專業(yè)化個案護理實施及案例撰寫

專業(yè)化個案護理實施及案例撰寫莫永珍副主任護師醫(yī)學碩士江蘇省糖尿病?？谱o士江蘇省省級機關醫(yī)院護理部主任中美糖尿病防治、研究、教育國際合作中心護士長江蘇省糖尿病?？谱o士培訓基地主任助理中華護理學會糖尿病專業(yè)委員會委員兼秘書中華醫(yī)學會糖尿病學會教育與管理學組成員江蘇省糖尿病護理專業(yè)委員會副主任委員兼秘書莫永珍ClinicalskillsManagementEducationResearch專家Expert熟練Proficient勝任Competent初學入門Beginner新手Novice勝任?？谱o理本職工作Abletotakefullresponsibilityforspecialnursing臨床實踐、掌握操作Clinicalpracticemasterskills護理基礎知識、基本操作技能Basicknowledgeandskillsofnursing學術交流科研深造?？谱o士培訓崗前、上崗教育基礎教育?？谱o士職責負責病人的治療、護理及健康生活行為的建立（臨床）承擔患者教育和評估（教育）培訓團隊成員（培訓）建立和完善院內管理標準，制定操作規(guī)范（管理）專家會診，護理會診（臨床綜合）科研及數據管理（研究）個案護理實施及案例撰寫案例一總結了1例髖關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染伴腸外露患者的護理。護理要點:心理護理,重視生命體征的觀察,正確處理感染傷口滲出液,有效進行氣道濕化,防止交叉感染,術后循序漸進地進行康復訓練,在康復后期注重殘存肌力和全身耐力的訓練及熟練輪椅生活技巧、家庭康復指導等。程秀紅等，中華護理雜志，2009年4600個字病史介紹患者，男，33歲。于2007年7月31日因車禍致創(chuàng)傷性休克；腹部、背部、左下肢嚴重擠壓傷,T12、L1椎體滑脫伴完全性截癱,右多發(fā)肋骨骨折。急診在當地醫(yī)院行清創(chuàng)術,術中見腸挫傷腸壞死,腹壁肌肉及腰大肌等挫傷壞死。8月3日行左髓關節(jié)離斷術,術后殘端大量滲液、惡臭伴進行性壞死,8月7日因呼吸困難行氣管切開。8月15日20:00因病情不緩解轉來我院，初步診斷為“左髖關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染”,收入我科監(jiān)護病房?；颊呷朐簳r體溫37.8℃、脈搏100次/min、呼吸17次/min、血壓105/70mmHg;意識清醒、胸廓畸形、留置導尿;左髖關節(jié)已離斷,離斷處骨、腸及腹膜外露,離斷創(chuàng)面凹凸不平,面積約20cmx20cm,呈焦炭樣黑色,其下有大量黃綠色滲液伴惡臭;右下肢感覺活動消失。立即床邊X線攝片示隔肌抬高,雙肺紋理不清。血液檢查:總蛋白48.7g/L、白蛋白26.2g/L、谷丙轉氨酶79U/L、白細胞11.1xl09/L、血紅蛋白145g/L、C反應蛋白>l60mg/L。923個字患者因病情危重,持續(xù)吸氧3L/min,心電監(jiān)護、氣道濕化、留置胃管、臥氣墊床。留取創(chuàng)面分泌物、靜脈血做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;輸注頭抱呱酮、紅細胞、血漿、人體白蛋白、奧美拉唑等。入院第2天(入院第12h),患者煩躁不安,體溫39.1℃,脈搏141次/min,脈搏血氧飽和度93%。血氣分析:pH值7.21、PaCO279mmHg、PaO265mmHg、SaO287%,給予呼吸機輔助呼吸,咪唑安定鎮(zhèn)定。改用亞胺培南、萬古霉素抗炎。入院第4天血培養(yǎng)結果為耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、真菌;創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。增加抗真菌藥氟康唑,輸注精氨酸和門冬酸甲鎂調節(jié)酸堿平衡。入院第9天,患者體溫呈進行性升高,達41.3℃。在全麻下行左髓關節(jié)離斷術后切口及半骨盆感染壞死組織清創(chuàng),術中……以無菌紗布覆蓋治療巾包裹后返回監(jiān)護病房,繼續(xù)心電監(jiān)護……清創(chuàng)術后第6天(入院第15天)脫呼吸機轉人普通病房,入普通病房第2天行氣管拔管。隨后分2次行左髖部、左腰臀部、背部缺損皮膚植皮術和(人院第98天)1次脊柱復位內固定術。術后康復,坐輪椅出院,共住院152d。一、心理護理

剛入我科監(jiān)護病房時,患者對治療充滿了信心,但當患者得知由于病情危重不能立即進行感染創(chuàng)面手術時,情緒出現波動。于入科12h時出現呼吸困難,立即給予呼吸機輔助呼吸。使用呼吸機帶來的不舒適、感染及壞死組織釋放大量毒素被吸收后導致的高熱、大量滲液和壞死組織產生的惡臭、以及創(chuàng)傷后的疼痛和換藥時引起的劇痛,使患者一度失去治療的信心,甚至產生自行拔除呼吸機管道和輸液管道等放棄治療的念頭。通過紙筆與患者進行交流,了解其心理需求,告知患者本病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的過程,特許其家屬每日可進監(jiān)護病房探視30min;與患者家屬溝通……贊嘆患者當時能從車底自救的毅力,說明“現在這點磨難如挺不住確實讓人感到可惜”,用親情喚起他生活的勇氣,對他說“尚未出世的寶寶還等著他的爸爸來抱”等。每次換藥、更換床單時,提前半小時給患者使用止痛劑減輕因換藥引起的疼痛……每當患者由于使用止痛劑卻不能完全緩解疼痛而流露出對治療失去信心時,我們握住患者的手用非語言交流方式予以鼓勵。通過共同的努力,患者重新鼓起了生活的勇氣,不良情緒很快得到控制,病情逐漸穩(wěn)定,比預期提前2d進行了感染創(chuàng)面清創(chuàng)術。二、病情觀察和處理生命體征的觀察:……由于創(chuàng)面感染,患者持續(xù)高熱,我們將室內空調溫度設置為20℃,冰袋持續(xù)降溫、溫水擦浴,2次/d。體溫仍在39.0℃時消炎痛栓納肛。癥狀、體征的觀察:

……通過認真觀察,發(fā)現該患者血紅蛋白雖為145g/L,但體征表現異常,通過詢問得知患者曾在高原生活過1年(高原移居者血紅蛋白正常值比平原人高50g/L）,因此我們針對個體差異與醫(yī)生聯系后立即給予輸注紅細胞,使貧血癥狀得到控制。營養(yǎng)狀況的觀察:評估營養(yǎng)狀況(體重、血常規(guī)、血生化和免疫功能等),1一2次/d,根據營養(yǎng)評估結果針對性地補給營養(yǎng)。局部觀察和護理:……因創(chuàng)面感染嚴重且面積大,不斷有劇烈惡臭的大量黃綠色膿性液體流出,常常敷料、床單、被套在更換1一2h內就被污染。我們用自制的支架將被子撐起防止?jié)B出物污染蓋被,用3層不同的敷料墊在床單上保持床單干燥和易于更換:下層為一次性中單,防止?jié)B出物污染床單;中層為燒傷敷料,有利于保持干燥;上層為骨科墊,易于更換。在覆蓋創(chuàng)面最外層的骨科墊上噴灑75%酒精,1次八,以減輕傷口發(fā)出的惡臭,用溫水擦拭傷口以外的皮膚,保持患者清潔舒適;每次更換床單、中單、燒傷敷料時都和醫(yī)生換藥緊密配合,換藥后立刻更換床單以縮短操作時間、減輕患者的疼痛。入院后最初幾天每天更換床單、中單、燒傷敷料3一4次,每次操作常常安排3-4名護士和2名醫(yī)生共同完成;更換骨科墊1次/l-2h,滲出液多時及時更換。協助醫(yī)生換藥,根據創(chuàng)面情況用生理鹽水或過氧化氫溶液進行渦流式沖洗,沖洗完畢后用慶大霉素+生理鹽水或0.5%的聚維酮碘濕紗布敷于創(chuàng)面,再外敷多層骨科墊,然后用腹帶寬松固定后再覆蓋一層骨科墊。三、呼吸機輔助呼吸氣道濕化的護理

根據患者痰液的性質選擇0.45%鹽水500ml+沐舒坦15mg向氣道內滴人,每1-2hl次,3一5ml/次,吸痰前后再滴入3一5ml。0.45%鹽水為低滲溶液,水分蒸發(fā)后,留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理需要,痰液變稀,保持了呼吸道纖毛運動活躍,不易形成痰癡、痰栓,痰液稀薄,不需重復吸引,從而減少氣道粘膜損傷,縮短吸痰時間。四、環(huán)境管理由于患者感染嚴重,機體免疫力差,為了防止感染惡化和交叉感染的發(fā)生,我們向患者家屬說明控制探視次數及時間的目的及重要性,要求家屬探視時必須同醫(yī)務人員一樣穿專用的衣服和鞋、戴口罩和帽子。采用多功能動態(tài)空氣消毒機,早、中、晚各1次,1h/次。用0.5%的含氯消毒液濕拖房間的地面,3次/d。醫(yī)療垃圾桶專用,所有使用后及更換的污染敷料單獨放置、單獨焚燒。更換后的床單、被套單獨存放,單獨送至洗衣房清洗。五、術后護理中期護理：指患者從監(jiān)護病房轉人普通病房后及2次植皮手術期間。心理護理皮膚護理：告知患者植皮處新鮮皮膚要防止受壓、摩擦;我們用透氣性好的全棉布料自制軟墊覆蓋植皮表面和墊于臀部。

康復訓練:此期患者脊柱和病情尚不穩(wěn)定,同時合并有部分切口皮膚缺損,需要臥床和必要的制動。上肢以主動活動為主,鍛煉手的握力,可用握力器、拉力器等輔助鍛煉;下肢以被動活動為主。膀胱功能訓練在住院第6周拔除尿管時進行,我們用手掌輕輕按壓患者下腹部,協助患者排尿,1次/4h,以防形成無張力性膀胱。后期護理脊椎骨折脫位整復內固定術后階段。此期患者重建了脊柱穩(wěn)定性,危及生命的復合傷得到了控制,脊髓損傷引起的病理生理改變進入相對穩(wěn)定的階段。在鞏固和加強早期、中期康復訓練效果的基礎上,對患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練及使其熟練掌握輪椅生活技巧。肌力增強訓練:進行主動支撐動作訓練。右下肢進行被動運動,腹部肌肉進行臥位-抬頭-起坐訓練;或腹部平放沙袋,反復收縮放松腹肌;促進肌肉力量和神經系統的協調。床上體位變換訓練:坐起訓練:脊椎骨折脫位整復內固定術后1周開始進行床上被動坐起訓練,患者臥骨科專用床,搖高床頭從15o開始,每天床頭升高5o,至正常坐位90o并維持,2次/d,30min/次。以后逐漸過渡到扶坐-自坐一床邊坐-垂足坐。翻身坐起訓練:先翻轉上半身及臀部(以右側臥為主、保護左側植皮處新鮮皮膚),然后坐起,雙手撐床微提臀部,坐穩(wěn)后用雙手擺正下肢。生活自理及輪椅生活技巧訓練:教會患者不依靠陪護,獨立完成翻身、穿脫衣褲、鞋襪,排便時自己放便器等方法。練習上下輪椅,開始由護理人員及家屬協助,慢慢依靠自己上肢支撐力移動。輪椅中的減壓動作訓練:每隔0.5-1.0h撐起身體、防止受壓部位發(fā)生壓瘡。進行手工操作的練習和輪椅上各種動作練習。六、家庭康復指導為患者制定合適的功能鍛煉計劃,告知患者鍛煉時的技巧,如:植皮處及骨突處皮膚用全棉軟墊保護;訓練膀朧功能和殘存肌力、床上體位變換、生活自理及輪椅生活技巧訓練等應循序漸進,每次以不疲勞為準;在家中進行能夠操作的工作或輪椅可以靠近的坐位工作;保持患者與治療醫(yī)生和護士的聯系,建立醫(yī)患聯系卡。護士在患者出院的第1、2周及以后每隔2一4周,通過電話了解患者的情況。出色的個案護理選擇的病例要具有特色。如臨床少見,患者病情復雜,在治療過程中病情反復，出現的生理、心理問題多,護理難度大。僅用常規(guī)護理往往解決不了問題,因此在具體實踐中，需要查閱文獻,研究同行的做法與經驗,再結合本個案具體情況進行一些創(chuàng)新和嘗試,取得良好效果。只有親自護理過的病例寫起來才得心應手?！霸趺醋觥辈皇恰皯撛趺醋觥?。全面關注患者的身體、心理和社會層面。在疾病的每個階段,患者對健康狀況的接受程度、對實施護理措施后的效果、對接受的護理是否滿意等都有具體反應,只有經過深入的剖析和護患雙方的互動,才能真實地反映出個案護理的效果。個案護理的撰寫要收集和保存完善的護理資料,否則就不能再現病例當時的狀況。尤其需要注意,護理個案的資料必須是護士收集的資料,而不是僅僅使用醫(yī)生收集的資料。本個案從入院就按危重患者護理的要求進行記錄,從入院評估到每日評估,以及每天的護理措施及護理效果均有完整的記錄,資料完整。從中可以體現護理工作深入、細致,全面關注患者的身體、心理和社會層面。案例二介紹了1例慢性阻塞性肺疾病患者延續(xù)護理的具體實施過程及護理成效。主要護理干預為出院計劃，出院后家庭訪視、電話隨訪2個階段，包括全面的護理評估、建立共同的護理目標、個性化的健康教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測，以及持續(xù)護理成效評價，關鍵是實施以循證為基礎的標準化護理干預方案。王少玲等，中華護理雜志，2011年患者男，79歲。反復咳嗽、咳痰30年，活動后氣促15年，每癥狀持續(xù)3個月以上，受涼及季節(jié)變化時加重，需反復住院治療。2008年12月1日到急診就診，擬“慢性支氣管炎急性發(fā)作、COPD、肺部感染、2型糖尿病”收入呼吸科病房住院治療。住院期間接受抗炎、平喘、化痰、對癥治療。治療后，咳嗽、咳痰量明顯減少，喘憋減輕，于12月9日出院。12月7日患者簽署知情同意書后，開始接受為期6周的延續(xù)護理，由經過專門課程培訓的呼吸?？苽€案管理護士依照研究建立的標準化COPD延續(xù)護理方案護理患者。臨床資料延續(xù)護理過程延續(xù)護理為患者提供了由醫(yī)院返回家庭、社會正常生活和工作的過渡期照顧，能有效地協助患者安全、及時地從急性期向穩(wěn)定期過渡。通過護理評估及護理查體對患者進行全面評估，確定患者在環(huán)境、心理社會、生理和健康相關行為4個領域現存的健康問題。護理評估認知、行為、狀況分別代表奧馬哈系統成效的問題評分量表評分，以5分制評分認知：1=缺乏認知，2=少許認知，3=基本認知，4=足夠認知，5=充分認知；行為：1=不恰當，2=甚少恰當，3=間有恰當，4=通常恰當，5=一貫恰當；狀況：1=極嚴重的癥狀（體征），2=嚴重的癥狀（體征），3=中度的癥狀（體征），4=輕微的癥狀（體征），5=沒有癥狀、體征鏈接：20世紀70年代，美國奧馬哈訪視護士協會發(fā)展了一個以社區(qū)護理實踐為對象的新型護理實踐分類系統———奧馬哈系統（OmahaSystem）。包含問題分類、處置干預和結局評價3個子系統。有助于護理人員促進臨床實踐、語言記錄和信息管理，被應用于社區(qū)護理、延續(xù)護理、臨床護理、護理教育和護理研究等多個領域。奧馬哈系統的主要內容問題分類子系統包括4個層級（levels）:領域（domain）→問題（problem）→修飾因子（modifier）→癥狀和體征（sign/symptom）。修飾因子：描述問題的對象，是個人的、家庭的或是他人的；描述問題存在的狀態(tài)，是對健康起促進作用的、潛在的缺乏或危害，還是現存的缺乏或損害。錢春榮等，《護理學報》，2010