論醫(yī)療訴訟的嬗變

論醫(yī)療訴訟的嬗變

法律的生活不是邏輯的，而是經(jīng)驗?！胺商N涵著一個國家數(shù)個世紀(jì)發(fā)展的故事……要理解法律是什么,我們必須了解它以前是什么,以及它未來會成為什么樣子。我們必須交替地參考?xì)v史和現(xiàn)有的立法理論?！?國王令狀intearation“Torts”一詞,來源于拉丁語“tortus”,本意為“扭曲”,中文翻譯為“侵權(quán)法”或“民事?lián)p害賠償法”。這種訴權(quán)并不是構(gòu)成債務(wù)的來源,只是代表著某些對物權(quán)或其他權(quán)利的侵害行為在13世紀(jì)的英國法院,與現(xiàn)今觀念中的法院概念完全不同,并非人人可以進(jìn)行訴訟,因為法院為王權(quán)的延伸,司法權(quán)由國王所有,權(quán)利之本質(zhì)為王權(quán),法院為國王的法院,故古代英國之法院稱為King’sCourt或Queen’sCourt。因此,如要進(jìn)入國王的法院進(jìn)行訴訟,必須得到國王之恩準(zhǔn)才能提起訴訟,欲得到國王之恩準(zhǔn)則需向國王提出申請,被允許者則會發(fā)給起訴者令狀(writ)。令狀是國王權(quán)力的外化,令狀允許當(dāng)事人對于某案件進(jìn)入國王的法院尋求救濟(jì)取得合理公平的首要前提。早期英國的普通法(commonlaw)是習(xí)慣的累積,采取嚴(yán)格訴訟形式(formsofaction),將各式的請求權(quán)類型化,每一種訴訟類型對應(yīng)一種特別的令狀,符合訴訟形式才能向法院提起訴訟。如果持有的令狀類型與原告所發(fā)生的法律事實并不相當(dāng),法院就不會受理,受害方便無法獲得公平之救濟(jì)。為解決此不公平現(xiàn)象,國王以特別命令命其秘書處長官(chancellor)審理,由秘書長審理無法在普通法體系中解決的案件,其解決之標(biāo)準(zhǔn)非普通法,而是由歷史演進(jìn)形成的一套獨立制度。秘書處按不同之情況核發(fā)不同種類之令狀,并于其后將國王的圣旨一一令狀類型化及格式化。因秘書長多為神父,其所依據(jù)者為公平與正義,通常是以《圣經(jīng)》為判決之基礎(chǔ),案件數(shù)目日漸增加后,秘書處慢慢發(fā)展成獨立的法院,即為衡平法院(equitycourt),秘書處之首長(chancellor)后來發(fā)展成為衡平法院之法官。衡平法不受普通法的拘束,而以衡平法院累積之判決為原則,作為判斷之標(biāo)準(zhǔn),并受其拘束,為普通法外的另一系統(tǒng)。在衡平法院中不能要求損害賠償,僅能要求禁止令(injunction)或強(qiáng)制履行令(specificperformance)。沒有令狀,就沒有權(quán)利及救濟(jì);沒有國王的令狀,就不能向國王普通法院提起訴訟。原告只有以認(rèn)可的令狀形式及其范圍提起訴訟,適格的令狀形式最為關(guān)鍵。這種僵化、繁瑣的令狀格式制度一直持續(xù)了500年,直到1832年和1833年法律變革之后才發(fā)生了變化。在1852年,英國《普通法律程序條例》(CommonLawProcedureAct)規(guī)定,“在任何傳喚令狀中,沒有必要提及任何訴訟的形式或原因”。盡管如此,《英國法院規(guī)則》(EnglishRulesofCourt)還是認(rèn)為,即使沒有必要陳述令狀中的訴訟原因,也非常希望這樣去做。因此,法歷史學(xué)家梅特蘭說:訴訟形式仍在墓穴里制約著我們。2直接侵害reas斷合法的定義醫(yī)療糾紛訴訟可以追溯到古羅馬和《漢謨拉比法典》。肇始于英格蘭各地方的非專門化慣例和習(xí)慣,在11世紀(jì)諾曼征服后,慢慢形成為適用于全國的普通法。12世紀(jì)左右的獅心王理查統(tǒng)治時期,在普通法法院卷宗中已有零星醫(yī)療訴訟記載。在13世紀(jì),在根據(jù)國王的令狀提起訴訟的過程中,出現(xiàn)了意為“直接侵害行為”的令狀(theactionoftrespass)。普通法將所有有關(guān)過錯行為的訴訟都?xì)w入刑事訴訟,這可能是因為過錯行為對社會以及受害人都是一種犯罪,因此刑事制裁即隨之而來,當(dāng)然,刑事訴訟并不排除對受害人的賠償。作為一種嚴(yán)格令狀格式的直接侵害訴訟,起初僅適用于嚴(yán)重威脅國王安寧的暴力重罪行為,如謀殺、強(qiáng)奸和殘害身體等。后來逐漸弱化暴力行為,一些不構(gòu)成嚴(yán)重威脅國王安寧的對人身、地產(chǎn)和不動產(chǎn)侵害的暴力行為也歸入侵權(quán)行為中,可以適用直接侵害訴訟。例如,病人沒有同意或者沒有真實同意動手術(shù)以及手術(shù)中的故意或重大過失行為,將承擔(dān)一種“非法侵害”(battery)的責(zé)任。也就是說,在患者沒有行使自主權(quán)(autonomy)的情形下,實施手術(shù)行為的醫(yī)生侵犯了病人不可剝奪的身體完整性,侵害了病人的人身權(quán)益,醫(yī)生要承擔(dān)“非法侵害”(battery)的直接侵害行為責(zé)任?！胺欠ㄇ趾Α笔侵苯忧趾υV訟中最為常見的一種侵權(quán)行為,是指對他人人身進(jìn)行傷害性(harmful)和冒犯性(offensive)接觸的行為。第一例有記載報道的醫(yī)療過失案發(fā)生在愛德華三世時期的1374年3類案侵害令狀的初步適用在14世紀(jì)前,“過失”或“不當(dāng)”(“negligence”或“malpractice”)一詞在法律上還是個陌生詞匯,盡管生活用語中的“negligence”古已有之。18世紀(jì)英國法院適用過失概念,主要還是在合同關(guān)系上的一種概念,侵權(quán)法意義上的“negligence”或“malpractice”直到19世紀(jì)才出現(xiàn)。中世紀(jì)的醫(yī)生如果出現(xiàn)職業(yè)失檢行為(professionalmisfeasance),原告病人可以適用產(chǎn)生于13世紀(jì)后期類案侵害令狀之訴(theactiononthecase)。在亨利二世對普通法進(jìn)行大范圍改革,令狀制度在英國法中確立時,開始并沒有包括類案侵害之訴———Blackstone所指的起訴不法行為案件的令狀。這兩種訴訟區(qū)分在于,直接侵害之訴適用于“直接使用暴力侵害”,而間接侵害之訴具有間接致害的特點。直接侵害訴訟令狀只適用于直接和未經(jīng)授權(quán)而干涉他人人身和財產(chǎn),假如他或她自愿服從醫(yī)生的治療護(hù)理,原告不能適用直接侵害訴訟令狀提起訴訟。如果侵害是由于被告間接或粗心的行為所導(dǎo)致的傷害或損害,直接侵害訴訟令狀也不能適用。據(jù)密爾松1553年,法學(xué)家AnthonyFitzherbert說:“如果鐵匠用釘戳破我的馬,我將采取行動起訴他,即使鐵匠未做任何保證,因為這是技工的義務(wù),他理應(yīng)正確的、真實的履行他的技能。”Fitzherbert這一論述為類案侵害訴訟提供了法理基礎(chǔ)。后來的學(xué)者認(rèn)為,他的釋義不僅適用于鐵匠,也適用酒店老板、渡船夫、木匠、理發(fā)師和醫(yī)生。之后,EdwardCoke明確在醫(yī)患關(guān)系中適用類案侵害訴訟令狀來主張傷害賠償。在Edwardvs.Hopkins案中,Coke認(rèn)為主人或傭人可以適用類案侵害訴訟令狀主張賠償,即使醫(yī)生沒有明確承諾治愈,傭人與醫(yī)生不存在契約合意,主人或傭人也并非不能主張賠償。這個觀點極其重要,因為這表明醫(yī)生對他的病人所負(fù)之責(zé)任,并非源于商業(yè)契約協(xié)議而是源自醫(yī)患關(guān)系中特殊的注意行為概念。1767年,在Slater案中,明確表示,醫(yī)生將對不熟練的過失的行為承擔(dān)責(zé)任,被指控醫(yī)生治療行為水平將會與行業(yè)治療規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量對比。Slater案賦予了陪審團(tuán)在確定“事實問題”方面發(fā)揮重要作用,例如,何為粗心大意,什么是醫(yī)療行業(yè)整體的標(biāo)準(zhǔn)等。英國著名法官WilliamBlackstone總結(jié)提煉出這一法律原則,在其法律分類中將侵權(quán)歸于一種“非因合同而產(chǎn)生的非刑事侵害”(non-criminalwrongsnotarisingoutofcontract)的次要范疇,Blackstone法官采用類案侵害訴訟來彌補(bǔ)了醫(yī)療過失中法律無法救濟(jì)的情況。Blackstone解釋說,醫(yī)療過失訴訟中,應(yīng)當(dāng)允許原告根據(jù)自己對特定治療效果不滿的具體情況,提起類案侵害令狀之訴訟。原告正式的訴訟方法令狀就是類案侵害令狀,但是這一特殊令狀的整個訴因最終是在原始令狀中被闡釋。還有一些其他英國判例也鍛造了早期醫(yī)療過失訴訟的法律救濟(jì)的主張請求。在Searevs.Prentice案(1807年)中,王座法庭的首席大法官LordEllenborough宣稱,醫(yī)生可能會因過失或不熟練技能而承擔(dān)責(zé)任,一般技能程度是外科醫(yī)生實施外科手術(shù)所必要的,這與每一個人至少應(yīng)在他業(yè)務(wù)領(lǐng)域中具有一般必要技能是相同的道理,并隱含在他的承諾中。Ellenborough法官含蓄地指出,旅館老板、渡船夫、理發(fā)師、鐵匠、律師和醫(yī)生,他們的身份蘊含了應(yīng)當(dāng)具有基本的“一般技能程度”完成他們各自的責(zé)任義務(wù)。通過漫長的演變,普通法慢慢地接受了這一觀念,即受傷的原告有權(quán)獲得賠償,即使沒有違反合同約定或武力侵害。但直到19世紀(jì)上半葉,侵權(quán)在英美法系中仍然只是數(shù)種訴訟令狀的松散組合,而不是一個獨立的法律部門。在令狀制度下,原告必須依據(jù)他對案件和相關(guān)法律的判斷,正確地選擇和使用令狀,否則便將面臨訴訟被駁回的危險。因此,如果原告認(rèn)為他能夠證明其所受損害系由被告直接造成,他便應(yīng)以直接侵害(trespass)為名起訴;如該損害系由被告間接造成,他則應(yīng)以類案侵害(case)為名起訴;兩者不可混淆。這種制度處理使得人們過多地關(guān)注訴訟的形式,而不是實質(zhì)的法律原則或?qū)W說。4類案侵害令狀tyndall美國法一直承繼著英國法傳統(tǒng)。在1774年,第一屆大陸會議主張,美國人應(yīng)“遵守普通法”,同時也遵守殖民地時期存在的英國制定法。此后,類似的動議接踵而來。到18世紀(jì)末,美國將普通法觀念視為一個原則體系,這鼓勵聯(lián)邦法院的法律從業(yè)者毫無限制地援引英國先例。早期美國律師在代理醫(yī)療訴訟案件時并無專門法律法規(guī)援引,只能嚴(yán)重依賴英國普通法上有關(guān)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的程序和假定,從英國法院散亂零落的判決中尋找可以援引的先例。同時也廣泛學(xué)習(xí)英國法學(xué)著作。如Blackstone的《英國法律評論》。Blackstone沒有將過失行為(malpractice)歸類到合同法或商法目錄下,而是將其歸于個人錯誤目錄下。他把惡意醫(yī)療實踐定義為醫(yī)生、外科醫(yī)生或藥劑師因忽視或不熟練的行為,對人“活力或體格”造成傷害或損害。Blackstone認(rèn)為過失是一種過錯,因為它破壞了病人對醫(yī)生的信任。遭受傷害的病人可以通過類案侵害令狀獲得損害賠償救濟(jì)。類案侵害令狀是過失訴訟中的技術(shù)名稱,是普通法中個人因他人非暴力行為引起傷害而救濟(jì)的程序。類案侵害范圍包含玩忽職守、疏忽或大意導(dǎo)致的持久損害。在向法院提出訴訟請求時,律師通常采用Blackstone的論述來證明起訴的正當(dāng)性,例如,康涅狄格上訴法院在Landonvs.Humphrey案認(rèn)為,酒店老板、渡船夫、木匠、理發(fā)師和醫(yī)生等負(fù)有義務(wù)或信任的人實施技術(shù)時,必須完全地履行注意義務(wù)。如果應(yīng)實施技能缺乏注意而導(dǎo)致他人損害,法院就應(yīng)當(dāng)受理此種訴訟。在19世紀(jì)30年代前,醫(yī)生和律師討論過失時,他們最容易將其認(rèn)為是無照執(zhí)業(yè)、違反處方權(quán)或非法墮胎,而手術(shù)導(dǎo)致的損害賠償民事訴訟沒有獲得足夠的重視和缺乏關(guān)注。事實上,在1835年前,美國醫(yī)療訴訟非常罕見,涉及死亡或截肢等嚴(yán)重身體傷害醫(yī)療訴訟少之又少。骨折類等一般性傷害訴訟更是幾乎難以覓見。零星記載的醫(yī)療訴訟案例Crossvs.Guthery案,以及1833年的一則醫(yī)療致死案。Lamphiervs.Phipos案是英國法對美國醫(yī)療訴訟敘述原則(statementsofprinciple)產(chǎn)生影響力的最后一個英國判例。Tyndall法官說,從事“學(xué)識淵博行業(yè)”的人,應(yīng)該保證能夠提供公平、合理且勝任的技術(shù)水平。律師不能保證贏得每場官司,外科醫(yī)生不能保證治愈每個病人,畢竟每個人所受教育和獲得機(jī)會是不一樣的。但(醫(yī)療過失行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))并非要求醫(yī)生提供行業(yè)領(lǐng)域最高水平技能和謹(jǐn)慎義務(wù),而是一般注意之義務(wù)。繼受于英國普通法上的類案侵害令狀,到19世紀(jì)中葉民事訴訟變革前都一直為醫(yī)療訴訟提供了適當(dāng)?shù)木葷?jì)程序,且并未發(fā)生根本性的改變。法院開始適用這一法律原則,并指導(dǎo)陪審團(tuán)將它融進(jìn)裁決中,上訴法院法官通過它去審視下級法院受理的訴訟。但相對于英國法上創(chuàng)制之始,其基本原則和正當(dāng)性措辭更為完善精確。具有代表性的就是一般謹(jǐn)慎注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)確立。在美國醫(yī)療訴訟史上,有關(guān)一般謹(jǐn)慎注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的有“理性人標(biāo)準(zhǔn)說”、“當(dāng)?shù)匾?guī)則說”、“慣例說”、“最佳判斷說”和“專家證言標(biāo)準(zhǔn)說”等。其中,“理性人標(biāo)準(zhǔn)說”成為后來過失侵權(quán)中的重要標(biāo)準(zhǔn)。在1840年Thomsonian派醫(yī)生案中,法院確立了不同醫(yī)學(xué)流派的醫(yī)生不能相互指證。其后的Pike案對Lowell案確立的當(dāng)?shù)匾?guī)則進(jìn)行了修正,提出了“相似”或“同樣的”地區(qū)其他醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)建了一種標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)性傾向———盡管這種同質(zhì)性只是在一個給定的“相似”社區(qū)中。隨著交通、通訊和教育的不斷發(fā)展,城市和鄉(xiāng)村的差異持續(xù)縮小。在這樣的情況下,許多州不再強(qiáng)調(diào)“相同或相似性的地域性”,而是強(qiáng)調(diào)“在相同或者相似情況下相同級別的”技術(shù)熟練水平和謹(jǐn)慎注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。不再強(qiáng)調(diào)不同地區(qū)的不同標(biāo)準(zhǔn),而只是將地域作為一個參考性指標(biāo),還要考慮諸如醫(yī)術(shù)進(jìn)步和設(shè)備效能,以及被告醫(yī)生是專家還是一般專業(yè)人士等其他因素。5醫(yī)療過失責(zé)任的法域?qū)傩栽?8世紀(jì)晚期,作為學(xué)說上的分類(doctrinalclassification)替代制度,令狀制度具有嚴(yán)格形式格式。因此,法官和律師在醫(yī)療訴訟屬性上不必考慮究竟適用合同還是侵權(quán)。隨著令狀間的區(qū)別,如債務(wù)令狀、契約令狀和賠償損失令狀,逐漸變得模糊,律師和法官開始試著剝離錯誤行為,將其特定令狀轉(zhuǎn)變?yōu)榍謾?quán)或合同上適用,并在這兩個領(lǐng)域中設(shè)立一般原則特征。許多古老令狀重組歸入一個類別或其他類別中,如債務(wù)令狀、契約令狀和賠償損失令狀歸入合同類別;非法侵害歸入侵權(quán)損害。醫(yī)療過失的普通法救濟(jì)程序———類案侵害訴訟,沒有簡單地被歸入到這些抽象類別之中。Blackston解釋說,當(dāng)訴訟當(dāng)事人由于債務(wù)或違反個人義務(wù),提起訴訟主張賠償時,訴訟屬于廣義的合同類別。然而,當(dāng)原告起訴人身或財產(chǎn)傷害,Blackstone將這種主張歸為侵權(quán)類別盡管美國法院接受了醫(yī)療過失原則的措詞,認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)負(fù)有“一般謹(jǐn)慎注意義務(wù)”的普通法類案侵害令狀基本法律形式,但并沒有完全適用醫(yī)療行業(yè)屬性的普通法傳統(tǒng)概念。根據(jù)英國普通法,醫(yī)生工作被認(rèn)為是無償服務(wù)。Blackstone稱,醫(yī)學(xué)是榮譽(yù)職業(yè),不是通過執(zhí)業(yè)獲得報酬(謀生)。這一原則起源于羅馬民法,醫(yī)生行醫(yī)并非其唯一生計,醫(yī)生、病人間法律關(guān)系是免費提供服務(wù)的隱式協(xié)議授權(quán)。盡管英國普通法逐漸減少嚴(yán)格協(xié)議授權(quán)的主張,但它保留了一個假設(shè),即醫(yī)療本質(zhì)上是無償?shù)?醫(yī)生只有具有獲得報酬的合法權(quán)利。而美國法上,醫(yī)生、病人間法律關(guān)系向商業(yè)契約方面轉(zhuǎn)向符合勞動報酬酬金的概念源于醫(yī)生有償(suitsforfees)提供醫(yī)療服務(wù)的觀念。在1750年~1850年合同理論占據(jù)上風(fēng),法律幾乎無視傳統(tǒng)身份責(zé)任內(nèi)容,只保護(hù)私人協(xié)議中各方明確表達(dá)的合意內(nèi)容。合同概念滲透進(jìn)了許多法律領(lǐng)域,改變了傳統(tǒng)身份責(zé)任。雇主們放棄與員工基于身份的、家長式的、等級層次的關(guān)系,依賴書面協(xié)議來界定各自權(quán)利和義務(wù)。理性人之一般謹(jǐn)慎注意義務(wù)出局了,購者自慎(“讓買家當(dāng)心”)入局了。在愛荷華州的Bowmanvs.Woods(1848年)案中反映出合同原則對醫(yī)療過失責(zé)任的影響。醫(yī)學(xué)成為醫(yī)生和病人討價還價的自由市場。各方自求多福,購者自慎。如果病人自己粗心聘請了錯誤醫(yī)生,法院可能不能保護(hù)他。法官接受合同原則,為醫(yī)生提供了一個防御訴訟的武器。將醫(yī)療過失作為一種合同的類型,可能在某些方面對病人/原告潛在的經(jīng)濟(jì)賠償主張產(chǎn)生影響。如果醫(yī)療過失被純粹視作為侵權(quán)法的框架,正如其最終被確定為侵權(quán)一樣,疼痛和痛苦,以及賠償費,可以作為訴訟的理由。如果醫(yī)療過失被視為合同案件,法律一般只能使原告處于如果合同被正確履行的同一位置上。但是,一些州最高法院拒絕把醫(yī)患關(guān)系視為合同關(guān)系概念,因為合同關(guān)系與醫(yī)生作為公共服務(wù)者的獨特社會地位形象相沖突。醫(yī)生與病人的關(guān)系不僅僅束縛在金錢考量的狹窄限度內(nèi),醫(yī)學(xué)行業(yè)具有神圣性,本質(zhì)上排斥將其固化在貿(mào)易商業(yè)交易關(guān)系之中。把醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該僅僅簡化為商業(yè)交易,用雇主嚴(yán)格約束控制雇員的合同來評判醫(yī)患關(guān)系,這同樣不利于病人的利益。醫(yī)生開具處方的責(zé)任,并非由合同創(chuàng)建,而是由法律規(guī)定的。醫(yī)患關(guān)系永遠(yuǎn)不應(yīng)當(dāng)是一種純粹雇傭或委托商業(yè)關(guān)系。在一般雇傭關(guān)系情況下,雇主管理或指導(dǎo)雇員;但在手術(shù)情況下則完全相反,外科醫(yī)生支配著病人。在醫(yī)療行為中,醫(yī)生治療病人,獲得合理報酬,也許隱含了一個默示契約,但并非是違約之訴,因為不是被告對他承諾的事不作為,而是對其承諾之事粗心、不熟練和疏忽過失導(dǎo)致病人傷害。在1850年代~1860年代,上訴法院法官強(qiáng)化了這個概念,醫(yī)生責(zé)任源于作為專業(yè)人員的身份,而不是合同關(guān)系創(chuàng)設(shè)的關(guān)系。在Smithvs.Overby案、Ritcheyvs.West案和McNevinsvs.Lowe案中表達(dá)了類似的觀點:醫(yī)生負(fù)有義務(wù)并非是因為收取了病人費用,而是根源于其特殊身份———公共服務(wù)者的職業(yè)身份。當(dāng)然,醫(yī)療合同主義還反映出普通法侵權(quán)核心要素過失的建立歷程。在19世紀(jì)以前,所謂“過失”(negligence)所指并不是一種單獨法律責(zé)任,而