畏寒肢冷有陽(yáng)氣虛者,加附子、桂枝。3其他醫(yī)院治療患者張某,女,60歲,干部。眩暈反復(fù)發(fā)作多年,感頭暈昏沉不爽,心煩急躁易怒,胸悶脘痞,嘔惡納呆,伴有頭脹痛、喜太息、失眠,舌質(zhì)紫、苔白膩,脈弦。曾去其他醫(yī)院查有“腦動(dòng)脈硬化”、“腔隙性腦梗塞”、“頸椎病”等,給予輸液、理療等治療,眩暈仍反復(fù)發(fā)作。根據(jù)其眩暈表現(xiàn)特點(diǎn),辨證屬肝風(fēng)夾痰。處方:天麻15g、鉤藤20g、羚羊角粉0.6g、杭菊花10g、茯苓15g、半夏10g、陳皮10g、白術(shù)10g、川芎10g、僵蠶10g、白附子3g、遠(yuǎn)志10g、石菖蒲15g、澤瀉10g、全蝎10g,7劑。藥后頭昏沉已輕,去羚羊角粉和澤瀉,加當(dāng)歸10g、丹參20g增強(qiáng)活血之力,再服7劑,頭暈明顯減輕,繼服15劑后癥情大減。4中醫(yī)證候治療對(duì)藥物治療的作用臨床使用方法一般在臨床上使用了一些證型眩暈雖分以上6型,但由于其可見于各種疾病的過程中,臨床表現(xiàn)各種各樣,臨證之時(shí)辨證往往無從入手,導(dǎo)致辨證不準(zhǔn),因此治療頗為棘手,以致療效欠佳。筆者認(rèn)為,辨證雖分6型,但臨證時(shí)首先應(yīng)考慮從肝入手,《內(nèi)經(jīng)》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,可表現(xiàn)為肝陰不足、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝郁化火等證候,再看是否有腎虧、氣血不足、痰、瘀、火的表現(xiàn),從而確定證候,治療時(shí)則可養(yǎng)肝、平肝、疏肝、柔肝、清肝而選用相應(yīng)藥物,再根據(jù)兼夾不同而補(bǔ)腎填髓、益氣養(yǎng)血、化痰、活血、降火等調(diào)整用藥的重點(diǎn)。又根據(jù)多年臨床所診,許多中老年患者常罹患眩暈多年,久治反復(fù)不愈,均兼有血瘀的表現(xiàn),符合中醫(yī)久病入絡(luò)的理論。他們大多患有腦動(dòng)脈硬化癥、腦血栓形成、腦栓塞、腦梗塞,這些病變多為血管內(nèi)皮功能受損,血小板聚集、黏附,血流緩慢,血液粘滯度增高,脂肪沉積于血管壁,小血栓形成,致使管腔狹窄,腦組織缺血,這些均屬于血瘀的病變機(jī)理。在臨床上治療各種證型時(shí)均加用一些活血化瘀藥,收到了較為理想的效果。即使一些患者臨床上并無瘀血征象,考慮在微觀上已存在以上所述變化,故也使用一些活血化瘀藥,可使療效提高?，F(xiàn)代藥理研究亦表明,活血化瘀藥如丹參、當(dāng)歸、川芎、全蝎、地龍等