生命體征觀察與護(hù)理課件

生命體征觀察與護(hù)理新密市中醫(yī)院ICU宋曉慧生命體征觀察與護(hù)理新密市中醫(yī)院什么是生命體征A體溫B脈搏C呼吸D血壓什么是生命體征A體溫B脈搏C呼吸D血壓什么是生命體征

通過(guò)對(duì)生命體征的觀察可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為診斷、治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。什么是生命體征1體溫觀察與護(hù)理3呼吸觀察與護(hù)理5意識(shí)分級(jí)及觀察2脈搏觀察與護(hù)理4血壓觀察與護(hù)理6瞳孔觀察及臨床意義學(xué)習(xí)內(nèi)容1體溫觀察與護(hù)理3呼吸觀察與護(hù)理5意識(shí)分級(jí)及觀察2脈搏觀察與正常體溫及生理變化正常體溫及生理變化體核溫度身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易測(cè)量。體表溫度皮膚溫度較低，易測(cè)量，易受影響臨床所指的體溫是平均體核溫度。正常體溫及生理變化體核溫度正常體溫及生理變化一、體溫的形成由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱過(guò)程：化學(xué)方式產(chǎn)熱器官：肝臟和骨骼肌散熱散熱過(guò)程：物理方式散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)基礎(chǔ)代謝食物特殊動(dòng)力作用肌肉活動(dòng)正常體溫及生理變化一、體溫的形成基礎(chǔ)代謝正常體溫及生理變化3、體溫的調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)指前者正常體溫及生理變化3、體溫的調(diào)節(jié)正常體溫及生理變化體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)行為性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞效應(yīng)器外周：溫覺(jué)、冷覺(jué)感受器

中樞：熱敏、冷敏神經(jīng)元下丘腦：前部：散熱后部：產(chǎn)熱皮膚血管、汗腺、骨骼肌、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞效應(yīng)器外周：溫覺(jué)4、體溫的生理變化部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）4、體溫的生理變化部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.晝夜：清晨2-6時(shí)最低，下午13-18時(shí)最高年齡：兒童>成年人>老年人性別：女性>男性，平均高0.3℃飲食：饑餓、禁食時(shí)↓，進(jìn)食后↑運(yùn)動(dòng)：骨骼肌緊張并強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)熱增加體溫升高藥物影響：麻醉藥物，體溫下降情緒：情緒激動(dòng)、精神緊張↑體溫生理變動(dòng)：不超過(guò)0.5-1℃晝夜：清晨2-6時(shí)最低，下午13-18時(shí)最高體溫生理變動(dòng)：不異常體溫的評(píng)估與護(hù)理異常體溫的評(píng)估與護(hù)理（一）體溫過(guò)高：又稱發(fā)熱，是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。

過(guò)熱：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高。異常體溫的評(píng)估與護(hù)理（一）體溫過(guò)高：又稱發(fā)熱，是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中原因發(fā)熱程度判斷發(fā)熱過(guò)程及癥狀常見(jiàn)熱型1243體溫過(guò)高原因發(fā)熱程度判斷發(fā)熱過(guò)程及癥狀常見(jiàn)熱型1243體溫過(guò)高1、原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱2、發(fā)熱程度判斷以口溫為標(biāo)準(zhǔn)低熱37.5-37.9°C中等熱38.0-38.9°C

高熱39.0-40.9°C

超高熱41.0°C以上1、原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱3、發(fā)熱過(guò)程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫3、發(fā)熱過(guò)程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：①體溫

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。

熱型分類：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱

4、常見(jiàn)熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連4、常見(jiàn)熱型稽留熱特點(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝谆魺崽攸c(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃常見(jiàn)弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上

24h波動(dòng)范圍：超過(guò)1℃以上最低T仍高于正常

常見(jiàn)?。簲⊙Y化膿性感染弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上常見(jiàn)病：敗血癥間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天

常見(jiàn)?。阂?jiàn)于瘧疾間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)常見(jiàn)?。阂?jiàn)于不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)?。毫鞲心[瘤不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律常見(jiàn)病：流感發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)病情觀察降低體溫補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分保證病人舒適心理護(hù)理高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量1次；降至38.5℃以下時(shí)，改為每天測(cè)量4次；降至正常水平3日后，改為每天測(cè)量1次發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)病情觀察高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量1次；降至3（二）體溫過(guò)低各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃原因：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良、藥物中毒、重癥疾病。產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾病：如甲低等。散熱過(guò)多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉（二）體溫過(guò)低各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正（二）體溫過(guò)低臨床分度輕度：32—35℃中度：30-32℃重度：<30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25℃臨床癥狀皮膚蒼白冰冷、發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷（二）體溫過(guò)低臨床分度體溫過(guò)低患者的護(hù)理環(huán)境溫度：合適溫度，24-26℃，避免對(duì)流冷空氣保暖措施：保暖、熱飲，防止體熱散失，提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，同時(shí)注意脈搏、呼吸、血壓變化病因治療：去除低溫過(guò)低原因，積極治療原發(fā)病積極指導(dǎo)：心理護(hù)理體溫過(guò)低患者的護(hù)理環(huán)境溫度：合適溫度，24-26℃，避免對(duì)流水銀體溫計(jì)

mercurythermometer三、體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類水銀體溫計(jì)

mercurythermometer三、體溫的體溫計(jì)的種類電子體溫計(jì)

electronicthermometer體溫計(jì)的種類電子體溫計(jì)

electronicthermom體溫計(jì)的消毒與檢查體溫計(jì)的消毒消毒液浸泡30min,取出后用冷開(kāi)水沖洗，擦干后放入清潔容器中備用。體溫計(jì)的檢查法水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測(cè)試時(shí)間：3min后取出檢視；標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2℃以上不能使用體溫計(jì)的消毒與檢查體溫計(jì)的消毒體溫的測(cè)量方法測(cè)口溫特點(diǎn)最方便，但易引起交叉感染部位舌下熱窩時(shí)間3~5min適應(yīng)禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸體溫的測(cè)量方法測(cè)口溫特點(diǎn)最方便，但易引起交叉感染部位舌下熱窩體溫的測(cè)量方法測(cè)腋溫特點(diǎn)安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位腋窩時(shí)間8-10min適應(yīng)口鼻手術(shù)、呼吸困難者禁忌腋窩或肩關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷者、消瘦者體溫的測(cè)量方法測(cè)腋溫特點(diǎn)安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位腋窩時(shí)間體溫的測(cè)量方法測(cè)肛溫特點(diǎn)準(zhǔn)確，但不方便部位肛門(mén)內(nèi)3~4cm時(shí)間3min適應(yīng)嬰幼兒、精神異常禁忌腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗死病人體溫的測(cè)量方法測(cè)肛溫特點(diǎn)準(zhǔn)確，但不方便部位肛門(mén)內(nèi)3~4cm時(shí)測(cè)量體溫注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫如有進(jìn)食、冷熱敷，間隔30’再測(cè)咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過(guò)度消瘦，不宜測(cè)腋溫測(cè)量體溫注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min再測(cè)直腸肛門(mén)疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測(cè)肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)做監(jiān)測(cè)甩體溫計(jì)用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎測(cè)量體溫注意事項(xiàng)洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min再測(cè)測(cè)量體溫注意事項(xiàng)脈搏觀察與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。脈搏觀察與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每個(gè)正常搏動(dòng)后跟一次提早搏動(dòng)(期前收縮)稱二聯(lián)律,每2個(gè)后跟一次提早搏動(dòng)稱三聯(lián)律脈搏短絀單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規(guī)則、快慢不一；心音強(qiáng)弱不等二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大。見(jiàn)于高熱、甲亢等。細(xì)脈：脈搏弱而小。見(jiàn)于心功能不全、大出血等交替脈：節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴(yán)重休克；多發(fā)性大動(dòng)脈炎（無(wú)脈病二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常評(píng)估30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)患者有無(wú)偏癱、功能障礙實(shí)施測(cè)量部位最常用－－橈動(dòng)脈病人手掌向下，測(cè)量者示指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈上，勿用拇指。一般患者用中等壓力，測(cè)30s×2脈搏微弱觸不清時(shí)，聽(tīng)心率1min脈搏短絀：兩人同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)起或?？诹钊⒚}搏的測(cè)量評(píng)估三、脈搏的測(cè)量常用診脈部位常用診脈部位操作步驟正常脈搏測(cè)30秒脈搏短絀測(cè)1分鐘兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量：一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率護(hù)士的示指、中指、無(wú)名指放于測(cè)量脈搏的部位上操正常脈搏測(cè)30秒脈搏短絀測(cè)1分鐘護(hù)士的示指、中指、無(wú)名指放

測(cè)量脈搏注意事項(xiàng)測(cè)脈搏時(shí)病人如有劇烈活動(dòng),應(yīng)先休息15-30分鐘再測(cè);不可用拇指診脈,因拇指小動(dòng)脈博動(dòng)易與病人脈博相混淆;指壓不能過(guò)大過(guò)小,大小適中；壓力太大，阻斷脈搏搏動(dòng)，壓力太小感覺(jué)不到脈搏搏動(dòng)。脈博短絀者須兩人同時(shí)測(cè)量操作,聽(tīng)心率者指示起停,計(jì)時(shí)1分鐘.記錄方式為心率/脈率異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘，脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)心臟聽(tīng)診，部位可選擇左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。

測(cè)量脈搏注意事項(xiàng)呼吸觀察與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程稱為呼吸。呼吸觀察與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，不斷從外界吸取氧氣，排出呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)分布于脊髓、延髓、腦橋、大腦皮質(zhì)等部位。延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)。肺牽張反射（肺擴(kuò)張、縮小反射）、呼吸肌本體感受性反射（肌梭）、防御性反射PaO2、PaCO2和H+濃度改變對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞分布于脊髓、延髓、腦橋、大腦皮質(zhì)等部位。延一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16-18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運(yùn)動(dòng)：因說(shuō)話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16-18次/分二、異常呼吸頻率異常呼吸增快：成人呼吸>24次/分T每升高1℃，R增加3~4次/分高熱、缺氧病人、疼痛、甲亢等呼吸緩慢：成人呼吸<12次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒二、異常呼吸頻率異常二、異常呼吸節(jié)律異常潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：

——呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此周而復(fù)始。見(jiàn)于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人二、異常呼吸節(jié)律異常二、異常呼吸深度異常深度呼吸（庫(kù)氏呼吸）：深而規(guī)則的大呼吸-尿毒癥-糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣-瀕死病人-呼吸肌麻痹-某些肺與胸膜疾病二、異常呼吸深度異常二、異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，因聲帶附近有異物，使空氣吸入發(fā)生困難所致見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物鼾聲呼吸：表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積見(jiàn)于昏迷病人二、異常呼吸聲音異常二、異常呼吸呼吸困難：患者主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，造成頻率、深度、節(jié)律異常吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難吸氣時(shí)間延長(zhǎng)上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷）喉頭水腫、氣管、喉頭異物呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道梗阻，氣流呼出不暢所致支氣管哮喘病人、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增加廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液等二、異常呼吸呼吸困難：患者主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸費(fèi)力三、異常呼吸的護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，保持良好心態(tài)提供舒適環(huán)境：調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮，有利于患者放松根據(jù)病人的病情安置合適的體位保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥，給予氧氣吸入或人工呼吸機(jī)輔助呼吸健康教育：戒煙戒酒，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練方法，如縮唇呼吸、腹式呼吸三、異常呼吸的護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，保持良好心態(tài)準(zhǔn)備病人取合適體位，情緒穩(wěn)定，保持呼吸的自然狀態(tài)。時(shí)間正常呼吸測(cè)30s，乘以2，異常呼吸或嬰兒測(cè)1min觀察方法部位：胸部或腹部一起一伏為一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min四、呼吸測(cè)量準(zhǔn)備四、呼吸測(cè)量五、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩擊:手背隆起，從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打體位引流吸痰法五、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物血壓觀察與護(hù)理血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓?jiǎn)挝唬篕Pa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa血壓觀察與護(hù)理血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)一、正常血壓及生理變化血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血、外周阻力影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動(dòng)脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對(duì)血壓的影響一、正常血壓及生理變化血壓的形成影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmHg，脈壓30~40mmHg生理變化年齡：隨年齡增長(zhǎng)，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理變化正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmH異常血壓評(píng)估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等脈壓增大（>40mmHg）常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減?。?lt;30mmHg）

常見(jiàn)于心包積液、心力衰竭等。異常血壓評(píng)估高血壓（hypertension）異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理：加強(qiáng)自我修養(yǎng)，避免精神緊張、情緒激動(dòng)、煩躁、焦慮，保持心情舒暢。測(cè)量時(shí)，護(hù)士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過(guò)低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育：選擇易消化、低脂、低膽固醇飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣是維持正常血壓重要條件，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理：加強(qiáng)自我修養(yǎng)，避免精神緊張、情緒激動(dòng)三、血壓的測(cè)量血壓計(jì)種類水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)三、血壓的測(cè)量血壓計(jì)種類血壓的測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位坐位－－平第四肋臥位－－平腋中線血壓的測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位測(cè)量前先休息5-10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖的室內(nèi)進(jìn)行，如果有尿意，應(yīng)先排尿。定期檢測(cè)、較對(duì)血壓計(jì)。四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm（或距腘窩3~5cm）。測(cè)量血壓注意事項(xiàng)測(cè)量前先休息5-10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫放氣不可過(guò)快，以4mmHg/s為宜。舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。盡可能使用水銀血壓計(jì)，如果使用無(wú)液面式血壓計(jì)，應(yīng)在測(cè)血壓開(kāi)始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個(gè)月對(duì)無(wú)液血壓計(jì)校準(zhǔn)一次袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。用完后，將血壓計(jì)右傾45°，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)。測(cè)量血壓注意事項(xiàng)放氣不可過(guò)快，以4mmHg/s為宜。舒張壓的變音和消失音之間意識(shí)分級(jí)及觀察意識(shí)狀態(tài)：是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。特點(diǎn)：正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動(dòng)正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。意識(shí)分級(jí)及觀察什么是意識(shí)障礙意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)，都可以出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。什么是意識(shí)障礙清醒意識(shí)分級(jí)1嗜睡2意識(shí)模糊（朦朧）3昏睡4淺昏迷5深昏迷6清醒意識(shí)分級(jí)1嗜睡2意識(shí)模糊（朦朧）3昏睡4淺昏迷5深昏迷6意識(shí)分級(jí)清醒：是指對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問(wèn)題。嗜睡：是最輕度的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)分級(jí)意識(shí)分級(jí)意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。朦朧：是指病人輕度意識(shí)障礙，定向力部分降低，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，對(duì)檢查不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答問(wèn)題。意識(shí)分級(jí)意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)意識(shí)分級(jí)昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答語(yǔ)含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。意識(shí)分級(jí)意識(shí)分級(jí)昏迷：是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按程度可分為：

1、淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留。意識(shí)分級(jí)昏迷：是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能障意識(shí)分級(jí)深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。意識(shí)分級(jí)深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)?；杳猿潭确旨?jí)昏迷分為三度：輕度、中度、重度。淺昏迷：意識(shí)完全喪失，可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周?chē)挛锛奥?、光刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔對(duì)光反射存在，生命特征無(wú)明顯變化?；杳猿潭确旨?jí)昏迷分為三度：輕度、中度、重度?；杳猿潭确旨?jí)昏迷分為三度：輕度、中度、重度。中度昏迷：對(duì)外界正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作少，對(duì)強(qiáng)烈的防御反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。深度昏迷：對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜和，吞咽反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)，各種反射消失，生命體征明顯變化，如呼吸不規(guī)則，血壓下降?；杳猿潭确旨?jí)昏迷分為三度：輕度、中度、重度。格拉斯哥昏迷記分方法(GCS)

在國(guó)際上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人意識(shí)的準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總15分，13-14分為輕度，12-9分為中度，8-3分為重度，低于8分者為昏迷，且預(yù)后極差，低于3分者為深昏迷或腦死亡，罕有生存。格拉斯哥昏迷記分方法(GCS)

在國(guó)際上由于詞匯翻譯有差格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)神經(jīng)外科幾種特殊意識(shí)障礙

去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴(yán)重缺氧所致，表現(xiàn)為語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)喪失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運(yùn)動(dòng)等都存在，對(duì)痛刺激有逃避反射運(yùn)動(dòng)不能緘默癥由于損傷額葉前方和邊緣系統(tǒng)或間腦和中腦網(wǎng)織結(jié)構(gòu)所致。表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)、四肢不動(dòng)，對(duì)痛刺激有反應(yīng)，能睜眼但眼球固定，面無(wú)表情，大小便失禁。