外科護理學(xué)第三章-營養(yǎng)支持

第三章

外科營養(yǎng)支持病人的護理Simple第一節(jié)概述一、外科病人的代謝變化識記：1.能描述腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念2.能列出腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證理解：1.能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計算方法2.能概括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運用：能運用相關(guān)知識，實施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護理學(xué)習(xí)目標第一節(jié)概述臨床營養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）。第一節(jié)概述【外科病人機體代謝變化特征】①高血糖伴胰島素抵抗（創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分泌受抑制，機體對胰島素反應(yīng)降低，胰島素抵抗）②蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡③脂肪分解明顯增加④水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⑤微量元素、維生素代謝紊亂第一節(jié)概述第一節(jié)概述二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險的篩查【營養(yǎng)評定】是由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，是評估營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標。第一節(jié)概述（二）人體測量指標2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2正常參考值為:18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2<18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重第一節(jié)概述（三）實驗室監(jiān)測1.內(nèi)臟蛋白：是營養(yǎng)評定的重要指標血清清蛋白（白蛋白）:濃度降低是營養(yǎng)不良最明顯生化特征轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白：能反應(yīng)短期營養(yǎng)狀態(tài)變化是營養(yǎng)不良早期診斷和評價營養(yǎng)支持效果的敏感指標第一節(jié)概述2.氮平衡：動態(tài)反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡情況氮的攝入量大于排出量為正氮平衡，反之為負氮平衡氮平衡計算公式：氮平衡=氮攝入量（靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g/6.25）-氮排出量（尿中尿素氮+4g）食物中每6.25g蛋白質(zhì)含1g氮正常情況機體蛋白質(zhì)分解后基本以尿素氮形式排出3.免疫指標：營養(yǎng)不良常伴有免疫功能降低①周圍血液淋巴計數(shù)：低于1.5×109/L常提示營養(yǎng)不良②延遲型皮膚超敏試驗第一節(jié)概述營養(yǎng)狀態(tài)的評定評價指標正常范圍輕度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良標準體重百分率（%）>9081-9060-80<60清蛋白（g/L）>3528-3421-27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0-2.51.8-2.01.6-1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18-0.450.14-0.160.10-0.14<0.10氮平衡（氮的克數(shù)/24小時）0±1-5~-10△-10~-15△<-15△總淋巴細胞計數(shù)（×109/L）1.51.2-1.50.8-1.2<0.8皮膚超敏試驗陽性反應(yīng)（>5mm）至少對2種抗原有反應(yīng)只對1種抗原有反應(yīng)只對1種抗原有反應(yīng)對抗原無反應(yīng)第一節(jié)概述【營養(yǎng)不良的分類】營養(yǎng)不良（malnutrition）：是因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致營養(yǎng)不足或肥胖，影響機體功能乃至臨床結(jié)局。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（proteinenergymalnutrition,PEM）：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。有3種類型：1.消瘦型營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，但內(nèi)臟蛋白指標基本正常。第一節(jié)概述2.低蛋白型營養(yǎng)不良：因疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加、營養(yǎng)攝入不足所致。表現(xiàn)為血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定值降低，總淋巴計數(shù)及皮膚超敏試驗結(jié)果異常。3.混合型營養(yǎng)不良：長期慢性營養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)果，兼有上述2種類型的表現(xiàn)，可致器官功能障礙、感染等并發(fā)癥。第一節(jié)概述三、營養(yǎng)物質(zhì)需要量可選擇以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第一節(jié)概述正常和分解狀態(tài)下三大營養(yǎng)物質(zhì)功能比例嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，營養(yǎng)素供給中應(yīng)增加氮量、減少熱量，降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量引起的并發(fā)癥。機體狀態(tài)正常分解狀態(tài)蛋白質(zhì)15%25%脂肪25%30%碳水化合物60%45%第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。多經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)。優(yōu)點：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機

體利用，符合生理②可以維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)，保護腸道功能③無嚴重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【適應(yīng)證】1.胃腸道功能正常①不能正常經(jīng)口進食者：意識障礙、口腔、咽喉、食管疾?、谔幱诟叻纸獯x狀態(tài)者：嚴重感染、大面積燒傷③慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤④肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2.胃腸道功能不良消化道瘺、短腸綜合征第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【腸內(nèi)營養(yǎng)的實施】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)劑：選擇時應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)1.以整蛋白為主的制劑蛋白質(zhì)源為酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精脂肪源是大豆油、花生油等植物油含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素，通常不含乳糖。

溶液的滲透壓接近等滲,適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ摺Ｄ承┡浞竭€含有谷氨酰胺、膳食纖維等，在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)2.以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素不含乳糖和膳食纖維，滲透壓較高。適應(yīng)于胃腸道消化、吸收功能不良者。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式1.按時分次給予：適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者。每次量約為100-300ml。分次推注時每次入量在10-20分鐘完成。易引起胃腸道反應(yīng)。2.間隙重力滴注：營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)與喂養(yǎng)管相連，每次入量在2-3個小時內(nèi)完成，間隔2-3小時。3.連續(xù)輸注：在12-24小時持續(xù)滴注，適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、導(dǎo)管位于十二指腸或空腸內(nèi)的病人。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【護理評估】第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【常見護理診斷/問題】1.有誤吸的危險與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位等有關(guān)2.有胃腸動力失調(diào)的危險與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關(guān)4.潛在并發(fā)癥感染第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【護理措施】①注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標記②輸注前確定導(dǎo)管的位置是否恰當?shù)诙?jié)腸內(nèi)營養(yǎng)2.提高胃腸道耐受性（1）加強觀察：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。（2）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：注意營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度①經(jīng)胃管給予：開始可用全濃度（20%-24%）滴速約50ml/h，每日給予500-1000ml，3-4日內(nèi)逐漸增加滴速至100ml/h，達到1日所需總量2000ml。②經(jīng)空腸管給予：先用1/4-1/2全濃度（即等滲液）滴速宜慢（25-50ml/h），從500-1000ml/d開始，逐日增加滴速、濃度，5-7日達到病人能耐受和需要的最大輸入量。輸注時保持營養(yǎng)液溫度合適（38-40℃）第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（3）防止營養(yǎng)液污染：①配制營養(yǎng)液時遵守?zé)o菌操作原則②現(xiàn)配現(xiàn)用，1次僅配1日量③暫不用置于4℃冰箱保存，24小時內(nèi)用完④每日更換輸注管（4）支持治療低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)3.避免黏膜和皮膚損傷第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)5.其他（1）保持喂養(yǎng)管通暢：①輸注前后、間隔4小時、用藥后均以溫開水30ml沖洗②藥物研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附（2）代謝及效果監(jiān)測：①監(jiān)測血糖、尿糖②記錄出入量、監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能6.健康教育第三節(jié)腸外營養(yǎng)第三節(jié)腸外營養(yǎng)【適應(yīng)證】凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7日的病人都是腸外營養(yǎng)適應(yīng)證①不能從胃腸道進食者②消化道需要休息或消化不良者③處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷④需要改善營養(yǎng)狀況者，如營養(yǎng)不良【禁忌癥】嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；凝血功能異常；休克第三節(jié)腸外營養(yǎng)【腸外營養(yǎng)的實施】（一）腸外營養(yǎng)制劑1.葡萄糖：主要能源物質(zhì)，成年人常用量4-5g/（kg/d）供給非蛋白熱量需要的50%-70%，常用濃度25%-50%。①高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入；②輸入過量或過快均可導(dǎo)致代謝紊亂③補充外源性胰島素第三節(jié)腸外營養(yǎng)2.脂肪乳劑：成人常用量為1-2g/（kg/d）供給機體非蛋白質(zhì)熱量需要的20%-30%，常用濃度為10%、20%、30%。提供必須脂肪酸、維持細胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織恒定，滲透壓與血壓相似，可經(jīng)外周靜脈輸入。臨床常用脂肪乳劑有2類：①長鏈甘油三酯（LCT）：含必須脂肪酸②等量物理混合的LCT及中鏈甘油三酯（MCT）：氧化代謝速度快于LCT，對肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快速或大量輸入后可產(chǎn)生毒性作用。臨床上對于危重病人、肝功能不良常用中/長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）混合液。第三節(jié)腸外營養(yǎng)3.復(fù)方氨基酸：唯一氮源，供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。正常機體氨基酸需要量為0.8-1.0g/（kg/d），應(yīng)激、創(chuàng)傷時需要量增加，可按1.2-1.5g/（kg/d）供給。分類：①平衡氨基酸溶液：含有8種必須氨基酸及8-12種非必需氨基酸溶液，適用于大多數(shù)病人。②特殊氨基酸溶液：配方針對某一疾病代謝特點設(shè)計如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨基酸含量較少；用于腎病的制劑中8種必