靜脈輸液安全隱患

靜脈輸液安全隱患及防范措施

靜脈輸液質(zhì)量安全管理是確保護(hù)理操作安全最有效的措施之一。如何加強(qiáng)靜脈輸液流程管理，減少靜脈輸液安全隱患，使靜脈輸液治療更趨于正規(guī)化、專業(yè)化，已引起護(hù)理管理者的高度關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%-95%的住院患者需要靜脈輸液治療，因此規(guī)范靜脈輸液操作，提高輸液治療護(hù)理質(zhì)量，是保證患者安全醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)[1]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，患者的法律保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，而靜脈輸液技術(shù)作為一種侵入性護(hù)理操作技術(shù)，如果在實(shí)施中不對(duì)其過程進(jìn)行監(jiān)控極易引發(fā)護(hù)理糾紛、差錯(cuò)、事故

一、靜脈輸液的概念

1.靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。

2.原理靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓將液體直接輸入靜脈內(nèi)。二、穿刺血管的特點(diǎn)

周圍靜脈穿刺因病人年齡、疾病、治療不同，其穿刺部位的選擇也各有不同，3歲以下的小兒常采用頭皮正中、額淺、顳淺等靜脈，3歲以上的小兒及成人常采用四肢遠(yuǎn)端淺表靜脈，在非特殊情況下，以上肢遠(yuǎn)端的淺靜脈為主要穿刺部位。有資料顯示，臨床采用下肢靜脈穿刺時(shí)，靜脈血栓性栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并有日益增高的趨勢(shì)，故成人尤以長期臥床病人、心血管疾病病人、老年人等，原則上不采用或避免使用下肢靜脈。由于個(gè)體靜脈條件受多種因素的影響，臨床差異較大，因此護(hù)理人員必須了解各類血管的特點(diǎn)，靈活掌握穿刺技巧，提高穿刺的成功率。（一）生理性血管特點(diǎn)及對(duì)策

1、老年病人：隨著年齡的增長，人體各組織器官機(jī)能逐漸減退，大多數(shù)病人都有不同程度的動(dòng)脈硬化，因而血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、皮膚組織松弛。對(duì)此類病人進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，應(yīng)特別注意繃緊皮膚，選擇手背較直的靜脈，穿刺時(shí)進(jìn)針力度要稍小一些。2、消瘦病人：此類病人皮下脂肪少，血管位置淺，暴露充分，但血管管壁脆，易滑動(dòng)，且皮膚松弛，握拳后指掌關(guān)節(jié)明顯高于手背肌層組織，對(duì)進(jìn)針角度有一定影響。因此穿刺時(shí)要采用握指法，并從血管的側(cè)面進(jìn)針，進(jìn)針角度和力度不宜過大，回血后繼續(xù)平行進(jìn)針1mm為宜，以防刺破血管。3、肥胖病人：由于病人皮下脂肪豐滿，血管通常不隆出皮膚，但血管較固定，故穿刺時(shí)操作者要以食指和中指探明靜脈走行方向和深淺度，然后從血管上方進(jìn)針，沿前方探索血管，其進(jìn)針角度和力度要稍大些，但進(jìn)針角度一般不超過40度。4、小兒：小兒頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分布，細(xì)小，固定，暴露明顯，但穿刺時(shí)，往往哭鬧不止、多汗、面紅，因此操作前必須將頭發(fā)剃凈，并繃緊頭部皮膚，回血后不宜繼續(xù)前行，應(yīng)立即固定，否則易刺破血管。穿刺時(shí)應(yīng)注意頭皮靜脈和動(dòng)脈的鑒別。

（二）病理性血管特點(diǎn)及對(duì)策

1、化療病人化學(xué)藥物在殺死癌細(xì)泡的同時(shí)，對(duì)局部靜脈也有較強(qiáng)的刺激作用，長期輸注可致靜脈硬化、萎縮，造成手背靜脈網(wǎng)的破壞。因此，靜脈給藥時(shí)原則上選擇彈性好且較粗的血管，先遠(yuǎn)端后近端，盡可能保護(hù)血管，避免選擇關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶處的血管，否則一旦發(fā)生滲漏后果嚴(yán)重。如果病人血管條件極差，應(yīng)采用指間靜脈交替使用的方法，這樣不僅避免了主要靜脈的破壞，也有利于靜脈的恢復(fù)，但由于指間神經(jīng)豐富，皮下脂肪少，穿刺時(shí)痛覺敏感，故應(yīng)做好病人的心理疏導(dǎo)。

2、水腫病人由于疾病的影響，組織間隙積聚過多的液體，致使表淺靜脈不易看到或觸及。對(duì)于此類病人的血管，可用兩條止血帶捆扎病人肢體，上下相距15cm，肢體遠(yuǎn)端一條最好選較寬的止血帶，捆扎在病人的肘部、腕部或踝部，1min后松開下面一條，這時(shí)即可看到靜脈。脫水或血管充盈不足的病人，先采用熱敷使血管擴(kuò)充，針頭從正面以25°角快速進(jìn)皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進(jìn)到1/4時(shí)，針尖稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管，有利于穿刺成功。三、靜脈輸液操作環(huán)節(jié)中的安全隱患及對(duì)策

1、輸液微粒的污染中國藥典規(guī)定:每1ml注射液中含10μm以上的微粒,不得超過50粒。25μm以上的微粒不得超過5粒。如輸入超過數(shù)量的微粒,將會(huì)對(duì)人體造成極嚴(yán)重的危害。故微粒污染在護(hù)理界已引起了高度重視。輸液劑中的微粒來源有橡膠塞、炭粒、碳酸鈣、氧化鋅、黏土、紙屑、玻璃屑、細(xì)菌、藥物微晶等。微粒進(jìn)入人體，其危害是嚴(yán)重而持久的，包括血管栓塞、肉芽腫、過敏反應(yīng)、癌反應(yīng)、熱源反應(yīng)、靜脈炎、血小板減少，甚至?xí)＜吧?，故輸液微粒越來越引起醫(yī)藥界的重視及人們的普遍關(guān)注。為了防止微粒的污染，我們要注意以下的操作環(huán)節(jié)，減少微粒的產(chǎn)生，保證輸液安全。1.1操作環(huán)境的凈化

保持環(huán)境清潔整齊，有序。無菌物品放置盡量遠(yuǎn)離污染區(qū)。操作者應(yīng)按要求穿護(hù)士服，戴護(hù)士帽、口罩，流動(dòng)水洗手。操作時(shí)，治療室內(nèi)盡量減少人員流動(dòng)，關(guān)閉門窗形成一個(gè)密閉的空間，以減少細(xì)菌微粒的污染。強(qiáng)調(diào)為每名病人行靜脈穿刺后，應(yīng)用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細(xì)菌微粒的污染。目前有的醫(yī)院采用100級(jí)凈化工作臺(tái)，它是由低、中、高效過濾器慮過清除空氣中塵粒，以達(dá)到凈化空氣目的，從而清除微粒污染。1.2玻璃安瓿的正確切割

首先切忌用鑷子等物品敲開安瓿。對(duì)“非易折”型安瓿割鋸痕長應(yīng)小于頸段的1/4周，因?yàn)楦钿彴碴硶r(shí)砂鋸與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加。在開啟安瓿前，以75%酒精擦拭頸段是減少微粒污染的有效措施，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未經(jīng)擦拭開啟的安瓿與擦拭后開啟的安瓿中藥液微粒量差異有顯著性。因安瓿開啟瞬間，瓶內(nèi)負(fù)壓吸引作用會(huì)致藥液污染微粒。有實(shí)驗(yàn)表明，割鋸的安瓿用75%酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開的方法效果可靠，操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。1.3正確抽吸藥液抽藥操作時(shí)不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。抽藥的空針也不能反復(fù)多次使用，因使用的次數(shù)越多微粒的數(shù)量也越多。抽吸時(shí)安瓿不應(yīng)倒置，枕頭置于瓶口時(shí)，玻璃微粒污染越多，于底部抽吸時(shí)微粒最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部。向輸液瓶內(nèi)加藥或注射時(shí)，應(yīng)將針管垂直靜止片刻。因大于50um以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內(nèi)，再緩緩注入，同時(shí)盡量減少液體瓶的擺動(dòng)，這樣會(huì)使瓶內(nèi)的較大微粒平穩(wěn)沉淀于瓶口周圍，以減少微粒進(jìn)入體內(nèi)。1.4輸液配制針頭的選擇

經(jīng)研究證實(shí)未使用過的注射針頭與使用過1次、2次、3次后的針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關(guān)。提出臨床配液最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復(fù)使用在銳利度與牢固度方面產(chǎn)生的問題，又可減少微粒。通常加藥用的針頭型號(hào)9-12號(hào)，其針徑是0.9-1.2mm即900-1200um，也就是說加藥時(shí)針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達(dá)1200um，而人的毛細(xì)血管直徑平均為7-9um，最大的小靜脈為200-300um，所以瓶塞微粒一旦進(jìn)入人體是不能通過一般的小靜脈和毛細(xì)血管，只能引起血管栓塞。配液的針頭越大，液體中的膠屑越大，對(duì)此問題應(yīng)引起操作者重視。1.5安裝輸液終端濾器

終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。目前我國的終端濾器能可靠地濾過10um以上的微粒，其中以袋式濾器的截留效果最為優(yōu)異，它對(duì)2um、5um、10um、25um的濾除率分別為97.4%、96.6%、93.4%、100%，與其它濾器相比，具有非常顯著性差異。另外輸液器中的微粒大部分存在于最初流出30ml藥液中，而到100ml時(shí)，實(shí)際已全部流出，因此，也有主張拋棄最初流出的50ml藥液。2.靜脈輸液程序消毒效果

在無菌操作過程，消毒劑的使用非常關(guān)鍵。為了達(dá)到消毒的目的和減少消毒劑的副作用，我院應(yīng)用0。5%碘伏進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒2次，既杜絕了炎性反應(yīng)，又使操作時(shí)間有所縮短。但傳統(tǒng)的靜脈輸液流程中，碘伏消毒后都有一待干過程，因碘伏在皮膚表面2分鐘才能達(dá)到消毒效果。實(shí)際操作過程中，往往達(dá)不到有效消毒時(shí)間即進(jìn)行穿刺，樣有可能增加感染機(jī)會(huì)。碘伏是國家衛(wèi)生部認(rèn)可的新型消毒劑,它高效、低毒、速效、廣譜,對(duì)皮膚刺激性小,值得臨床推廣使用。3.輸液卡的安全隱患

護(hù)理人員的法制觀念不強(qiáng)，安全意識(shí)不夠，服務(wù)對(duì)象在消費(fèi)的同時(shí)越來越注意自身權(quán)益的維護(hù)。隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，輸液卡成為可以公開的資料或證據(jù)。輸液卡普遍存在的問題有，操作者字跡潦草，以姓代全名，所有的輸液時(shí)間都是同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，輸液瓶上的執(zhí)行時(shí)間、操作者總是忘簽名，所簽滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)不符，首次巡視滴入液體量隨意填寫。以上這些情況都是我們身邊隨時(shí)可以看得到的。危險(xiǎn)?。∽o(hù)理姐妹們！它可是舉證的材料，是有法律效應(yīng)的。目前很多醫(yī)院已將輸液卡歸入住院病歷統(tǒng)一保存與管理,所以輸液卡的填寫我們一定要重視。要求簽字工整、規(guī)范，使用國際24h制，不可隨意涂改。輸液滴數(shù)與輸液量要與輸液換算時(shí)間相吻合，。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，用藥前核對(duì)病人姓名時(shí)，采取“呼喚應(yīng)答法”進(jìn)行查對(duì)。四、靜脈輸液中的技巧

1.選擇血管的技巧選擇血管宜“先遠(yuǎn)后近，先淺后深，先細(xì)后粗，先手后足，先難后易”，做到計(jì)劃性、長期性。盡量避免重復(fù)一處穿刺，因?yàn)橥徊课欢啻未┐虝?huì)加重疼痛，且易造成血管彈性差，脆性增加，易滲出。選擇血管時(shí)應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肢體內(nèi)側(cè)血管。關(guān)節(jié)處不易固定，易因患者肢體輕微活動(dòng)而致針頭刺破血管。肢體內(nèi)側(cè)，如前臂中下1/3段掌側(cè)，此處皮膚薄，皮下脂肪少，血管表淺，易致液體及血液自針眼外滲而形成淤青腫脹。由于長期輸液，血管破壞過多，常規(guī)選擇部位難以穿刺成功者，可選擇手足背下1/2至指趾處的靜脈血管進(jìn)行逆行靜脈穿刺，此處因不易固定，平時(shí)穿刺較少，血管未被破壞。手足靜脈有很好的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，多條靜脈吻合支、交通支與深靜脈相通而回流心臟，所以逆行靜脈輸液時(shí)滴速不受影響。2.排氣的技巧

2.1

輸液前排氣

掛瓶前先關(guān)閉調(diào)節(jié)器，液體瓶掛于輸液架上后，使滴壺下垂，一手反折滴壺下段輸液管，一手輕輕擠捏滴壺，使滴壺內(nèi)液面上達(dá)1/2～2/3處，再緩緩打開調(diào)節(jié)器，并使過濾網(wǎng)遠(yuǎn)端向上，讓液體呈線狀流下，待藥液自針頭滴出2～3滴時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器。使用這種方法排氣，輸液管壁以及過濾網(wǎng)處都不容易產(chǎn)生氣泡。2.2

輸液中排氣

輸液過程中，因患者及家屬呼叫不及時(shí)，護(hù)士巡視不及時(shí)而致輸液管中液面下降至滴壺以下的情況時(shí)有發(fā)生，此時(shí)若采用傳統(tǒng)的指彈輸液管排氣法就難以達(dá)到排凈空氣的目的。這里介紹一種纏繞式排氣法，首先輕輕擠捏滴壺，使滴壺內(nèi)液面上達(dá)1/2～2/3處，再將調(diào)節(jié)器推至輸液管末端濾網(wǎng)處關(guān)閉。左手自調(diào)節(jié)器上方用力捏住輸液管，使管壁呈扁平狀向上滑行，并將輸液管纏繞于右手手指上，迫使氣體自下而上由滴壺排出。纏繞過程中囑患者抬高輸液側(cè)肢體，不能配合者，可先降低輸液架高度。此方法簡(jiǎn)便易行、速度快、不浪費(fèi)藥液，且符合無菌操作原則。筆者在操作過程中，曾受到多位患者及家屬好評(píng)。3.靜脈穿刺的技巧靜脈穿刺時(shí)，患者采用自然放松法。操作者左手握住患者預(yù)穿刺手的4～5個(gè)手指，將患者手固定成背隆掌空的握杯狀，使患者手背皮膚上下左右四個(gè)方向被動(dòng)牽拉繃緊，使手背血管充盈、暴露、固定，易于穿刺。穿刺時(shí)針頭斜面可略偏向左，這樣可以減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉，達(dá)到減輕疼痛、減少組織損傷的目的。血管情況較差的，如休克、失血過多、水腫、腹瀉、肥胖等血管細(xì)或不易顯露的患者，可采用局部濕熱敷，局部涂擦阿托品或1%硝酸甘油，待血管擴(kuò)張充盈時(shí)再行穿刺。一些一般情況較差的，如失血過多或