卒中相關(guān)性肺炎-

卒中相關(guān)性肺炎診療進(jìn)展內(nèi)容提綱§1卒中相關(guān)性肺炎概念§4特別提醒§2中國專家共識解讀§3相關(guān)研究進(jìn)展卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）:

是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)炎癥.

含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質(zhì)炎癥

2003年德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出

發(fā)病群體為卒中患者

與卒中后機(jī)體的功能障礙密切相關(guān)

免疫功能降低意識障礙吞咽障礙誤吸HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975–981.§1卒中相關(guān)性肺炎概念

卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識

中華內(nèi)科雜志.2010;49(12):1075-1078

專家組來自：神經(jīng)內(nèi)科呼吸科ICU§2中國專家共識解讀§2.1SAP危害國外研究報道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國內(nèi)無詳細(xì)數(shù)據(jù)，報道提示卒中患者SAP發(fā)生率約50%王姝梅，等。卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究。中國全科醫(yī)學(xué)2013；16(4B):1203-1205(北京朝陽醫(yī)院)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）我國每年卒中新發(fā)病例約250萬，而且呈上升趨勢每年因卒中死亡人數(shù)超過150萬卒中急性期死亡患者中，

約1/3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中，

死于肺部感染者超過1/3我國每年死于SAP的人數(shù)超過50萬§2.1SAP危害年齡：≥65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20%。性別：男性比女性更易并發(fā)SAP。吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP。肺部基礎(chǔ)病變：COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核全身情況：糖尿病營養(yǎng)不良低蛋白血癥§2.2SAP風(fēng)險評估:患者的基礎(chǔ)狀態(tài)病變部位和大?。?/p>

后循環(huán)累及多個供血區(qū)

深部腦梗死累及基底節(jié)、下丘腦和杏仁核國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分

NIHSS評分每增加I分，SAP風(fēng)險增高12%意識障礙:

咳嗽反射減弱呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙

胃排空延遲食管下段括約肌功能損害

顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐增加誤吸風(fēng)險吞咽障礙：

急性卒中患者30%~70%有吞咽障礙，其中半數(shù)有誤吸是否需要機(jī)械通氣：

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎§2.2SAP風(fēng)險:卒中病情相關(guān)因素大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于單純吸入性肺炎HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,etal.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,etal.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.§2.3SAP免疫機(jī)制：MeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786§2.3SAP免疫機(jī)制：卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征外源性感染:

交叉感染環(huán)境感染內(nèi)源性感染:

口腔與咽部鼻腔與鼻竇胃腸道血流感染§2.4.1SAP感染途徑CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常見上呼吸道定植菌§2.4.1SAP感染途徑49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出§2.4.2SAP吸入性肺炎病原學(xué)劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析及病原學(xué)特點.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.

2014；27（1）:53-55山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌§2.4.2SAP病原學(xué)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標(biāo)本檢出病原菌69株§2.4.2SAP病原學(xué)

時間上繼發(fā)于腦卒中之后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變同時合并2個以上臨床感染癥狀：

發(fā)熱≥38℃

新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重

伴或不伴胸痛

肺實變體征，和(或)濕啰音

外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L

伴或不伴核左移排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等§2.5.1SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

混合感染多見，厭氧菌占一定比例

病情遷延、易反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差

病原學(xué)診斷難度較大盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法

區(qū)分細(xì)菌污染與病原菌，細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值：

氣管內(nèi)吸引物（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）

保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本（103CFU/ml）§2.5.2SAP病原學(xué)診斷§2.5.2SAP病原學(xué)診斷

閾值敏感性(%)特異性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.§2.5.2SAP病原學(xué)診斷：氣道分泌物常規(guī)吸引§2.5.2SAP病原學(xué)診斷：支氣管肺泡灌洗§2.5.2SAP病原學(xué)診斷：保護(hù)性毛刷采樣積極治療原發(fā)病：

高顱壓的脫水治療、開顱減壓

腦積水——腦室引流

清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡§2.6.1SAP治療原則§2.6.2SAP經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體

綠膿桿菌

肺炎克雷白菌（ESBL+）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌

不動桿菌MRSA厭氧菌

普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷

早期經(jīng)驗治療非常關(guān)鍵

常用廣譜青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗治療重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股馗鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床療效調(diào)整治療方案

§2.6.2SAP經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.§2.6.3SAP治療給藥途徑及療程治療48～72小時進(jìn)行療效評估評估指標(biāo)包括白細(xì)胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)影像學(xué)檢查的時機(jī)、頻率及結(jié)果評價調(diào)整抗生素：

經(jīng)驗治療無效培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌非預(yù)計病原菌降階梯：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果降階梯

根據(jù)臨床效果降階梯LunaCM,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.LunaCM,etal.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.§2.6.4SAP療效判斷與抗菌藥物調(diào)整

手衛(wèi)生、隔離與預(yù)防交叉感染

盡早腸內(nèi)營養(yǎng)

經(jīng)鼻氣管插管而盡可能不經(jīng)口插管，盡早拔管

縮短機(jī)械通氣時間

有條件時行聲門下吸引

減少質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的使用§2.7.1SAP預(yù)防：通行原則

體位：如果沒有禁忌證，床頭抬高30～45度

喂養(yǎng)管理：

x線檢查判斷喂養(yǎng)管位置

喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位應(yīng)再次x線檢查核實位置

存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者采用幽門后置管方式

定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量

吞咽功能管理：早期評估及康復(fù)治療

選擇性消化道凈化：

針對重癥卒中患者能夠降低死亡率,需要更多的臨床研究支持避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：降低感染發(fā)生率但不能降低病死率§2.7.2SAP預(yù)防重點卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，

同時積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。急性卒中的患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早起評估、篩查和康復(fù)；如果沒有禁忌癥，卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法。卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療。不推薦應(yīng)用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。廣譜青霉素——β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；霞癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。§2.8專家共識重點推薦7條意見§3SAP相關(guān)研究進(jìn)展——

后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?FinlaysonO,etal.Canadianstrokenetwork;strokeoutcomeresearchcanada(SORCan)workinggroup.riskfactors,inpatientcare,andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP風(fēng)險并無顯著差異。

后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān)?！?SAP相關(guān)研究進(jìn)展——

出血性卒中更易發(fā)生SAPKleinigTJ,etal.Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke:therapeuticoptions.CurrOpinNeurol,2009,22(3):294-301.

臥床時間更長

接受侵襲性操作更多有關(guān),

出血性卒中更易引起全身抑制§3SAP相關(guān)研究進(jìn)展——鼻飼鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的4.981倍

損害胃-食管括約肌功能