慢性盆腔痛的治療描述課件

慢性盆腔痛的治療嚴(yán)相默清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科（100049，北京）慢性盆腔痛的治療描述ppt課件●盆腔內(nèi)臟痛（plevicvisceral,PVP）；婦科常見疼痛,影響生活質(zhì)量

的間歇或持續(xù)性婦女下腹痛。6M↑：慢性盆腔內(nèi)臟痛（chronic

plevicvisceralpain；CPVP），發(fā)生率34~52%。

●CPVP對(duì)婦女傷害作用，生活被痛支配,過去很難病因治療又無

療法難承擔(dān)母親責(zé)任妻子的義務(wù)，工作能力受影響。

●CPVP，長期以來沒有明確診斷的病，多發(fā)于育齡婦女，與產(chǎn)、族

婚姻無關(guān)，情緒異常，感覺倦怠、郁抑、焦慮，無求社物樂趣●盆腔內(nèi)臟痛（plevicvisceral,PVP）；婦科盆腔內(nèi)臟痛原因●痛經(jīng)●子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)45%，性交困難16%，直腸痛8%，無癥●盆腔出血：病程6M~20%，鈍痛、隱痛為主，腹腔鏡、超聲、V造影●腹膜粘連●慢性盆腔炎性：如宮頸旁組織、輸卵管、卵巢等損傷感染→pain●卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，癥狀發(fā)生在子宮切除前。盆腔內(nèi)臟痛原因●痛經(jīng)●卵巢殘片綜合征：持續(xù)性或周期性一側(cè)盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。●外陰灼痛：絕經(jīng)期頑固性劇痛，臥位加劇，查除會(huì)陰肛提肌痛之外無特殊表現(xiàn)。●肌筋膜和觸痛點(diǎn)：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常見部位?！聍母构蓽仙窠?jīng)包裹：可致腹痛，很像婦科痛，L1~2→N根?！衲c道激若綜合征：查不到婦科原因，56~90%↑，腹痛、腹瀉便秘等?！衤殉矚埰C合征：持續(xù)性或周期性一側(cè)盆腔痛、性交后疼痛、排尿慢性盆腔痛的治療描述ppt課件盆腔內(nèi)臟痛的查體與診斷●詢問詳細(xì)病歷，搞清PVP病因?！穹治鎏弁葱再|(zhì)、疼痛出現(xiàn)時(shí)間相關(guān)因素。如腹部手術(shù)、妊娠（盆腔充血）有診斷意義，疼痛是否局限同一位置（子宮內(nèi)膜異位）?！癫轶w：卵巢→大腿前部痛，運(yùn)動(dòng)→加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、彎腰→加重盆腔充血痛，性交后疼痛→與盆腔充血有關(guān)，粘連包裹的卵巢→與盆腔充血相同，卵巢碎片→鈍性疼痛、周期性。盆腔內(nèi)臟痛的查體與診斷●詢問詳細(xì)病歷，搞清PVP病因?！裎锢眢w征：對(duì)鑒別有意義，觸痛點(diǎn)→發(fā)生于腹壁，持續(xù)性、緊張可與內(nèi)臟痛鑒別。髂腹股N粘連痛→常出現(xiàn)在該N分布區(qū)，局麻后消失。子宮內(nèi)膜異位→表現(xiàn)各異、種植處深部壓痛。盆腔充血、卵巢碎片→有深部壓痛，壓迫卵巢→髂窩牽涉痛↑后4種：壓痛僅出現(xiàn)在陰道檢查時(shí)，異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)→有壓痛尤在位于骶子宮韌帶時(shí)更明顯，卵巢壓迫痛→盆充、殘片的特征。●特殊檢查：①診斷性NB，②腹腔鏡，③超聲，④MR1，⑤盆靜造影●物理體征：對(duì)鑒別有意義，觸痛點(diǎn)→發(fā)生于腹壁，持續(xù)性、緊張可盆腔內(nèi)臟痛的藥物治療●副交感神經(jīng)阻滯藥①阿托品，0.5mg/次，tid，口服；②東莨菪

堿，0.5mg/次，tid；③溴化丁基東莨菪堿（buscopan）10～20mg/

次，tid或1天5次，口服。●鎮(zhèn)痛藥①嗎啡,8～10mg(0.15mg～0.2mg/kg)皮下或肌注Q4～6h,同

時(shí)合用阿托品或東莨菪堿0.3～0.5mg;②哌替啶，75～100mg（1.5～2mg/kg），4h后可重復(fù)，口皮肌盆腔內(nèi)臟痛的藥物治療●副交感神經(jīng)阻滯藥①阿托品，0.5mg●阿片全堿(alkaloidaopii),嗎啡+可待因+那可汀+罌粟堿含無水嗎啡50%，其它生物堿30%，6～12mg/次（20mg為1ml）皮下注射，極量30mg/次；④鎮(zhèn)痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌靜均可，成人30～60mg，Q4h效果持續(xù)3～5h?！窬癜捕ㄋ帰俾缺?0～20mg，肌注，Q6h，藥物治療無效時(shí)可用神經(jīng)阻滯療法?！癜⑵珘A(alkaloidaopii),嗎啡+可待因+那盆腔內(nèi)臟痛的神經(jīng)阻滯療法■上腹下神經(jīng)叢阻滯（superiorhypogastricplexusblock）治療盆腔內(nèi)臟痛?！襁m應(yīng)證①頑固性盆腔內(nèi)臟痛；②子宮內(nèi)膜癥；③盆腔癌痛；④盆腔其他頑固性疼痛●方法椎間盤穿刺法：①俯臥在C臂臺(tái)上；②調(diào)節(jié)C臂管球；③穿刺點(diǎn)L5和S1椎間盤的L5下端最外側(cè)點(diǎn)為A，第1骶椎腹側(cè)上緣正中點(diǎn)為B，將A和B點(diǎn)連線向外延長，此線離中線向外5～6cm點(diǎn)。④7號(hào)12～15cm針穿刺向椎間盤刺入。盆腔內(nèi)臟痛的神經(jīng)阻滯療法■上腹下神經(jīng)叢阻滯（superior圖1上腹下神經(jīng)叢阻滯的解剖圖1上腹下神經(jīng)叢阻滯的解剖后前位側(cè)位

圖2上腹下神經(jīng)叢阻滯方法A：在L5、S1椎間盤外側(cè)，間隙的L5椎體最外側(cè)的點(diǎn)B：骶椎腹側(cè)上緣的正中點(diǎn)

圖3上腹下神經(jīng)叢阻滯的的影像后前位側(cè)位圖2上腹下神經(jīng)叢阻滯方法

⑤到椎間盤時(shí)有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿過、到叢⑦注入造影劑5ml；⑧確認(rèn)造影劑影像；⑨2%利10ml，10’后注無水醇10ml、空氣0.5ml、拔針，俯臥30min、仰臥1h?！窀弊饔?、并發(fā)癥①血壓下降或血腫，較罕見；②第5腰神經(jīng)損傷、椎間盤炎；③排尿障礙，需與手術(shù)所致者鑒別。⑤到椎間盤時(shí)有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿過、到■奇神經(jīng)阻滯（blockoftheganglionimpar）治療難治性會(huì)陰、肛門痛●解剖奇神經(jīng)節(jié)位于骶骨和尾骨接合部、正中前后腹壁，在骶前孔內(nèi)側(cè)的交感神經(jīng)干到尾骨部，左右合并為一、構(gòu)成奇神經(jīng)節(jié)（圖）●適應(yīng)證①直腸癌術(shù)后舊肛門痛，②難治性會(huì)陰肛門痛，③難治性外傷性會(huì)陰痛，④痔術(shù)后痛、會(huì)陰肛門痛圖4奇神經(jīng)節(jié)的解剖

S1～S4：骶神經(jīng)叢

C：奇神經(jīng)節(jié)■奇神經(jīng)阻滯（blockoftheganglioni●方法①俯臥C臂臺(tái)，墊枕，用后前位影像決定骶尾骨接合部點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，②管球：左右側(cè)位，測皮→奇距離2.5～3cm,③局麻后用7

號(hào)6～10cm針刺入,用2ml玻璃注射器行阻力消失法穿盤而入造影劑

1ml+1%利4ml,10’后注無水乙醇

3～5ml,拔針觀察1~2h.圖5奇神經(jīng)節(jié)阻滯(a)CT引導(dǎo)下垂直進(jìn)針法(b)Planxart的彎針法●方法①俯臥C臂臺(tái)，墊枕，用后前圖5奇神經(jīng)節(jié)阻滯●副作用及并發(fā)癥①乙醇的酒醉現(xiàn)象,長者數(shù)小時(shí),不需處理,②局部血腫,③穿刺部乙醇刺激痛■鞍區(qū)酚甘油阻滯治療頑固性會(huì)陰、肛門頑固性痛.●適應(yīng)征①會(huì)陰、肛門頑固性疼痛；②藥療無效的會(huì)陰肛癌痛；●方法①坐位；②稍向疼痛的一側(cè)傾斜；③穿刺點(diǎn)局麻；④選L5S1或L4～5間隙穿刺，見腦脊液流出；⑤10%酚甘油0.2ml/2min保持坐位30min；鎮(zhèn)痛不滿意，改天增量至0.3ml.●副作用及并發(fā)癥①乙醇的酒醉現(xiàn)象,長者數(shù)小時(shí),不需處理,圖6鞍區(qū)酚甘油阻滯

1、體位

2、方法●并發(fā)癥有時(shí)出現(xiàn)膀胱直腸障礙,為防發(fā)生,應(yīng)從少量開始,0.2ml則不發(fā)生.至于下肢運(yùn)動(dòng)障,少量時(shí)不發(fā)生但0.4ml以上時(shí),有發(fā)生的可能.圖6鞍區(qū)酚甘油阻滯

1、體位

■腰大肌肌溝阻滯治療宮頸癌術(shù)后下肢痛■前言●腰大肌肌溝阻滯，系用后入接近法將穿刺的針尖刺入腰大肌肌溝，使注入的局麻藥沿該肌溝擴(kuò)散，從而阻滯股外側(cè)皮N、股N、生殖股N、閉孔N及腰骶叢有關(guān)的各神經(jīng)。適應(yīng)于宮頸癌術(shù)后、剖腹產(chǎn)術(shù)后下肢痛及其他下肢痛?！?976.Chyen，作為髖關(guān)節(jié)、大腿等下肢手術(shù)的麻醉方法。●1977.嚴(yán)相默，作為腰腿痛治療方法，用于疼痛臨床1980年《中華醫(yī)學(xué)雜志》1981年日本《麻醉》（8：865～868）雜志上發(fā)表?！鲅蠹〖献铚委煂m頸癌術(shù)后下肢痛●解剖結(jié)構(gòu)：●前后緣：腰大肌和腰大肌筋膜，內(nèi)緣：腰椎椎體，后方：同水平腰椎橫突、橫突間韌帶及肌肉和腰方肌。穿刺點(diǎn)水平上腹后壁的層次由后→前：皮膚、皮下組織、淺層腰背筋膜、骶棘肌、深層腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌溝。腰大肌由筋膜鞘包被。●下肢：大部由腰叢、骶叢支配。L4水平上腰大肌肌溝內(nèi)有：外：股外側(cè)皮N（L2～3），前：股N（L2～4）、閉孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），內(nèi)：腰叢、坐骨N，后；骶叢分支●解剖結(jié)構(gòu)：圖7圖7圖8圖8圖9圖9●操作方法●體位：側(cè)臥位或俯臥位，以側(cè)臥位為最常用?！翊┐厅c(diǎn)：L3～4間隙尾側(cè)3cm、旁開5cm，用L字尺標(biāo)?！翊┐谭椒ǎ?號(hào)長針銜接5ml裝鹽水的注射器垂直進(jìn)針，有抵抗消失，即為腰大肌筋膜而入肌溝，進(jìn)針深度7.2cm?！褡⑷肟諝?0ml，繼而注入1.5%利20ml，保持原體位10’，平臥●休息1.5～2h。持續(xù)法：17G，Touhy針，置入導(dǎo)管。●操作方法圖10

圖10●適應(yīng)證●宮頸癌切除術(shù)后、剖腹產(chǎn)術(shù)后下肢痛?！褡巧窠?jīng)痛、DISC、變形性脊椎病、骨質(zhì)疏松、膝痛?！裣轮ㄐ悦}管炎、末梢循環(huán)障礙、酒精性神經(jīng)炎?！耋y關(guān)節(jié)痛、股骨頭骨折、術(shù)后疼痛、變形性髖關(guān)節(jié)病、風(fēng)顯關(guān)●帶狀皰疹：L1～4區(qū)域HZ●下肢手術(shù)麻醉●反射性交萎縮癥●癌轉(zhuǎn)移性下肢痛、膠原酶溶盤術(shù)后下肢痛。●適應(yīng)證●并發(fā)癥●血管穿刺和血腫●神經(jīng)損傷，偏向內(nèi)側(cè)時(shí)易致●硬膜外、蛛膜下●腹腔穿刺●感染●并發(fā)癥■腦下垂體阻滯治療盆腔頑固性內(nèi)臟痛及癌痛?！褡髡?992年以來用無水乙醇和7.5～10%酚甘油注入于腦下垂體治癌痛以來，近年來也用于其他頑痛治療，簡稱NALP，至今160余例取得良好效果?！襁m應(yīng)證宮頸癌、卵巢癌、外陰癌及其他頑固性盆腔內(nèi)臟痛；全身難治性疼痛；手術(shù)后疼痛綜合征；CRPS；中樞性疼痛，如脊髓室洞癥、巴金森病性疼痛、腦中風(fēng)后疼痛、全身性關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性疼痛、神經(jīng)病源性疼痛、FBSS、臂叢損傷性疼痛、幻肢痛?！瞿X下垂體阻滯治療盆腔頑固性內(nèi)臟痛及癌痛?！穹椒ǎ浩脚P在C臂臺(tái)上，全麻，C型臂介入下用雙重套針穿刺經(jīng)下鼻甲→中鼻甲→篩竇→蝶竇→鞍底，用錘子輕輕叩打→穿入鞍底，取出外套針的針，若無腦脊液，注射歐乃派克造影劑，確認(rèn)后注入99.5%無水乙醇或7.5%~10%酚甘油1.8~2.0ml于腦下垂體，操作完畢?！穹椒ǎ浩脚P在C臂臺(tái)上，全麻，C型臂介入下用雙重套針穿刺經(jīng)下圖11圖11圖12圖11圖11圖12圖13A圖13B圖13A圖13BFig.14TheeffectivenessoftheNALPwithdehydrated

alcoholorphenolglycerineattheintractablepain

(Total149cases)Fig.14Theeffectivenes