PCNL術(shù)的配合的護(hù)理查房

PCNL術(shù)的配合的護(hù)理查房主講人：何海蕊地點(diǎn)：手術(shù)室參加人員：手術(shù)室全體護(hù)士查房的目的1、了解腎結(jié)石的相關(guān)知識(shí)2、掌握巡回護(hù)士的配合工作3、掌握PCNL術(shù)的器械準(zhǔn)備工作病例介紹患者黃堅(jiān)，男性，54歲，因雙側(cè)腰背部酸脹不適10入院，查體生命體征正常，雙腎區(qū)有叩擊痛，雙輸尿管行程、膀胱區(qū)無(wú)叩擊痛。輔助檢查：CT檢查：1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積液，2、左側(cè)腎盂輸尿管開(kāi)口處結(jié)石并左腎輕度積液，3、左腎結(jié)石入院診斷：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎中度積液，2左側(cè)腎盂輸尿管開(kāi)口處結(jié)石并左腎中度積液，3、左腎結(jié)石治療方案：入院完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，診斷明確，定于明天送手術(shù)室在全麻下行右側(cè)URL術(shù)和左PNCL術(shù)腎結(jié)石的相關(guān)知識(shí)腎結(jié)石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)，平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來(lái)自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。腎結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)的一種疾病，男性多于女性，約4～5∶1，PCNL是近幾年應(yīng)用于臨床的新技術(shù)。PCNL是通過(guò)建立從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，放置內(nèi)窺鏡進(jìn)入腎盞和腎盂內(nèi)，對(duì)腎內(nèi)疾病進(jìn)行診斷和治療的一種手術(shù)方法泌尿系統(tǒng)解剖與生理

解剖：泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有非常重要的內(nèi)分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時(shí)可造成腎下垂或游走腎腎質(zhì)軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位病因病因十分復(fù)雜，至今仍不清。與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。近些年來(lái)，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時(shí)，一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石目前認(rèn)為，結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳不足、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過(guò)飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)，截癱長(zhǎng)期臥床、維生素D過(guò)量等)因素，有直接的影響。常見(jiàn)的典型體征1、疼痛：這也是腎結(jié)石的癥狀之一。這種疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性。鈍痛主要表現(xiàn)腰部酸脹不適、隱痛等，活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加劇。此外，嚴(yán)重時(shí)患者面色慘白，出冷汗、脈細(xì)而速，以至血壓降落呈休克狀態(tài)。同時(shí)多半有惡心嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時(shí)，尿量減少，緩解后可有多尿現(xiàn)象。2、血尿：血尿是上尿路結(jié)石另一常見(jiàn)病癥，可呈鏡下血尿或肉眼血尿。腎結(jié)石患者疼痛發(fā)作時(shí)，常伴血尿，以鏡下血尿居多，大量血尿并未幾見(jiàn)。膂力活動(dòng)后血尿可加重。腎結(jié)石病人偶可因無(wú)痛血尿而就醫(yī)，但也有以疼痛為主而無(wú)血尿者。3、排石史：腎結(jié)石患者尿中都是可以掃除砂石，特別是在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有砂粒或小結(jié)石。對(duì)有疼痛和血尿疑為腎結(jié)石者，如X線片未見(jiàn)鈣化影響，應(yīng)囑病人親密察看有無(wú)砂石隨尿排出。4、其他癥狀：腎結(jié)石常見(jiàn)并發(fā)癥是阻塞和感染。也有不少例因尿路感染而就醫(yī)。阻塞則也都是會(huì)惹起腎積水，呈現(xiàn)上腹痛或腰部腫塊。鹿角性病癥結(jié)石疼痛病癥并不突出，易惹起病人無(wú)視，病人常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水而就診，臨床上并不少見(jiàn)。輔助檢查（一）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（二）B超檢查：B超檢查是基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的泌尿系結(jié)石檢查項(xiàng)目，絕大多數(shù)的結(jié)石可以用B超檢查得出，且可了解腎臟是否積水及程度。（三）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的腎結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來(lái)自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值（四）其它檢查CT檢查掃描費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查，但住院患者術(shù)前必須行CT檢查，CT平掃能夠顯示泌尿系統(tǒng)病變的位置、形狀、大小和數(shù)目，還可以顯示病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。臨床診斷根據(jù)患者病史、查體以及X線CT檢查最后明確診斷：1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積液，2、左側(cè)腎盂輸尿管開(kāi)口處結(jié)石并左腎輕度積液，3、左腎結(jié)石主要護(hù)理診斷1、焦慮和恐懼與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)2、知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知道3、感染與結(jié)石梗阻尿路有關(guān)護(hù)理措施1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)2、講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。3、指導(dǎo)病人多飲水，合理使用抗菌素腎結(jié)石手術(shù)方試1、體外沖擊波碎石術(shù)２、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)3、開(kāi)放式手術(shù)1）腎盂切開(kāi)取石術(shù)2）腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)3）腎部分切除術(shù)4）腎切除術(shù)適應(yīng)證1、體外沖擊波碎石術(shù)適用于石頭直徑5~20mm2、>2cm腎結(jié)石鑄形結(jié)石腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石憩室內(nèi)結(jié)石手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石UPJ梗阻結(jié)石3、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有狹窄，需手術(shù)糾正者

體外碎石（ESWL）或體內(nèi)碎石失敗者復(fù)雜性結(jié)石腎功能喪失者手術(shù)護(hù)理配合（一）巡回護(hù)士的配合1、

術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前訪視：術(shù)前一天由巡回護(hù)士到病房閱讀患者病歷查看各種檢查結(jié)果，到患者跟前并與其主動(dòng)交談，自我介紹，因病人及其家屬缺乏對(duì)此手術(shù)了解，具有恐懼、顧慮、擔(dān)心害怕，因此心理護(hù)理顯得非常重要，根據(jù)其不同的文化層次、年齡職業(yè)、心理素質(zhì)以及對(duì)疾病的認(rèn)知不同，進(jìn)行針對(duì)性講解，耐心回答患者及家屬提出的問(wèn)題，用通俗易懂與其進(jìn)行交流溝通，并且向患者及家屬介紹我院開(kāi)展PCNL的成功率、手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)中的不適及術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室的情況、先進(jìn)的設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員的技術(shù)水平，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，以緩解其心理壓力，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，使患者以最佳的心態(tài)配合手術(shù)。

2、物品的準(zhǔn)備常規(guī)器械用品:PCN器械包、PCN敷料包、腦科護(hù)皮膜、F18-22號(hào)腎F5雙J管、F5輸尿管導(dǎo)管、20cm、5cm注射器、F16雙腔尿管、吸引器管、電線套、手套、7號(hào)慕絲線、無(wú)菌石蠟油引流袋、3L生理鹽水并檢查各種物品的滅菌日期和失效期。特殊器械用物：8-18號(hào)筋膜擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、18G穿刺針、操作鞘、套疊式金屬擴(kuò)張器、氣壓彈道桿、超聲桿、腎鏡、輸尿管鏡。儀器的準(zhǔn)備：攝像系統(tǒng)及顯示系統(tǒng)、空氣壓縮機(jī)、B超機(jī)、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)、冷光源并檢查各種儀器的性能。截石位及俯臥位所需物品：體位墊、頭圈、約束帶。

術(shù)中配合及方法建立靜脈通道及協(xié)助麻醉：接患者入室后再次核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并在上肢建立通暢的靜脈通道，配合做好麻醉，我院多采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，先擺好截石位，在腎鏡下行患側(cè)輸尿管逆行置F5輸尿管導(dǎo)管并固定牢固，目的是術(shù)中注水形成“人工腎積水”以利于穿刺，常規(guī)留置16號(hào)雙腔尿管，插管成功后改為俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)用軟枕墊高30°，頭腳稍低，雙手自然放于頭部，頭下墊一軟頭圈并偏向一側(cè)，定時(shí)將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)防止面部受壓，雙眼貼醫(yī)用膜保護(hù)眼角膜，保護(hù)后各關(guān)節(jié)處于功能位，體位擺好后，固定好尿袋。常規(guī)消毒鋪巾后在患側(cè)腎區(qū)黏貼2-3個(gè)腦科護(hù)皮膜，以防灌注液浸濕手術(shù)液造成污染，鋪好手術(shù)巾后，巡回護(hù)士此時(shí)將另一盛水桶置于腦科護(hù)皮膜長(zhǎng)袋的下端，以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集，防止沖洗液流至地面污染手術(shù)間。

再次檢查攝像系統(tǒng)和光源系統(tǒng)，迅速接好各種導(dǎo)線及導(dǎo)管，將攝像頭套上無(wú)菌保護(hù)套、B超探頭使用酒精消毒備用。巡回護(hù)士打開(kāi)各種儀器開(kāi)關(guān)，調(diào)整儀器參數(shù)，氣壓彈道能量設(shè)為100%，頻率為8HZ，超聲能量設(shè)為100%，占空比設(shè)為100%，用無(wú)菌的沖洗管