骨盆骨折急救處理流程

骨盆骨折急救處理流程血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理充滿挑戰(zhàn)，也存在著爭(zhēng)議。此類患者的死亡率為18％~40％，而最初24小時(shí)內(nèi)死亡的原因通常是急性失血。采用標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行處理，能夠顯著降低患者的死亡率。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來(lái)源。松質(zhì)骨及鄰近軟組織靜脈的出血阻礙了動(dòng)脈損傷的診斷。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動(dòng)脈損傷出血。此外，導(dǎo)致骨盆環(huán)骨折的高能鈍性暴力也可以同時(shí)引起腹腔臟器損傷。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等。要合理評(píng)估腹內(nèi)臟器損傷的可能，但不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)。處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。除了創(chuàng)傷骨科醫(yī)師，還需要經(jīng)驗(yàn)豐富外科和放射介入醫(yī)師才能取得理想的療效。處理的流程包括了診斷性評(píng)估、無(wú)創(chuàng)性骨盆固定的指征、腹部評(píng)估和關(guān)于手術(shù)或血管造影的關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。這樣的決定很大程度上取決于身邊可用的資源：一支隨時(shí)備戰(zhàn)的熟悉損傷控制原則和腹膜外填塞技術(shù)的外科團(tuán)隊(duì)，以及導(dǎo)管室和經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師，以備進(jìn)行緊急的血管栓塞治療。例如在無(wú)法進(jìn)行血管造影時(shí)，某些情況下腹膜外填塞可成為首要的選擇。具體的處理流程如下：Ａ、作為創(chuàng)傷初步評(píng)估的內(nèi)容之一，應(yīng)該拍攝前后位的骨盆平片。采用FAST掃查（針對(duì)創(chuàng)傷的腹部重點(diǎn)超聲檢查）快速評(píng)估腹部的情況。如果沒(méi)有超聲，可在臍上進(jìn)行診斷性腹膜穿刺（DPA）。Ｂ、鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓（≤90mmHg），并伴有需要大量輸血（4~6單位濃縮紅細(xì)胞）、顯著的堿缺失（BE≤-6mmol/l）或兩者兼有。要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常。要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。雖然每個(gè)醫(yī)療單位會(huì)評(píng)估和采用自己的大量輸血治療方案，但最近的研究支持在復(fù)蘇開(kāi)始就以1：1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿，每5~10U濃縮紅細(xì)胞輸注１U新鮮濃縮血小板。監(jiān)測(cè)復(fù)蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等指標(biāo)來(lái)糾正代謝的狀態(tài)。Ｃ、如果FAST和DPA結(jié)果陽(yáng)性，患者需送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。陽(yáng)性的DPA結(jié)果是指抽到10ml或以上的血。Ｄ、如果FAST和DPA結(jié)果陰性而患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，在某些情況下骨盆外固定或許有益。如果擠壓骨盆有異?；顒?dòng)或X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，需行無(wú)創(chuàng)性的骨盆固定。有證據(jù)提示骨盆外壓迫能減少盆腔10％的容量。有證據(jù)表明能夠改善患者的臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀況。如果沒(méi)有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側(cè)方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無(wú)益，甚至可能加重?fù)p傷。骨盆的外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門(mén)的固定裝置（如T-pod）。對(duì)于大部分患者，床單或?qū)ｉT(mén)的固定裝置要以大粗隆為中心并包裹臀部。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時(shí)間不能超過(guò)24~36小時(shí)。E、對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果因腹內(nèi)臟器損傷送手術(shù)室行剖腹探查，采用更精密的前環(huán)支架或后環(huán)C型夾鉗固定骨盆可能對(duì)患者有益。應(yīng)遵循損傷控制原則，快速明確和控制腹腔內(nèi)出血。如果患者剖腹探查后（如條件允許可同時(shí)安置骨盆外固定支架）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需被送至ICU繼續(xù)復(fù)蘇。F、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和頑固的出血性休克患者，也可選擇直接送手術(shù)室進(jìn)行腹膜外填塞。但要求外科團(tuán)隊(duì)具備足夠的腹膜外填塞的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。如果后腹膜血腫增大或患者持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行探查和腹膜外填塞。通過(guò)從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊來(lái)完成腹膜外填塞。用牽開(kāi)器向外側(cè)拉開(kāi)膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查（不能看見(jiàn)），依次填塞三塊剖腹用的大紗布。第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。如有持續(xù)鮮紅的出血?jiǎng)t提示動(dòng)脈性出血，需行急診血管造影和栓塞。24~48小時(shí)之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后有持續(xù)出血）紗布。G、如果患者填塞后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，必需行緊急血管造影和血管栓塞。有報(bào)告在18例緊急腹膜外填塞的患者中，80%在隨后的血管造影中有動(dòng)脈損傷的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，并成功進(jìn)行了血管栓塞。H、如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而患者血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞。Miller等針對(duì)骨盆骨折伴低血壓的患者，根據(jù)對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)不同進(jìn)行分類。在輸注2單位或更少的濃縮紅細(xì)胞后血壓有持續(xù)改善者被稱為對(duì)復(fù)蘇有足夠反應(yīng)。復(fù)蘇后反應(yīng)不能達(dá)到這個(gè)水平的患者中，73%的血管造影有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。I、針對(duì)骨盆骨折引起的大出血，在主動(dòng)脈處注射造影劑可同時(shí)顯示兩側(cè)髂血管，隨后進(jìn)行雙側(cè)髂動(dòng)脈的選擇性造影。如果看見(jiàn)造影劑外滲，提示有動(dòng)脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強(qiáng)烈提示對(duì)這些區(qū)域行血管栓塞。有一項(xiàng)研究報(bào)道，這種栓塞的成功率達(dá)87%。另一項(xiàng)關(guān)于血管造影和栓塞的前瞻性研究中，骨盆和內(nèi)臟血管造影后行血管栓塞的有80%，其中的95%有效。如果患者在血管造影和栓塞后病情穩(wěn)定，須繼續(xù)完成創(chuàng)傷評(píng)估，包括CT和任何必需的X片。J、血管造影栓塞后穩(wěn)定的患者，須在監(jiān)護(hù)室完成包括CT和X片在內(nèi)的創(chuàng)傷評(píng)估。K、如果患者造影后仍不穩(wěn)定（特別是沒(méi)有進(jìn)行治療性栓塞者），對(duì)未行手術(shù)的患者要考慮立即送手術(shù)室行腹膜外填塞（如步驟F）。L、FAST或DPA結(jié)果陰性的穩(wěn)定患者，或經(jīng)最低限度復(fù)蘇而穩(wěn)定（收縮壓持續(xù)超過(guò)100mmHg，堿剩余正常，液體需求量減少）的患者可以進(jìn)行CT掃描。如果CT提示肝或脾損傷，對(duì)合適的患者可采取保守治療。M、CT掃描提示有造影劑外滲需要進(jìn)一步處理。螺旋CT發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或沖出是血管栓塞的指征，準(zhǔn)確率高達(dá)98%。造影劑外滲的部位與血管造影中的出血點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，能幫助放射介入醫(yī)師迅速找到最可能的出血部位。N、CT掃描結(jié)果陰性或無(wú)手術(shù)指征的穩(wěn)定患者，應(yīng)送到監(jiān)護(hù)室完成復(fù)蘇，包括糾正凝血功能和低體溫，并完成包括CT和X片在內(nèi)的創(chuàng)傷評(píng)估。O、一項(xiàng)研究對(duì)懷疑有動(dòng)脈性出血的556例患者進(jìn)行盆腔血管造影，完成血管栓塞的比例為47%。其中42例（占7.5%）經(jīng)再次血管造影和栓塞得以控制出血。在另一項(xiàng)研究中，患者為復(fù)雜性骨盆骨折而亞選擇性動(dòng)脈栓塞無(wú)效，其中93%被證實(shí)有多源性動(dòng)脈出血。進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的臨時(shí)栓塞（用明膠海綿漿），搶救成功率為90%，重復(fù)栓塞后成功率上升至97%。有報(bào)道雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥包括臀部皮膚肌肉壞死以及死于相應(yīng)的膿毒癥?？偨Y(jié)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理仍然是重大的挑戰(zhàn)。多學(xué)科協(xié)作的治療顯示了最佳的療效?；谝延械淖詈米C據(jù)和專家觀點(diǎn)，提出上述的處理流程。合并嚴(yán)重的全身多發(fā)傷：主要包括泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血管神經(jīng)及顱腦損傷，常合并大出血，早期死亡率很高。合并膀胱損傷最多見(jiàn)36.0%，其次是尿道損傷18.9%，13.7%患者骨盆周圍血管損傷，38.6%的患者存在腹膜后血腫骨盆骨折的死亡率和患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分值ISS相關(guān)。不穩(wěn)定骨折骨折移位程度大，可伴有大出血或開(kāi)放性骨折，早期死亡率可達(dá)30%-50%。骨盆骨折的急救主要就是針對(duì)該類型骨折。創(chuàng)傷控制主要包括補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控制出血。首先進(jìn)行復(fù)蘇，通過(guò)吸氧、輸液等維持生命體征，同時(shí)進(jìn)行床邊攝X線片，初步了解骨折類型，注意對(duì)患者的評(píng)估和治療需同時(shí)進(jìn)行，避免因診斷而延誤救治；補(bǔ)充維持足夠的血容量有助于糾正失血性休克，大量輸血時(shí)需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。若經(jīng)過(guò)復(fù)蘇患者的收縮壓仍<90mmHg心率>110次/分說(shuō)明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)?！伴_(kāi)書(shū)型”骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大，會(huì)引起“負(fù)吸效應(yīng)”，造成不斷出血。采用骨盆帶懸吊或被單包裹骨盆及雙下肢處理是急診或院外穩(wěn)定這類骨盆骨折快速、經(jīng)濟(jì)的方法，可在數(shù)分鐘內(nèi)有效地減少骨盆容積，從而穩(wěn)定出血。急診應(yīng)避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù)，采用支架外固定和骨盆C型鉗固定是穩(wěn)定骨盆環(huán)的主要方式。骨盆支架外固定操作方便，如安裝于髖臼上緣可使加壓固定的骨盆更加穩(wěn)定，因其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、軟組織干擾少，有效控制了“二次打擊”不增加術(shù)后并發(fā)癥，也不影響后期骨折的最終固定，尤其適用于合并開(kāi)放性損傷、膀胱損傷的患者但也要注意對(duì)“TileB、C型骨折”存在后環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，有繼發(fā)移位的可能“C型鉗相對(duì)能很好地固定骨盆后環(huán)，協(xié)助自填塞效應(yīng)，但對(duì)骶骨骨折和骶髂分離的病例有影響，對(duì)操作的要求較高，應(yīng)注意避免繼發(fā)神經(jīng)損傷和控制術(shù)后釘?shù)栏腥?。?dòng)脈栓塞技術(shù)和骨盆填塞出血及繼發(fā)的凝血問(wèn)題可以是致命的。持續(xù)的出血是不穩(wěn)定骨盆骨折患者24h內(nèi)最常見(jiàn)的死亡原因，死亡率可高達(dá)50%。通過(guò)動(dòng)脈造影診斷動(dòng)脈性出血并進(jìn)行栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議。由于往往需要搬動(dòng)，對(duì)多發(fā)傷患者風(fēng)險(xiǎn)較大，且從入院到完成栓塞的平均時(shí)間較長(zhǎng)，限制了臨床應(yīng)用。骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例中僅不到20%為動(dòng)脈性出血，而80%以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血，這部分不能靠動(dòng)脈栓塞控制出血，單次的栓塞還存在加大出血的可能，多需要反復(fù)的栓塞，且對(duì)于非活動(dòng)性出血區(qū)域也需要栓塞以減少后期遲發(fā)性出血可能，因此目前動(dòng)脈栓塞并非第一線檢查治療措施，多為骨盆填塞無(wú)效后的補(bǔ)救措施。骨盆環(huán)撕裂引起盆環(huán)限制韌帶、盆底和髂恥筋膜的嚴(yán)重?fù)p傷，喪失自填塞效應(yīng)，通過(guò)骨盆填塞結(jié)合支架外固定恢復(fù)包裹盆腔，恢復(fù)自填塞效應(yīng)從而控制出血。骨盆填塞簡(jiǎn)單易行，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)在基層醫(yī)院也能夠得以開(kāi)展。該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無(wú)需尋找出血點(diǎn)、既可以控制靜脈叢出血、又可以控制中小動(dòng)脈性出血。填塞紗布放置在腹膜后，對(duì)腹部血運(yùn)及肺功能的干擾也較小，能有效挽救患者的生命，特別適用于伴臟器損傷需要剖腹探查的大出血病人。血液乳酸水平是判斷血流動(dòng)力的敏感指標(biāo)，當(dāng)填塞后乳酸水平明顯下降時(shí)，可作為結(jié)束止血治療的有力參考。填塞紗布一般在術(shù)后1-3d取出。手術(shù)可加重患者的負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥可能。因此不主張24h內(nèi)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過(guò)3周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題?；颊呷砬闆r的評(píng)估很重