膿毒癥的早期集束化治療

膿毒癥的早期集束化治療

TheEarlyBundleTherapyofSepsis淮北礦工總醫(yī)院ICU聶保忠1.概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來勢兇、進展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時機，使病情加重而死亡。我院最多見于：重癥感染(尤其肺部)，嚴重創(chuàng)傷(重度顱腦損傷和多發(fā)傷)，各種外科急癥等。2.關注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬/Y,發(fā)病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增長1.5-9.0%（國外）；原因：人口老齡化及新生兒↑；有創(chuàng)操作↑；生命支持技術提高；高危手術↑；抗生素耐藥菌↑；免疫缺陷患者↑；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染↑；對該病認識提高。2.2死亡率高30-70%,常發(fā)展為MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3治療難度大膿毒癥休克治療的國際性指南雖經2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識，有效的手段和藥物較少。2.4治療費用高美國：平均$22100/人；中國：$502-11390/人。3.幾個概念3.1SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBCcount＞12×109/Lor＜4×109/L.≥2項即可診斷。3.2膿毒癥：早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或組織引起的中毒；現(xiàn)代的概念：感染所誘發(fā)的大量炎性介質釋放引起的全身性炎癥反應，并不需要血培養(yǎng)陽性或局部感染灶。即：感染＋SIRS。感染：微生物學證實or臨床推測存在感染。3.3嚴重膿毒癥：感染＋器官灌注不足or功能障礙，灌注不足表現(xiàn)：血LAC↑、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)改變；3.4膿毒癥休克：適當液體復蘇仍有膿毒癥誘發(fā)的低血壓(SBP＜90mmHg,orMAP＜70mmHg,orSBP↓＞40mmHg)，or需使用血管活性藥物。3.5嚴重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴重膿毒癥。3.6感染性休克：全身性感染合并循環(huán)功能衰竭；=膿毒癥休克。4.早期集束化治療的概念根據SSC指南，在膿毒癥確診后立即開始并在短期內(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsisbundle)。5.早期集束化治療的意義5.1將SSC指南中具有明確降低病死率的幾項核心內容和治療措施組合在一起，簡化了步驟，便于臨床實施，體現(xiàn)了金時銀天(goldenhourandsilverday)的理念；5.2規(guī)范了膿毒癥的治療行為，降低了死亡率。6.實施步驟和方法分兩個階段6小時復蘇集束化治療；24小時管理集束化治療。7.6h復蘇集束化治療血乳酸測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診3h內，ICU1小時內開始廣譜的抗生素治療；EGDT(earlygoal-directedtherapy),2001年由River提出，大大降低了膿毒癥的病死率。血乳酸(LAC)↑發(fā)生在常規(guī)血液動力學改變之前，提示組織已有低灌注和缺氧，LAC↑與APACHEⅡ評分密切相關，能反映嚴重度和預后，LAC＞4mmol/L,病死率80%；現(xiàn)認為乳酸清除率更有意義，（初始乳酸–治療后乳酸）/初始乳酸×100%，治療后乳酸為復蘇治療至少2h后測定結果，若乳酸清除率<10%需繼續(xù)接受治療。SSC指南建議：在抗生素應用前留取合格的血標本送培養(yǎng)，外周血一份，經深靜脈置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或體液培養(yǎng)亦同。但不能因為留取標本延遲抗生素使用時間。膿毒癥確診后，急診應在3h內，ICU在1h內使用抗生素，抗生素每延遲1h使用，存活率降低7.6%；早期經驗性選用抗生素，結合患者病史、基礎疾病、臨床癥狀體征、可能的感染部位、是社區(qū)還是醫(yī)院獲得的感染等，原則：選用強效、廣譜抗菌素，聯(lián)合應用，甚至抗真菌藥，以覆蓋所有可能的致病菌；48—72h后評價：培養(yǎng)＋(血培養(yǎng)陰性＞50%)：根據藥敏更換敏感窄譜抗生素；有效：繼續(xù)使用；無效：更換抗生素。療程7—10d。EDGT的實施為早期集束化治療的重點和核心；時間點：1.補液20～40ml/kg仍有低血壓；or2.LAC≥4mmol/L(不論血壓如何)6