三甲醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)及迎接策略

三甲等級醫(yī)院評審新方法及迎評策略

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院高社軍醫(yī)院等級評審的目標(biāo)：構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；以前的評審方式————運(yùn)動式的量化評審模式，評審后原地運(yùn)動，照舊如舊?，F(xiàn)階段評審方式————質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)模式，質(zhì)量管理的螺旋式上升，逐步提高。等級醫(yī)院評審模式PDCA循環(huán)P——計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃D——執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容C——檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題A——行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)PDCA管理的評審模式全面質(zhì)量管理、CQI(特許質(zhì)量協(xié)會)

、PDCA管理探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)各省市衛(wèi)生廳局的評價(jià)實(shí)踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標(biāo)啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系PDCA管理的評審模式2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點(diǎn)使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號PDCA管理的評審模式特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理運(yùn)用PDCA管理工具PDCA管理的評審模式二.三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)12第三章患者安全34第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)共7章73節(jié)378條用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適用于所有的三級醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項(xiàng)目需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評審結(jié)果表達(dá)的方式評審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對應(yīng)PDCA）評審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA第一章至第六章評審結(jié)果評審結(jié)果項(xiàng)目類別C級B級A級甲等醫(yī)療項(xiàng)目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%評審方式表達(dá)結(jié)果

核心條款

醫(yī)院等級C級

B級A級甲等醫(yī)院護(hù)理指標(biāo)≥100%2款≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%4．16．1．1．2【Ｃ】能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1．能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2．急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。3．明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展急性心肌梗死標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。2．臨床各科對開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。4．16．1．2【Ｃ】實(shí)施危急值報(bào)告制度。1．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！荆隆糠稀埃谩保z驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案

科室常規(guī)、?？?、制度組織體系分層級管理制度

科室管理體系的建立人員知曉情況科室各種記錄，簽字等護(hù)理安全管理質(zhì)量與安全管理體系2、主動報(bào)告記錄科室不良事件

意外情況

應(yīng)急預(yù)案分析改進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施應(yīng)急管理體系護(hù)理人力資源管理2、合理配置、工作人員能級與級別相適應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)、人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置

4、績效考核制度

福利待遇職業(yè)防護(hù)制度5、在職繼續(xù)教育專項(xiàng)技能培訓(xùn)人員

全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識

等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。對醫(yī)院：醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會進(jìn)行全面的自我提升。科室做到：各盡其能、各盡其職、各盡其力、各盡其責(zé)。

1、訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。

交待講話的方法、技巧、策略

做到統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一技巧2003-12mkyy二、從評審的方法

2、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄有經(jīng)驗(yàn)的員工進(jìn)行“健全和完善”

2）病歷：組織人員檢查（自評期間）。死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評審的重點(diǎn)

量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案3、現(xiàn)場抽問/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作

1）要求人人必須掌握和過關(guān)2）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議落實(shí)3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作4）考核：提問、筆試、技能2）定期召開病員聯(lián)席會：要求每周一次

參加人員：病人及家屬、

護(hù)士長、住院總醫(yī)師

必須參加，必要時(shí)科室主任

內(nèi)容：①聽取病人及家屬對醫(yī)院、科室的意見、建議②介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢；制度、要求；③健康講座：

1）工作人員平時(shí)加強(qiáng)與病人聯(lián)系、溝通4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及安排1、臨床檢驗(yàn)檢查組由1人組成，檢查時(shí)間為二天半。2、檢查范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床實(shí)驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門。二、時(shí)間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后，查閱各類文件。主要包括：質(zhì)量手冊、程序文件、SOP和記錄表單。檢查過程中重點(diǎn)了解文件的規(guī)范性、可操作性和覆蓋面等,并抽查2-3名技術(shù)人員，了解其對質(zhì)量體系文件的理解和掌握情況。2、第一天下午和第二天全天：現(xiàn)場檢查和追蹤檢查。參照《衛(wèi)生部2011版三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《安徽省實(shí)施細(xì)則》中的評審方法逐項(xiàng)檢查，并做記錄。二、時(shí)間安排

3、第三天上午：補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查項(xiàng)目。4、第三天下午：匯總檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容、方法和要求內(nèi)容：1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)的全部條款

方法：參照《衛(wèi)生部2011版三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《安徽省實(shí)施細(xì)則》中的評審方法，采取問、聽、看、查閱文件、現(xiàn)場檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完成所有檢查內(nèi)容。要求：1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料。(檢驗(yàn)組少部分條款需提供近2年資料)2、不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況。3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查

1、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，保證每一項(xiàng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，結(jié)果報(bào)告時(shí)間滿足臨床診療需求，報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控未參加室間質(zhì)評項(xiàng)目的替代評估方案收費(fèi)是否符合要求

TATTAT公示報(bào)告單格式量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗(yàn)證相關(guān)儀器分析性能評估方法學(xué)確認(rèn)結(jié)果可比性1.開展的項(xiàng)目能否滿足臨床診療需求（外包項(xiàng)目查合作協(xié)議，合作單位資質(zhì)，質(zhì)量保證文件）2.項(xiàng)目開展的地點(diǎn)（實(shí)驗(yàn)室），重復(fù)開展情況提供所有檢驗(yàn)項(xiàng)目和參加室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表室間質(zhì)評室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄SOP試劑證書、出入庫登記相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識相關(guān)儀器的檔案（包括說明書、校準(zhǔn)、維護(hù)、維修、保養(yǎng)記錄等）隨機(jī)抽查2-4個(gè)項(xiàng)目（具體項(xiàng)目數(shù)量和種類，由檢查者自行決定）抽取近2年新開展的項(xiàng)目2項(xiàng)，按4.16.1.4的評審要點(diǎn)檢查2.危急值登記與報(bào)告在LIS系統(tǒng)獲取危急值報(bào)告查檢驗(yàn)科危急值登記報(bào)告本（結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、臨床接電話人、報(bào)告失敗處理、第二次報(bào)告時(shí)間間隔、是否補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告等）查危急值報(bào)告制度和流程與臨床討論及征求臨床意見記錄現(xiàn)場抽查2人了解對危急值報(bào)告和范圍的熟悉程度追蹤臨床科室對對應(yīng)危急值報(bào)告的應(yīng)答和處理（重點(diǎn)查登記）七、備注

追蹤檢查只是為了簡化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)容需另行檢查，最終評分以2011版標(biāo)準(zhǔn)中的評審要點(diǎn)為準(zhǔn)

安全警示：過道、衛(wèi)生間、玻璃門搶救物品：

藥品、物品放置：毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開原包裝放置，醒目標(biāo)識無菌物品放置：離地20cm;按效期順序放置2）人員：

資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸血等）

送出去（學(xué)習(xí)、進(jìn)修）；請進(jìn)來（辦班）

內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證比例、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)3）醫(yī)用耗材：準(zhǔn)入、登記、使用