急性胰腺炎的護(hù)理2016

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指胰腺分泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生胰腺自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，分為急性胰腺炎和重癥胰腺炎，重癥者伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，病死率高。本病是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，多見(jiàn)于青壯年。概念病因（EtiologicalFactors）

1．膽道疾病（obstructionofbiliarytract）：

最常見(jiàn)，其中90%為膽石癥

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”

2.胰管阻塞：胰管結(jié)石、胰管狹窄胰液排出受阻及胰管內(nèi)壓增高胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液和消化液滲入間質(zhì)，導(dǎo)致急性胰腺炎。

3.酗酒和暴飲暴食：酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)，Oddi擴(kuò)約肌痙攣或十二指腸乳頭水腫胰液排出受阻急性胰腺炎

4.十二指腸及周?chē)膊。菏改c液反流入胰管激活胰酶引起急性胰腺炎

5.其它：如腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病、某些急性傳染病、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、高鈣血癥以及免疫因素等。

基本病理改變：胰酶的“自體消化”

（self-digestionofpancreaticenzyme）

發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

1.水腫型：占90%以上；以胰腺腫大、分葉模糊，間質(zhì)充血水腫，少量脂肪壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

2.出血壞死型：胰腺腫大變硬層呈紅褐色或灰褐色，分葉消失，有新鮮出血區(qū)，較大范圍的脂肪壞死灶，鏡下見(jiàn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，壞死灶的周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)包繞；胰液外溢和血管損害，可引起化學(xué)性腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)感染。

病理分型胰腺及周?chē)窘M織出血、壞死

（一）健康史

評(píng)估有無(wú)膽道疾病如膽道結(jié)石、感染、蛔蟲(chóng)等和胰、十二指腸病史，有無(wú)腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病、急性傳染病等；

詢問(wèn)有無(wú)應(yīng)用噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、高鈣血癥等病情；

了解發(fā)病前有無(wú)酗酒、暴飲暴食等誘發(fā)因素。護(hù)理評(píng)估

1.腹痛---最主要的表現(xiàn)和最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀

常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕，進(jìn)食后加劇，

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

不易為止痛藥緩解輕癥，腹痛一般在3~5天后緩解重癥，腹痛劇烈、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)發(fā)生腹膜炎時(shí)疼痛波及全腹。臨床表現(xiàn)

（1）輕癥急性胰腺炎：上腹部輕度壓痛，無(wú)或有局限性腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱，無(wú)腹水癥。（2）重癥急性胰腺炎：上腹部壓痛明顯，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，壓痛遍及全腹，有肌緊張及反跳痛，可出現(xiàn)腹水征。并發(fā)腸麻痹時(shí)腸鳴音減弱或消失。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后間隙進(jìn)入胸腔時(shí)，可出現(xiàn)血性腹水、胸水。胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，可使兩側(cè)脅腹部皮膚出現(xiàn)暗灰藍(lán)色（Grey–Turner征）、臍周皮膚呈青紫色（Cullen征）等?！共矿w征臨床表現(xiàn)Grey-Turner征Cullen征3.惡心、嘔吐：起病后即有惡心、嘔吐，嘔吐較頻繁，嘔吐物為食物和膽汁，吐后腹痛不能減輕，常同時(shí)有腹脹，重癥急性胰腺炎伴麻痹性腸梗阻時(shí)腹脹尤為顯著4.發(fā)熱：多數(shù)為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。如持續(xù)發(fā)熱1周不退或逐日升高伴白細(xì)胞升高者，應(yīng)考慮繼發(fā)胰腺膿腫或膽道感染等。5.低血壓和休克：常見(jiàn)于重癥急性胰腺炎在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏加快、血壓下降等，休克大多為逐漸發(fā)生，極少數(shù)突然出現(xiàn)，甚至可猝死。主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔?、緩激肽類物質(zhì)引起外周血管擴(kuò)張、并發(fā)消化道出血等。臨床表現(xiàn)6.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：輕癥急性胰腺炎表現(xiàn)為不同程度的脫水、低血鉀，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒，重癥急性胰腺炎多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，并可出現(xiàn)明顯低鈣血癥所致的手足抽搐，偶爾可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。7.并發(fā)癥：主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫，全身并發(fā)癥有不同程度的多器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫綜合癥、心率失常、消化道出血、胰性腦病、慢性胰腺炎等。8.心理狀態(tài)因起病急、進(jìn)展快、自覺(jué)癥狀明顯，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。臨床表現(xiàn)1.血常規(guī)檢查WBC（10~20）*109/L,重癥胰腺炎常超過(guò)20*109/L,并伴有中性粒細(xì)胞核左移。2.淀粉酶測(cè)定：

血清淀粉酶一般在起病后6~12h開(kāi)始升高，48h后開(kāi)始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可確診本病。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~24h開(kāi)始升高，3~4天達(dá)高峰，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。尿淀粉酶超過(guò)256U/L有診斷意義，適用于就診較遲的病例。輔助檢查3.血清脂肪酶測(cè)定：

血清脂肪酶常在病后24~72h開(kāi)始升高，持續(xù)7~10天，超過(guò)1.5U/L時(shí)有意義。適用于就診較遲的病例，也有較強(qiáng)的特異性。4.血清正鐵蛋白

重癥急性胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽(yáng)性。5.生化檢查：①血鈣：若血鈣明顯下降（低于1.5mmol/L）且持續(xù)數(shù)天，提示預(yù)后不良。②血糖：暫時(shí)性升高較常見(jiàn)，如空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L，反映胰腺組織壞死，提示預(yù)后不良。③其他：重癥患者白蛋白降低、血尿素氮升高，提示預(yù)后不良；此外，三酰甘油、膽紅素、等均可增高。輔助檢查6.影像學(xué)檢查

①腹部B超檢查：首選的影像學(xué)診斷方法，用作常規(guī)初篩檢查，可查及胰腺增大、胰內(nèi)及胰周回聲異常和胰管擴(kuò)張，并可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張，以及診斷有無(wú)腹水、胰腺膿腫和假性囊腫。②CT腹部掃描：對(duì)胰腺炎的診斷、鑒別診斷和判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度具有重要意義。輔助檢查治療要點(diǎn)治療目標(biāo)：抑制胰液分泌、減輕疼痛、抑制胰酶活性和防治并發(fā)癥。(一)減少胰腺外分泌

1．禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌的重要的基本治療方法，通過(guò)減少食物對(duì)胃液刺激胰腺分泌的作用，可減輕疼痛、嘔吐及腹脹。重癥急性胰腺炎需絕對(duì)禁食數(shù)周，禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以減少胰液分泌。

2.藥物治療

H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），可通過(guò)抑制胃酸，間接抑制胰腺分泌；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及類似物，可抑制胰液分泌、抑制胰酶的合成和分泌。治療要點(diǎn)2.減輕疼痛：常用哌替啶加阿托品肌內(nèi)注射、山莨菪堿等，不用嗎啡，以免引起Oiddi括約肌痙攣而加重病情；最有效的止痛措施是應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行疼痛自控治療。3.抑制胰液活性：常用抑肽酶、加貝酯等，適用于重癥胰腺炎早期。4.營(yíng)養(yǎng)支持：盡早空腸插管，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以維持腸道粘膜功能。營(yíng)養(yǎng)底物的搭配為：脂肪乳占總熱量供應(yīng)的60%、氨基酸占供熱量的10%、葡萄糖占供熱量的30%5.抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：每24h補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)2500~3500ml，同時(shí)給予氯化鉀、葡糖糖酸鈣、碳酸氫鈉溶液以糾正代謝性酸中毒；休克者在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上抗休克治療。

治療要點(diǎn)6.抗感染：早期常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防胰腺壞死合并感染，宜選用氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素及頭孢菌類，并聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。

7.中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴幧簏S，復(fù)方制劑清胰湯、大承氣湯等，均對(duì)急性重癥胰腺炎有一定療效。

8.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)：適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

9.外科治療

適用于內(nèi)科治療無(wú)效者。

10.并發(fā)癥治療：急性呼吸窘迫綜合癥，氣管切開(kāi)和使用呼吸機(jī)；高糖或糖尿病，給予胰島素等相應(yīng)治療；急性腎衰，采用透析治療。治療要點(diǎn)

主要護(hù)理問(wèn)題1.疼痛（腹痛）與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫，壞死有關(guān)2.體溫過(guò)高與一線炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。3.有體液不足的危險(xiǎn)與