醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案督導(dǎo)方案工作醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作

醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案

河南省衛(wèi)生廳

二。。七年八月

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案目錄

1、河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

2、河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

3、河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

4、河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（醫(yī)技組）

5、河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（管理組）

6、醫(yī)療組體格檢查評(píng)分表（叩診心濁音界）

體格檢查評(píng)分表（叩診心濁音界）

體格檢查評(píng)分表（觸診肝臟）

體格檢查評(píng)分表（腹部移動(dòng)性濁音）

體格檢查評(píng)分表（腦膜刺激征）

體格檢查評(píng)分表（胸腔穿刺）

體格檢查評(píng)分表（骨髓穿刺）

體格檢查評(píng)分表（腹腔穿刺）

體格檢查評(píng)分表（腰椎穿刺）

體格檢查評(píng)分表（外科換藥）

體格檢查評(píng)分表（單人心肺復(fù)蘇）

體格檢查評(píng)分表（心臟電除顫）

體格檢查評(píng)分表（應(yīng)用呼吸機(jī)）

體格檢查評(píng)分表（使用洗胃機(jī)）

體格檢查評(píng)分表（急性左心衰）

體格檢查評(píng)分表（感染性休克）

體格檢查評(píng)分表（急性中毒）

7、醫(yī)院管理年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表1

醫(yī)院管理年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表2

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

1.1是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，檢查醫(yī)院管理部門并抽查醫(yī)院2個(gè)臨床科室，核實(shí)有無制度和職責(zé)；醫(yī)院

及科室有無重要崗位職責(zé)（醫(yī)務(wù)管理）并落實(shí)

——抽查手術(shù)和非手術(shù)科臨床室各一個(gè)，核實(shí)相關(guān)制度（查房、病例討論、會(huì)診、交接班、危重?fù)尵?、病歷管理）和

職責(zé)（科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師）

——檢查醫(yī)院及科室的重要崗位職責(zé)（醫(yī)務(wù)管理）和職責(zé)的落實(shí)記錄

1、健全醫(yī)院規(guī)

章制度和人員

1.2隨機(jī)考核醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人（2名）對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項(xiàng)

崗位責(zé)任制度，

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療考核手術(shù)與非手術(shù)科室負(fù)責(zé)人（每人考核4項(xiàng)），考核內(nèi)容：首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度，死

質(zhì)量和醫(yī)療安亡、疑難和術(shù)前病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、病歷管理制度、新技術(shù)

全。做到人人知

準(zhǔn)入制度的主要內(nèi)容

曉，落實(shí)到位。

對(duì)病歷管理要

重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行

1.3參加病房早交班和科室查房，檢查核心制度落實(shí)情況

病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)

控與管理?！獏⒓邮中g(shù)和非手術(shù)科室各一個(gè)病房和早交班和科室查房，核查交接班和科室查房（經(jīng)治醫(yī)師查房和科室大查房）

是否符合要求

——早交班要求：早晨8時(shí)交班，病區(qū)總住院醫(yī)師或科主任主持，夜間值班醫(yī)師交班，內(nèi)容包括新入院病人情況、危

重病人情況、手術(shù)病人情況和其他患者的病情變化，主持人告知當(dāng)日有關(guān)事項(xiàng)

——科室查房要求：體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，體現(xiàn)查房內(nèi)容（詢問、體檢等），體現(xiàn)醫(yī)患溝通，體現(xiàn)醫(yī)療教學(xué)

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

1.4檢查2006年10月以后10份出院病歷、20份運(yùn)行病歷，其中死亡病歷＞5份，手術(shù)病歷＞10份，檢查病歷中各項(xiàng)制度

落實(shí)情況；選取1例死亡（疑難）病例，組織進(jìn)行死亡病例討論，旁聽討論情況

（1）檢查病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、手

術(shù)分級(jí)管理制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度的落實(shí)情況

——死亡病歷要求：有死亡情況記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄，有病危醫(yī)囑、病危通知書和相關(guān)醫(yī)患簽名，死

亡診斷和死亡原因書寫完整；死亡情況記錄下列項(xiàng)目齊全：有記錄時(shí)間和死亡情況記錄的標(biāo)題，記錄有病情變化和上級(jí)醫(yī)

師指示或指導(dǎo)搶救情況、對(duì)家屬的病情告知、搶救措施和搶救時(shí)間；確認(rèn)死亡的證據(jù)、死亡診斷和死亡直接原因；醫(yī)師簽

名和職稱顯不

——手術(shù)病歷要求：有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄，有手術(shù)同意書、麻醉

同意書，有麻醉會(huì)診記錄，輸血者有術(shù)前相關(guān)血液感染疾病的化驗(yàn)結(jié)果、輸血同意書

——病歷書寫要求：現(xiàn)病史中五部份齊全，主訴和現(xiàn)病史在內(nèi)容和時(shí)間方面一致，初步診斷疾病的主要癥狀、體征齊

全，初步診斷疾病的名稱完整，藥物過敏史詳細(xì)，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房或72小時(shí)內(nèi)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記

錄及時(shí)，每周2次，上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容詳實(shí)，有上級(jí)醫(yī)師簽名和職稱顯示，出院當(dāng)日有病程記錄，知情同意記錄語言

恰當(dāng)，有經(jīng)治醫(yī)師和家屬簽名，并標(biāo)明簽字人與患者的關(guān)系

（2）組織死亡（疑難）病例進(jìn)行病例討論，旁聽是否按要求內(nèi)容進(jìn)行討論

死亡（疑難）病例討論要求內(nèi)容：主持人宣布討論開始；經(jīng)治醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告病例；各位病區(qū)醫(yī)師發(fā)言，包括診

斷治療中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；主持人進(jìn)行總結(jié)，提出并確認(rèn)討論形成的一致意見，包括死亡診斷和死亡原因（診斷和進(jìn)一步的

檢查治療措施）

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

2.1查閱醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練制度、措施及訓(xùn)練記錄

查閱醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練制度、措施及近一年的訓(xùn)練記錄，記錄內(nèi)容包括教案、錄像、簽到冊、試卷、成績冊和評(píng)價(jià)表

2.2抽取10名醫(yī)師進(jìn)行書面及操作考試

2、根據(jù)醫(yī)院的功能考試內(nèi)容如下：

任務(wù)，合理配備醫(yī)

務(wù)人員。加強(qiáng)醫(yī)院——病歷書寫：入院記錄、病程記錄、特殊記錄的書寫

管理人員法律法規(guī)

——操作記錄書寫：胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺記錄的書寫

和管理知識(shí)培訓(xùn)，

對(duì)醫(yī)師按照《醫(yī)師重點(diǎn)要求：患者體位、穿刺部位、麻藥品種用量和麻醉方式、進(jìn)針方向和深度、抽取標(biāo)本的量和外觀、送檢項(xiàng)目、術(shù)后注

定期考核管理辦

意事項(xiàng)

法》嚴(yán)格考核，強(qiáng)

化醫(yī)務(wù)人員“三基——體格檢查：心濁界叩診、肝臟觸診、腹部移動(dòng)性濁音和腦膜刺激征檢查

三嚴(yán)”訓(xùn)練。

重點(diǎn)要求：在人體上進(jìn)行檢查，按體格檢查評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)

——穿刺操作：胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺操作

重點(diǎn)要求：按臨床實(shí)際操作要求進(jìn)行，穿刺入人體部分的進(jìn)行模擬和口述，按穿刺操作評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)

——心肺復(fù)蘇和外科換藥：按心肺復(fù)蘇和外科換藥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

3.1抽查30份病歷，檢查診療常規(guī)落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查：檢查項(xiàng)目是否合理，診斷是否及時(shí)、準(zhǔn)確，治療方案是否合理，

高值耗材和貴重藥品使用是否合理

檢查2006年10月以后10份出院病歷、20份運(yùn)行病歷，其中死亡病歷＞5份，手術(shù)病歷＞10份

3、堅(jiān)持公立醫(yī)一檢查項(xiàng)目合理性:符合診療常規(guī)的要求,無指征屬篩查項(xiàng)目應(yīng)做基本檢查，如無呼吸系統(tǒng)疾病病史和體征時(shí)應(yīng)先

院公益性質(zhì)，堅(jiān)

行胸片檢查，有異常時(shí)再行胸部CT檢查，超范圍時(shí)在病程記錄中有原因說明

持合理檢查、合

理用藥、因病施重復(fù)檢查指一個(gè)月內(nèi)同一類檢查兩次正常再行檢查者。不合理檢查指無檢查指征作非常規(guī)檢查者

治。嚴(yán)格控制、

規(guī)范使用高值

耗材和貴重藥—診斷及時(shí)準(zhǔn)確性:是否能在3?7日內(nèi)明確診斷，或進(jìn)行相關(guān)討論和會(huì)診

品，繼續(xù)實(shí)行三診斷延遲是指一周內(nèi)未明確診斷，又未行進(jìn)一步檢查者或會(huì)診討論者

級(jí)醫(yī)療同類醫(yī)

學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影

像檢查結(jié)果互一治療方案合理性:是否符合診療常規(guī)的要求,特殊治療是否在病程記錄中有原因說明

認(rèn)。

—高值耗材（一'次性導(dǎo)管、支架、一次性吻合器械（全套），骨科植入性材料等）和貴重藥品（單位價(jià)格2200元）使

用合理性：是否有相關(guān)的使用指征，是否經(jīng)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的同意或討論

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

3.2有無開展同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)的措施

檢查醫(yī)院開展同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)的措施

檢查病歷中同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)的執(zhí)行情況

——入院記錄中輔助檢查和化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼單有同級(jí)醫(yī)院檢查報(bào)告單，核對(duì)病人家屬攜帶的檢查資料

——外院病理檢查和X線檢查等重要檢查結(jié)果有本院相關(guān)級(jí)別醫(yī)師的確認(rèn)

——需重新做的檢查有副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師的確認(rèn)，并在病程記錄中有記載

3.3調(diào)取部分手術(shù)錄像資料，檢查診療合理性

調(diào)取3部手術(shù)錄像資料，通過回放檢查診療合理性

核查手術(shù)的準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和用藥、手術(shù)的術(shù)式和步驟、術(shù)后的觀察處理等

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4.1抽查2007年5月1日之后出具的100份門診處方，檢查

(1)醫(yī)院貫徹《處方管理辦法》的具體措施

4、執(zhí)行《處方核查醫(yī)院貫徹處方管理辦法的相關(guān)文件和措施，制訂的基本用藥目錄和藥品處方集

管理辦法》，加

強(qiáng)處方規(guī)范化

(2)處方是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)；書寫是否符合規(guī)范

管理，實(shí)行按藥

——處方開具規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)

品通用名處方，

開展處方點(diǎn)評(píng)

——前記和后記中欄目填寫齊全，年齡寫實(shí)足年齡，嬰幼兒年齡寫日齡、月齡，處方用紙顏色符合要求

工作，登記并通

報(bào)不合理處方。

——西藥、中成藥與中藥飲片分別開具

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌

藥物臨床應(yīng)用

——藥品的劑量、規(guī)格、用法、用量書寫正確清楚；需進(jìn)行皮試的藥品，處方上加以注明

指導(dǎo)原則》，開

展抗菌藥物臨

——單張?zhí)幏剿幤凡怀^五種，用量符合要求，藥品間無配伍禁忌

床應(yīng)用和細(xì)菌

耐藥監(jiān)測，提高

——開具處方后的空白處劃斜線，醫(yī)師簽全名，字跡清楚；醫(yī)師簽名與留樣備查的式樣一致

抗菌藥物臨床

合理應(yīng)用水平。

——處方修改處和超劑量、有效期和用量處有醫(yī)師簽名及注明日期

培養(yǎng)臨床藥師，

實(shí)施臨床用藥

——兒童與急診患者按要求開具兒科與急診處方

監(jiān)控，加強(qiáng)藥品

不良反應(yīng)與藥

害事故的監(jiān)測(3)處方是否使用藥品通用名

與報(bào)告。檢查處方中的藥名是否書寫衛(wèi)生部公布的藥品通用名，藥品通用名后的括號(hào)內(nèi)可書寫藥品商品名，注意區(qū)分藥品通用

名與習(xí)慣藥名

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

(4)處方用藥的合理性；檢查處方中開具的藥品是否與臨床診斷常規(guī)用藥相符合

(5)藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，是否對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，調(diào)劑處方是否做到“四查十對(duì)”；(查處方，

對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨

床診斷)

檢查藥師對(duì)處方的審核制度或規(guī)定和藥師對(duì)處方用藥適宜性的審核記錄

(6)查閱資料，2007年5月1日后醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照藥品通用名稱購進(jìn)藥品；同一通用名稱藥品的品種，增加的劑型或

規(guī)格是否合理，是否經(jīng)過審批，注射劑型和口服劑型是否超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑是否為1~2種

檢查2007年5月1日后醫(yī)院購進(jìn)藥品的記錄，同一通用名稱同一劑型或制劑藥品的品種是否超過2種(此前庫存的藥

品除外)，增加劑型和規(guī)格的藥品審批記錄和合理性

(7)訪視5名患者，調(diào)查醫(yī)院是否限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥(麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥

品和兒科處方除外)

檢查5位門診持處方者，詢問醫(yī)師或藥房是否告知不能持處方到外購買

(8)查閱資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立處方點(diǎn)評(píng)制度并進(jìn)行藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測

查閱醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、5月1日后的處方點(diǎn)評(píng)記錄、對(duì)不合理處方的登記和通報(bào)

查閱藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測記錄和對(duì)醫(yī)院藥物用量異常的分析和處理報(bào)告

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4.2抽查10份病歷，對(duì)照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，檢查抗菌藥物用藥合理性

(1)有下列征象之一的為抗菌藥物用藥不合理

——無指征用藥或指征不明確。外科手術(shù)I類切口甲級(jí)愈合病例術(shù)后無指征用抗菌藥物；肺癌病人無感染征象使用抗

菌藥物；軟組織挫傷患者感染征象不明確而使用抗菌藥物；確定為病毒感染者使用抗菌藥物治療

——不做病原學(xué)檢測，選擇藥物不合理。長期使用抗菌藥物不做病原學(xué)檢查，多次更換抗菌藥物治療多日無效也不做

病原學(xué)檢查；培養(yǎng)細(xì)菌作藥敏試驗(yàn)后，未按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗菌藥物；應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間長療效差不及時(shí)換藥

——手術(shù)預(yù)防用藥不合理。未采用手術(shù)前2小時(shí)和手術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的原則，在手術(shù)前一天或數(shù)天前開始

用藥；手術(shù)后使用抗菌藥物超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間；預(yù)防用藥采用限制性使用的抗菌藥物

——聯(lián)合用藥無指征或用藥指征不足。如術(shù)后聯(lián)合使用抗菌藥，消化道出血無明顯感染指證聯(lián)合用抗菌藥物；肺結(jié)核

病人無指證應(yīng)用抗菌藥物；聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)如聯(lián)用阿奇霉素和克林霉素

——無目的更換抗菌藥。使用抗菌藥物1?2天就任意更換。短期內(nèi)頻繁更換藥物

——用藥劑量及用法不合理。不按藥理學(xué)特點(diǎn)用藥，表現(xiàn)為劑量小，間隔時(shí)間長。用量過大?？咕幬镒⑸鋭┯糜诳?/p>

服。有過敏史或皮試陽性，仍使用相應(yīng)藥物預(yù)防感染

(2)是否開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的規(guī)定和相關(guān)記錄

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4.3藥學(xué)部門主要負(fù)責(zé)人是否藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

核查藥學(xué)部門主要負(fù)責(zé)人的藥學(xué)專業(yè)資格證書

4.4.(1)有無臨床藥師，檢查其職責(zé)落實(shí)情況

核查臨床藥師的資質(zhì)、職責(zé)和工作記錄，重點(diǎn)檢查

——臨床藥師評(píng)價(jià)病歷：臨床藥師每月抽查出院病歷，評(píng)價(jià)藥物應(yīng)用的合理性，并按規(guī)定處罰，核查評(píng)價(jià)記錄和處罰

結(jié)果

——臨床藥師查房：臨床藥師每月進(jìn)行臨床合理用藥查房，評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性，核查運(yùn)行病歷中臨床藥師查房記

錄和病程記錄中對(duì)藥師查房意見的落實(shí)情況

(2)藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測與報(bào)告落實(shí)情況

查閱藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測與報(bào)告記錄

4.5麻精藥品使用是否符合規(guī)定

抽查2007年5月1日之后出具的50份麻醉和精一、精二處方

一處方是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)，是否書寫患者身份證號(hào)

——處方是否使用藥品通用名，用藥的合理性

——核對(duì)藥品發(fā)放登記，與處方對(duì)照，麻精藥品使用是否符合規(guī)定

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督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

（安排夜查）

5.1急診科是否獨(dú)立設(shè)置，布局流程是否合理；人員是否相對(duì)固定（75%以上固定），配置是否合理，能否滿足急診工作需要

——急診科獨(dú)立設(shè)置：設(shè)有內(nèi)、外科診室、急診搶救室（洗胃室）、清創(chuàng)縫合室、治療室、注射室、觀察室、處置室等

5、加強(qiáng)對(duì)急危

重癥患者的管——布局流程合理，符合急救要求

理，提高急危重

——人員相對(duì)固定（75%以上固定），為急診科固定人員或輪轉(zhuǎn)在半年以上人員

癥患者搶救成

功率。落實(shí)首診

——人員配置滿足急診工作需要，內(nèi)、外科醫(yī)師至少各3?4人

負(fù)責(zé)制，提高急

診科（室）能力，

做到專業(yè)設(shè)置、5.2檢查2個(gè)月的急診科醫(yī)師排班表，核實(shí)急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班

人員配備合理，

檢查急診科醫(yī)師排班表，按排班名單核查急診科醫(yī)師的資質(zhì)，急診科值班醫(yī)師由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊三年以上的

搶救設(shè)備設(shè)施

齊備、完好；醫(yī)本院醫(yī)師擔(dān)任

務(wù)人員相對(duì)固5.3現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用，抽查1名值班醫(yī)師對(duì)危重?fù)尵忍幚碓瓌t

定，值班醫(yī)師勝

（心衰、休克、中毒等）

任急診搶救工

作；急診會(huì)診迅——考核2名急診科醫(yī)師心肺復(fù)蘇技能和呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用，按心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)使用、心臟電除顫和

速到位；急診科

洗胃的操作要求進(jìn)行評(píng)價(jià)

（室）、入院、

手術(shù)“綠色通

道”暢通——考核1名值班醫(yī)師對(duì)心衰、休克和中毒的搶救處理原則的掌握情況，按心衰、休克和中毒的搶救處理原則要求進(jìn)

行評(píng)價(jià)。

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

5.4檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）

檢查檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房24小時(shí)專人值班情況和值班工作記錄

5.5實(shí)地檢查急診科留觀記錄和急診手術(shù)處理情況

——檢查急診科留觀記錄書寫質(zhì)量；急診科留觀記錄質(zhì)量要求：體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)檢

查粘貼單和護(hù)理記錄單六部分齊全；入觀察室的記錄內(nèi)容包含有主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)病史，體格檢查及輔助檢查，初步診

斷和處理措施，醫(yī)師簽名；有入觀察室病程記錄和出觀察室病程記錄。醫(yī)囑單有護(hù)理、檢查治療項(xiàng)目和出觀察室醫(yī)囑

——核查三級(jí)醫(yī)院急診留住觀察時(shí)間是否W48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院急診留住院觀察時(shí)間式72小時(shí)

——檢查急診手術(shù)記錄，核查手術(shù)是否及時(shí)，處理是否恰當(dāng)

5.6ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范

——根據(jù)監(jiān)護(hù)病床配置相應(yīng)數(shù)量和級(jí)別的醫(yī)師及護(hù)理人員

——重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟悉監(jiān)護(hù)程序、搶救藥品和監(jiān)護(hù)搶救儀器使用，心肺復(fù)蘇技能水平達(dá)標(biāo)

——核查ICU收治標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范；運(yùn)行病歷中患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)；診療是否符合診療規(guī)范

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

1.1檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否辦理人體器官移植診療科目登記

1.2是否有與從事人體器官移植相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員

1.落實(shí)《人體器官移

植條例》、《人體器官

移植技術(shù)臨床應(yīng)用管1.3是否有滿足人體器官移植所需要的設(shè)備、設(shè)施

理暫行規(guī)定》和《肝

臟、腎臟、心臟、肺

臟移植技術(shù)管理規(guī)1.4是否成立了有人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)并符合有關(guān)人員專業(yè)和構(gòu)成比例的

范》，機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)

備、制度均符合要求要求

1.5是否有完善的人體器官移植質(zhì)量監(jiān)控等管理制度

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

（查閱10份器官移植資料，不到10份以實(shí)有數(shù)量為準(zhǔn)）

2.1檢查人體器官來源，是否存在買賣人體器官或與其有關(guān)的活動(dòng)

2.2檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受人體器官捐獻(xiàn)情況，是否有未經(jīng)公民本人同意摘取其活體器官、公民生前

表示不同意

捐獻(xiàn)其人體器官而摘取其尸體器官以及摘取未滿18周歲公民的活體器官的行為

2.3檢查活體器官捐獻(xiàn)情況，是否有接受人不是活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)

旁系血親，或者無證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的問題

2.器官來源合法

2.4在摘取活體器官前或者尸體器官捐獻(xiàn)人死亡前，負(fù)責(zé)人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否向人體器

官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)提出申請并經(jīng)書面同意

2.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否經(jīng)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)審查同意摘取人體器官；是否定期

將實(shí)施人體器官移植的情況向所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)告

2.6檢查摘取尸體器官時(shí)，是否在依法判定尸體器官捐獻(xiàn)人死亡后進(jìn)行，從事人體器官移植的醫(yī)

務(wù)人員是否參與了捐獻(xiàn)人的死亡判定，對(duì)摘取器官完畢的尸體是否進(jìn)行了符合倫理原則的醫(yī)學(xué)處

理

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

（查閱10份器官移植資料，不到10份以實(shí)有數(shù)量為準(zhǔn)）

3.1人體器官的配型是否符合倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范

3.配型選擇合理

3.2申請人體器官移植手術(shù)患者的排序是否符合醫(yī)療需要，遵循公平、公正和公開的原則

3.3是否對(duì)人體器官捐獻(xiàn)人進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，對(duì)接受人因人體器官移植感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，

并采取措施，降低風(fēng)險(xiǎn)

4.1人體器官接受人的適應(yīng)癥是否符合倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范

4.2檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員摘取活體器官前，是否向活體器官捐獻(xiàn)人說明器官摘取手術(shù)的風(fēng)

險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施等，并與活體器官捐獻(xiàn)人簽署知情同意書

4.適應(yīng)癥選擇正

確，術(shù)前準(zhǔn)備充分4.3術(shù)前是否查驗(yàn)活體器官捐獻(xiàn)人同意捐獻(xiàn)其器官的書面意愿、活體器官捐獻(xiàn)人與接受人存在規(guī)

定關(guān)系的證明材料

4.4術(shù)前是否確認(rèn)除摘取器官產(chǎn)生的直接后果外不會(huì)損害活體器官捐獻(xiàn)人其他正常的生理功能

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

5.1檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否加強(qiáng)對(duì)人體器官移植醫(yī)療質(zhì)量管理，提高手術(shù)成功率、移植人體器官和術(shù)

后患者的長期存活率，建立人體器官移植患者隨訪制度

5.2查閱醫(yī)院近2年來（或自開展人體器官移植以來）的資料，檢查術(shù)后患者存活率是否符合標(biāo)

5.存活率符合標(biāo)

準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)準(zhǔn)

項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

5.3檢查實(shí)施人體器官移植手術(shù)收費(fèi)情況，是否存在除摘取和植入人體器官收取除手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、

檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、保存和運(yùn)送人體器官費(fèi)用等規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

1.1是否建立完善的護(hù)理工作規(guī)章制度和崗位職責(zé)

一查護(hù)理部、臨床科室有無制度及各類、各級(jí)、各班護(hù)理人員崗位職責(zé)

一查護(hù)理部是否了解各病區(qū)當(dāng)日一級(jí)護(hù)理、病危病人及搶救病人數(shù)

1.2隨機(jī)考核各科室護(hù)士長對(duì)護(hù)理核心制度的掌握情況，每人至少考核3項(xiàng)

護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度、

術(shù)前患者訪視制度、護(hù)理交接班制度、查對(duì)制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、患者健康教育制度、護(hù)

理會(huì)診制度、病房一般消毒隔離制度、護(hù)理安全管理制度

1.健全醫(yī)院規(guī)

章制度和人員

崗位責(zé)任制

度，嚴(yán)格落實(shí)，1.3現(xiàn)場檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況

做到人人知一參加病區(qū)晨會(huì)交班，了解交接班制度執(zhí)行情況

曉，落實(shí)到位。一分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行情況

一查對(duì)制度執(zhí)行情況：檢查病區(qū)查對(duì)登記本，隨機(jī)抽查護(hù)理人員在各項(xiàng)操作、治療、處置中是否執(zhí)行

“三查七對(duì)”

-查護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度執(zhí)行情況：查看護(hù)理部、病區(qū)護(hù)理差錯(cuò)、事故登記和報(bào)表相對(duì)應(yīng)，有原

因分析、定性、處理意見和防范措施

一檢查護(hù)理記錄的規(guī)范與管理：檢查有無護(hù)理記錄規(guī)范并隨機(jī)抽取病區(qū)患者護(hù)理記錄單的書寫，查書

寫質(zhì)量

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置護(hù)理管理組織體系：實(shí)行二級(jí)或三級(jí)管理

一查護(hù)理部各級(jí)護(hù)理人員任命文件及組織結(jié)構(gòu)圖，以及各級(jí)護(hù)理管理人員職責(zé)

2.根據(jù)醫(yī)院的2.2設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，有質(zhì)量監(jiān)控記錄；

功能任務(wù)，合一查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組成

理配備醫(yī)務(wù)人一抽查護(hù)理部、科室、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查原始記錄及總結(jié)，要求每月對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析、查找原因、

員，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)制定整改措施，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，檢查結(jié)果在全院護(hù)士長會(huì)議上反饋，有記錄

人貝二里二

嚴(yán)”訓(xùn)練。

2.3制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃

查護(hù)理部資料，有計(jì)劃、有培訓(xùn)講義、記錄、參加培訓(xùn)人員簽到本

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

3.1護(hù)理質(zhì)量安全

3.在臨床護(hù)理—檢查病區(qū)有無健全的護(hù)理崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程并隨機(jī)抽查落實(shí)情況

工作中貫穿

“以病人為中

心”的服務(wù)理一檢查病房護(hù)士對(duì)患者病情的掌握和護(hù)理措施的落實(shí)情況，提問責(zé)任護(hù)士對(duì)重癥患者病情的掌握情況：

念，正確實(shí)施①一般資料（床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師）

治療和護(hù)理措

施，密切觀察②主要診斷

患者病情變③主要病情（住院原因及目前身體狀況，如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況、大小便、心

化，為患者提

供基本生活護(hù)理狀況）

理服務(wù)，提供④治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）

康復(fù)和健康指

⑤主要輔助檢查的陽性結(jié)果

導(dǎo)，保障患者

安全和護(hù)理工⑥主要護(hù)理問題

作質(zhì)量

⑦觀察重點(diǎn)及護(hù)理措施

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

—檢查護(hù)士對(duì)患者入院、出院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術(shù)期等是否提供規(guī)范服務(wù)

查臨床科室有關(guān)文字資料并實(shí)際查看落實(shí)情況

一檢查護(hù)士對(duì)危重患者的護(hù)理情況，隨機(jī)抽查病房危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理措施落實(shí)情況：

①患者頭發(fā)、口腔、皮膚清潔無異味

②床單位清潔、平整、舒適

③各類管道通暢、位置正確

④患者臥位符合疾病護(hù)理要求

⑤病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確

⑥護(hù)理措施到位，無護(hù)理并發(fā)癥等

一檢查護(hù)士的基本操作技術(shù)，對(duì)內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科分別進(jìn)行抽考

一檢查醫(yī)院是否存在護(hù)工從事護(hù)士工作

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4.1急診科是否獨(dú)立設(shè)置，布局是否合理，人員是否固定（75%以上固定），配置是否合理，能否滿足急診工

作需要

⑴急救領(lǐng)導(dǎo)組織健全，急診科獨(dú)立設(shè)置，綜合醫(yī)院至少設(shè)內(nèi)、外科診室、急診搶救室（洗胃室）、清創(chuàng)

縫合室、治療室、注射室、觀察室、處置室等；三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)急診重癥監(jiān)護(hù)室；人員配備合理，能滿

足急診工作需要

⑵醫(yī)務(wù)人員能勝任急診搶救工作?？己思痹\護(hù)理人員心肺復(fù)蘇技能及呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)等的規(guī)

范使用

4.加強(qiáng)對(duì)急危

⑶依據(jù)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科（室）建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]115號(hào)），檢查急救設(shè)

重癥患者的管

施、急救藥品及急救物品完好率100%

理，提高危重

①救護(hù)車處于應(yīng)急狀態(tài)，其車載主要搶救設(shè)備和物品齊全（擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品、搶救物

患者的搶救成

功率。品等）

②急救器材、設(shè)備、藥品、物品完好、清潔，專人管理、定位放置、定期檢查，處于功能狀態(tài)，定期

保養(yǎng)、維修、消毒

③必備搶救設(shè)施和搶救物品配置標(biāo)準(zhǔn)

搶救藥品（根據(jù)?？铺攸c(diǎn)配備）、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、氧氣（含流

量表、濕化瓶等）、吸痰器、搶救車（車內(nèi)常用搶救藥品、搶救物品齊全）、按壓板（硬板床者可免

配）

常備搶救包：氣管切開包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、深靜脈穿刺包（留置針）、清創(chuàng)縫合包、接

生包、搶救包（內(nèi)有開口器、舌鉗、壓舌板等）、氣管插管全套物品

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（護(hù)理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4.2ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范

⑴重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確

⑵重癥監(jiān)護(hù)病房儀器、設(shè)備、物品符合設(shè)置規(guī)范

配置必備設(shè)施和搶救物品：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、氣管插管全套物品、氣管切開包、

靜脈置管包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、換藥包等。另備搶救車（搶救藥品、搶救物品齊全）、

治療車、換藥車（22輛）、晨晚間護(hù)理車等

⑶人力資源配置保證臨床工作需要

①根據(jù)監(jiān)護(hù)病床配置相應(yīng)數(shù)量和級(jí)別的醫(yī)師及護(hù)理人員

②有護(hù)士長或主管護(hù)師以上人員主持護(hù)理工作，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)崗位培訓(xùn)，取得省級(jí)以上

專業(yè)崗位培訓(xùn)證書

（4）參照執(zhí)行《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治病種及標(biāo)準(zhǔn)》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]101號(hào)），重癥監(jiān)護(hù)患

者入住和出科標(biāo)準(zhǔn)、急危重癥緊急預(yù)案與處理程序（如氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案與

處理程序），有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及出科檢查重癥監(jiān)護(hù)患者的安全措施

⑸重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟悉監(jiān)護(hù)程序、搶救藥品和監(jiān)護(hù)搶救儀器使用，心肺復(fù)蘇

技能水平達(dá)標(biāo)

（6）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

一、組織、管理：加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)水平，有效預(yù)防

和控制醫(yī)院感染

1、——有院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)（2100張床位的醫(yī)院）

——成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求

——委員會(huì)工作職責(zé)明確

——醫(yī)院正式文件（紅頭文件）

加強(qiáng)醫(yī)院

感染管理工——醫(yī)院感染管理委員會(huì)有會(huì)議制度，并能組織實(shí)施

作，提高醫(yī)院——主任委員能參加會(huì)議，研究解決具體問題

感染診斷水

平，有效預(yù)防

2、——設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門（2100張床位的醫(yī)院）

和控制醫(yī)院感

染；按規(guī)定做——200~250張床位配備一名專職人員

好傳染病報(bào)告——感染管理科科主任、專職人員熟知崗位職責(zé)

工作?！R床醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確（提問科主任、護(hù)士長）

——兼職監(jiān)控醫(yī)師護(hù)士熟知崗位職責(zé)

——臨床醫(yī)院感染管理小組能開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作（能夠及時(shí)上報(bào)感染病例）

3、——專職人員獲省級(jí)以上《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》（2002年以后上崗證書）

——繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流培訓(xùn)216學(xué)時(shí)，查當(dāng)年累計(jì)學(xué)分證書

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4、——醫(yī)院感染監(jiān)測制度（有NI監(jiān)測年度計(jì)劃、季度計(jì)劃）

——醫(yī)院感染報(bào)告制度

——內(nèi)鏡診療器械清洗消毒滅菌制度

——口腔診療器械清洗消毒滅菌制度

——醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

——醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度

——醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物處理流程及應(yīng)急預(yù)案

——重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、CCU、NICU、血液透析室、介入手術(shù)室、感染性疾病科等）感染

管理和消毒隔離制度

——結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理制度

5、——有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體的落實(shí)措施

——有對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓(xùn)

——醫(yī)院各部門的手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，（流動(dòng)水，肥皂/皂液或速干手消毒劑、干手設(shè)施）

——現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員洗手與手消毒達(dá)到標(biāo)

6、——有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序

——使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品具有國家資質(zhì)

-----次性使用無菌醫(yī)療用品的存放及用后處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律法規(guī)

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

二、監(jiān)測、監(jiān)管:查看感染管理科監(jiān)測記錄（2005至2007年資料）、（消毒劑、消毒器械須

取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件；一次性醫(yī)療用品須系取得省以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)）

1、——有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測

——有監(jiān)測資料匯總及評(píng)估，評(píng)估分析客觀、實(shí)際

——開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測

——開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測

2、——臨床科室醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科

抽查運(yùn)行病例5份，了解感染病例上報(bào)情況

3、——醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測（查感染管理科）

——消毒、滅菌效果監(jiān)測

——監(jiān)測結(jié)果有追溯記錄（查明原因再次監(jiān)測符合要求）查看感染管理科、口腔科、胃鏡室、手術(shù)室

腹腔鏡、供應(yīng)室各項(xiàng)監(jiān)測記錄，記錄詳實(shí)

4、-----次性使用醫(yī)療器械、消毒藥械管理制度

——對(duì)購入的產(chǎn)品實(shí)施監(jiān)督管理，有記錄

——抽查樣品與器械科、藥劑科核對(duì)證件

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

三、知識(shí)培訓(xùn)

——有年度醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院感染專職人員分類培訓(xùn)計(jì)劃，并具體落實(shí)全院醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃

——培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容完整（目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式），教材（講義、課件）有時(shí)間安排和考評(píng)測評(píng)記錄

——現(xiàn)場隨機(jī)提問6人相關(guān)知識(shí)

四、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類、運(yùn)送、暫存、處理符合國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、

衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等要求

1、——結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂符合自身特點(diǎn)的醫(yī)療廢物管理規(guī)定和要求，有醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

——有針對(duì)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案

——有明確的人員分工與崗位職責(zé)

——有崗位針對(duì)性的法規(guī)學(xué)習(xí)、醫(yī)療廢物處理方法、安全防護(hù)、緊急事件處理等知識(shí)的培訓(xùn)。（提問相

關(guān)人員知識(shí)掌握情況）

2、——各科室醫(yī)療廢物分類棄置于符合要求的容器（加蓋桶）

——包裝袋（標(biāo)識(shí)齊全，材質(zhì)、形狀、厚度均符合要求）

——符合要求的利器盒、一用一廢棄

3、——醫(yī)療廢物由專人及時(shí)收集，院內(nèi)運(yùn)送的時(shí)間和路徑合理

——有院內(nèi)專用轉(zhuǎn)運(yùn)車（標(biāo)識(shí)規(guī)范、防遺撒）

——收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)登記和交接內(nèi)容、項(xiàng)目齊全，記錄完整

——醫(yī)療廢物嚴(yán)禁露天存放

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

4、——醫(yī)療廢物暫存處遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)和生活垃圾存放場所

——有規(guī)范的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”警示標(biāo)識(shí)

5、——設(shè)有清潔轉(zhuǎn)運(yùn)車存放間

——醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)地面、墻面光滑，防滲、防蚊蠅、防鼠

——暫存間備周轉(zhuǎn)箱、低溫冷藏設(shè)施

——工作人員更衣、登記辦公室

——手衛(wèi)生設(shè)施齊全，備有應(yīng)急的消毒劑等物品

6、——工作人員防護(hù)到位，下收時(shí)穿工作服、工作鞋、戴帽子、口罩及橡膠手套

——清洗轉(zhuǎn)運(yùn)車時(shí)應(yīng)加穿防滲圍裙、戴防護(hù)鏡

——熟知職業(yè)暴露后處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案

7、——禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目督導(dǎo)要點(diǎn)及方法備注

五、病房手術(shù)室

1、——污染區(qū)布局合理，人物和潔污流向符合要求

——清潔區(qū)布局合理，人物和潔污流向符合要求

——無菌區(qū)布局合理，人物和潔污流向符合要求

——設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間

——每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床，每一手術(shù)間使用面積225m2

2、——擇期手術(shù)患者術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測

——急診手術(shù)按感染手術(shù)對(duì)待

——手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室須有專用手術(shù)服

3、——手術(shù)器械、物品的清洗、包裝、消毒、滅菌、存放符合要求

——敷料的清洗、包裝、滅菌、存放符合要求

——刷手刷的清洗、包裝、滅菌、存放符合要求

——上述器具、物品須一人一用一滅菌，在有效期內(nèi)使用

4、——使用有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全的一次性使用醫(yī)療用品

-----次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用

5、——麻醉用具定期清潔、消毒

——非一次性使用螺紋管、面罩、喉鏡等醫(yī)療用品應(yīng)一人一用一消毒

-----次性螺紋管、面罩、口咽通道等嚴(yán)禁重復(fù)使用

6、——手術(shù)器械、物品須經(jīng)中心供應(yīng)室統(tǒng)一處理、滅菌后方可使用

——手術(shù)室、供應(yīng)室一體的，其建筑布局、功能流程符合要求；配備必需的設(shè)施；清洗、消毒、滅菌操作

和流程符合要求

河南省2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項(xiàng)目