病歷書寫規(guī)范(新)

病歷書寫基本規(guī)范

概述福建省病歷書寫基本要求住院志書寫要求及內(nèi)容病程記錄書寫要求提綱概述全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材--《診斷學(xué)》。今年衛(wèi)生廳將下發(fā)《福建省病歷書寫規(guī)范》（2003年修訂版）。

病歷

是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。

10.1福建省病歷書寫基本要求病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。

門（急）診病歷

包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（化驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷

包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

10.2福建省病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求（18）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名，方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”的規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。10.3福建省病歷書寫基本要求各項記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，如2002.8.18，必要時注明時刻。時刻的書寫方式可以采用24小時制式，如上午三時記為3：00，下午三時記為15：00。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點突出，術(shù)語確切，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏，無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

10.4

福建省病歷書寫基本要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容與簽名須用紅筆。福建省病歷書寫基本要求福建省病歷書寫基本要求各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號“***”。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫。其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCl），不可寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q，如“支擴(kuò)、高心”等。計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。福建省病歷書寫基本要求診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列，主要疾病列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期；若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名。福建省病歷書寫基本要求凡藥物過敏史者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏史者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”?；瀳蟾鎲螒?yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其它檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。（教學(xué)病歷不宜歸檔）因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。10.8福建省病歷書寫基本要求住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

福建省病歷書寫基本要求進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得職業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（士））輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧、體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。住院志書寫要求及內(nèi)容住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。住院志書寫要求及內(nèi)容患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?！鞍Y狀（或體征）+部位+時間”詞句應(yīng)簡明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質(zhì)，與入院診斷相呼應(yīng)。主訴不能忽略時間概念。不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫入病名須用引號?；颊咄瑫r有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應(yīng)按主次分別列出。字?jǐn)?shù)一般不超過20字。對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實際情況記錄主訴。（與教材一致）住院志書寫要求及內(nèi)容現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史時間與主訴時間應(yīng)一致。如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡明提及。如與本次住院無關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。與本?。ɑ虮敬巫≡海o關(guān)的其他疾病尚需治療者，應(yīng)在現(xiàn)病史扼要地敘述。住院志書寫要求及內(nèi)容現(xiàn)病史：描述癥狀應(yīng)重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄?；颊哂性S多癥候時，應(yīng)按癥候的主次及其出現(xiàn)前后順序重點記錄。若為多年不愈之癥，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)相同癥候，