手術室護理學

手術室護理學趙鳳蘭潔凈手術部的設計與管理潔凈手術部工程是由多學科、多系統(tǒng)、多功能組成的系統(tǒng)工程。改變了多年來手術室內(nèi)空氣消毒的方法，代之以初效、中效、高效過濾器的物理凈化方式，使手術間內(nèi)壓力、溫度、濕度、風速得到有效控制。不同凈化等級手術室，采用智能控制，使手術室空氣質(zhì)量得到了極大改善，手術室分區(qū)

限制區(qū)包括：手術間、洗手間、手術間內(nèi)走廊、無菌物品間、儲藥間、麻醉預備室等；半限制區(qū)包括：器械間、敷料室、洗滌室、消毒室、手術間外走廊、恢復室、石膏室等。非限制區(qū)包括:辦公室、會議室、實驗室、標本室、污物室、資料室、電教室、值班室、更衣室、更鞋室、手術患者等候區(qū)。潔凈手術部的通道醫(yī)務人員通道供參與手術的醫(yī)務人員使用，與手術部潔凈走廊相連。手術患者通道供手術患者使用，與手術部準潔凈區(qū)相連。無菌物品通道無菌物品專用通道，與手術部無菌室相連。污染物品通道手術后污物存放通道，與非潔凈區(qū)相連。手術室凈化級別

空氣潔凈的程度是以含塵濃來衡量的，。含塵濃度越高則級別越低，反之則越高。空氣潔凈手術室是指空氣潔凈度不低于100000級得手術室。根據(jù)每立方米中粒徑≥0.5微米空氣灰塵粒子數(shù)的多少，潔凈手術室可分為100級、1000級、10000級、100000級四種。1、100級

粒徑≥0.5微米的塵粒數(shù)0.35個/L(10個/ft3))-3.5個/L(100個/ft3)。2、1000級粒徑≥0.5微米的塵粒數(shù)3.5個/L(100個/ft3))-35個/L(1000個/ft3)。3、10000級粒徑≥0.5微米的塵粒數(shù)35個/L(1000個/ft3))-350個/L(10000個/ft3)。4、100000級粒徑≥0.5微米的塵粒數(shù)350個/L(10000個/ft3))-3500個/L(100000個/ft3)。（注：f為英尺；1ft=0.0283m3百級手術間手術間走廊無菌間更衣間更鞋間病人交換間不同凈化級別手術室的用途潔凈等級適用手術種類用房安排100級（特別潔凈）瓣膜置換、心臟手術、器官移植手術間人工關節(jié)置換、神經(jīng)外科、全身燒傷1000級（標準潔凈）眼外科、整形手術、非全身燒傷、骨科手術間普外科中的1類手術、肝膽胰外科體外循環(huán)準備室10000級（一般潔凈）胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、手術室、無菌物

耳鼻喉科、普外科（去除Ⅰ類手術）品室、刷手間、麻醉預備室100000（準潔凈）門診、急診、感染手術室走廊、麻醉復蘇室手術體位手術體位是指術中患者的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術床的操縱3部分組成。正確的手術體位，可獲得良好的術野暴露（尤其是深部手術），防止神經(jīng)、肢體等意外損傷的發(fā)生，縮短手術時間；反之，則可造成手術操作困難，可能導致重要器官的損傷、大出血或嚴重后果。因此，必須熟練掌握手術體位的擺放?？傮w要求：患者舒適、安全、無并發(fā)癥；充分顯露術野、便于醫(yī)生操作；固定牢靠、不易移動；不影響呼吸循環(huán)功能。仰臥位適用于胸、腹部、下肢等手術。側臥位適用于肺、食管、側胸壁、側腰部（腎及輸尿管中、上段）手術等。俯臥位適用于顱后窩、頸椎后路、脊柱后入路、骶尾部、背部、痔等手術。截石位適用于肛門、尿道、會陰部、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口、陰道手術、經(jīng)陰道子宮切除、膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺電切割手術等。坐位適用于鼻中隔矯正、鼻息肉摘除、局麻扁桃體手術等。手術體位墊一、手術護士的職責

1、了解病情，熟悉手術方案，檢查器械車上手術所需器械、物品，手術護士應比手術醫(yī)生提前15分鐘刷手，整理清點器械物品。

2、嚴格遵守術中無菌技術操作原則，并監(jiān)督他人執(zhí)行。隨時保持手術車、器械托盤的無菌和整潔。

3、術中配合姿勢端正，集中精力，觀察手術進程，主動配合手術。

4、術中切下的標本妥善保管，不得遺失。

5、開胸、開腹、開顱或其他深部手術，手術前，關閉體腔前、關閉體腔后洗手護士與巡回護士及手術者認真清點器械、敷料和其他物品。如有疑問，手術者必須認真檢查傷口內(nèi)是否遺留，必要時X線協(xié)助檢查，并記錄在案。

6、手術結束后，處理術中所用器械物品，按照程序洗刷干凈。貴重器械，嚴格交班。

7、已打開的無菌包未被污染如手術衣包，應無菌操作包好，可保留24小時。

8、已鋪置未用的無菌車、盤保留時間為6小時，6小時候后重新滅菌。

二、手術中無菌技術操作原則1、手術中穿好手術衣，戴好手套后，不可任意走動或離開手術間。

2、手術醫(yī)生鋪畢第1層無菌巾后，必須重新消毒雙手1次。

3、手術人員臍以下，肩以上部位為有菌區(qū)，手術車平面以下為有菌區(qū)，故手術器械、敷料、針線等不可低于該平面，如違反上述原則，必須重新滅菌。

4、手術護士不得從身后或頭頂傳遞器械，必要時可在術者臂下傳遞，但不得低于手術臺邊緣，手術者不可隨意伸臂橫過手術區(qū)取器械。

5、手術開始后，手術車上任何器械和物品，均不能給其他手術使用，嚴防交叉感染，但可在兩臺手術開始前預留，并及時記錄在本，以免器械物品清點不清。

6、從無菌容器內(nèi)已取出的物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。

7、皮膚切口前及縫合前、縫合后要用75%酒精棉球消毒切口周圍皮膚。

8、切開污染臟器前，用紗墊保護周圍組織，以防污染手術野。

9、術中被污染的器械，如接觸消化道、呼吸道、生殖道等粘膜的刀、剪、鑷、持針器等要放入彎盤內(nèi)，不可再用，若非用不可者，必須用75%酒精棉球進行擦拭消毒。

10、手術人員如手套破損，手術衣浸濕應立即更換。

11、手術車、器械盤浸濕后，立即加鋪兩層以上無菌巾，以防污染，取用無菌液體時防止液體外濺。無菌液打開后，應一次用完不保留，以防瓶蓋污染瓶內(nèi)口再次傾倒時污染無菌液。

12、手術人員交換位置時，應先退后一步，兩手抱在胸前，轉身背靠背進行。

13、術中更換手術衣時，應先脫手術衣、后脫手套。

三、無瘤技術操作原則

1、手術人員必須嚴格遵守“無瘤”技術操作原則。

2、術中探查應從遠端開始最后探查腫瘤部位，探查動作要輕，避免擠壓腫瘤，以防瘤細胞脫落，造成擴散轉移。

3、術中切除腫瘤前，應用紗布包裹腫塊，以隔離腫瘤與其他臟器的接觸。

4、接觸腫瘤的器械應放在玩盤內(nèi)，不可再用。

5、接觸腫瘤的紗布、紗墊等應丟棄，被流出液或沖洗液污染的敷料應及時更換。

6、探查腫瘤后應及時更換手套。

7、腫瘤手術關閉體腔或皮膚前，應用40~42°C無菌蒸餾水（或加以抗癌劑）沖洗體腔或創(chuàng)口，浸泡10~15分鐘，吸凈后再用溫無菌生理鹽水沖洗2~3次。

四、乙型肝炎患者手術處理原則

1、乙型肝炎手術患者必須安排在感染手術間內(nèi)施行。

2、為防止交叉感染，此類手術禁止參觀。

3、術前用物準備力求簡單，敷料以一次性為最好。

4、術中使用的紗布、紗墊、棉球和一次性敷料、手套、注射器等全部裝入醫(yī)療黃色感染垃圾袋內(nèi)焚燒處理。

5、術中所用布類敷料（包括本臺手術人員所穿的洗手衣）嚴格以黃色感染垃圾袋裝好送洗衣房，提示必須先浸泡于2000mg/L的含氯消毒液30~60分鐘，方可取出流水沖凈晾干。

6、術中所用器械、碗盤類物品，必須浸泡于的2000mg/L含氯消毒液60分鐘取出，流水洗凈，高壓蒸汽滅菌后行常規(guī)處理（上油打包再次高壓蒸汽滅菌）。

7、術中所用吸引瓶等，在手術開始前按容積倒入2000mg/L含氯消毒液，術后再浸泡于2000mg/L含氯消毒液消毒液60分鐘后取出流水沖凈，污物桶、污物盆套以黃色感染垃圾袋保護，桶內(nèi)按容積倒入2000mg/L含氯消毒液原液，術后60分鐘將已消毒處理的污水倒入下水道，取出垃圾袋同前感染垃圾一起裝袋送焚燒。

8、手術間臺面、墻面、地面等以消毒液擦拭消2000mg/L含氯消毒液毒，凈化一小時后關閉。五、特殊感染手術處理原則

1、破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等細菌感染的手術稱為特殊感染手術。此類手術必須在感染手術間內(nèi)施行。

2、為防止交叉感染，此類手術禁止參觀。

3、術前用物準備力求簡單，敷料以一次性為最好。

4、術前盡量將手術間內(nèi)不需要的物品搬到室外，安排室內(nèi)、室外各一位巡回護士進行配合。

5、術中使用的紗布、紗墊、棉球和一次性敷料、手套、注射器等全部裝入醫(yī)療黃色感染垃圾袋內(nèi)，術后送達專人統(tǒng)一焚燒。

6、術中所用器械、碗盤類物品，必須浸泡于2000mg/L含氯消毒液30分鐘取出，流水洗凈，高壓蒸汽滅菌后行常規(guī)處理。

7、術中所用吸引瓶等手術開始前按容積倒入等比例2000mg/L含氯消毒液，術后再浸泡于30分鐘后取出流水沖凈，污物桶、污物盆套以黃色感染垃圾袋保護，桶內(nèi)按容積倒入2000mg/L含氯消毒液，術后30分鐘將已消毒處理的污水倒入下水道，取出垃圾袋同前感染垃圾一起裝袋送焚燒。

8、手術間臺面、墻面、地面等以2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，用福爾馬林熏蒸（40ml\m3+1\2比例PP粉反應）行空氣消毒，封閉24小時后凈化一小時繼續(xù)封閉，做室內(nèi)物品及空氣細菌培養(yǎng)，結果合格后方可開放使用，有細菌生長按上述原則重新處理。

9、室內(nèi)參與手術人員須穿雙層手術衣、戴雙層帽子口罩、雙手套雙腳套及防護眼罩，術后脫去外層分類裝袋，眼罩置于手術間熏蒸處理。

手術中無菌器械物品的整理

一、無菌器械臺的整理

手術器械臺一般分為大、小兩種，要求結構簡單、堅固、輕便及易于清潔滅菌，有輪可推動，臺面四周有欄邊、欄高4～5cm，防手術器械滑下。整理步驟為：

1、根據(jù)手術的性質(zhì)及范圍，選擇不同規(guī)格清潔、干燥、平整的器械車，備齊相應的器械包、敷料包、手術衣包、無菌持物鉗及所需無菌物品推至手術間。

2、選擇寬敞區(qū)域（若在房間一角周邊距墻面及其他物體60cm）開臺。

3、徒手打開器械包外層包布，用無菌持物鉗開內(nèi)層包布，順序為先對側后近側，無菌器械臺的鋪巾保證4~6層，四周垂于車緣下30cm。

4、根據(jù)器械護士與手術者及患者不同手術部位的站位關系確定器械臺物品擺放位置，原則上器械護士站在手術病人左側或右側位置基本固定，而上腹部手術主刀者站在患者右側，盆腔手術主刀者站在患者左側，以上腹部手術器械護士站在手術者對側即手術患者左側為例，將器械車臺面分為6區(qū)，按器械物品使用順序、頻率分類擺放：

（1、）左1/3為隔離區(qū)，鋪一塊方巾加厚，左上區(qū)置大盆盛無菌鹽水，無菌手套根據(jù)手術者的尺碼依先后順序立式折疊放于盆右側與器械臺緣之間，左下區(qū)置消毒碗內(nèi)盛消毒碘紗，彎盤內(nèi)盛小藥杯裝酒精棉球、縫針盒、刀片、綫卷，向內(nèi)依次放置刀、剪、鑷、針持，手術開始后從術野撤下的器械也集中擺放在方巾以內(nèi)區(qū)域形成隔離區(qū)。

（2、）中上區(qū)擺放穿好的縫針線，備用的電刀、吸引管及貼膜。

（3）中下區(qū)排列整臺手術將用的血管鉗，拉鉤。右上區(qū)整齊疊放紗布、紗墊。右下區(qū)置器械盒依可能用到的器械順序，擺放備用器械物品。器械護士站在手術者同側（手術病人右側）時，無菌器械臺物品正好左中右區(qū)反向擺放。

二、無菌器械托盤的整理

1、器械托盤為高低可調(diào)的長方形托盤。橫置于病人相應手術部位之上，按手術需要放1～2個，如為胸部手術，則托盤橫過骨盆部位，上腹部手術置于大腿中上1\3緣，盆腔手術橫過膝部，頸部手術，置于頭部以上，頭部手術則置于肩頸部上方。2、無菌器械盤是器械臺的補充形式，在手術準備時擺好位置，于手術區(qū)鋪大單前先以雙層手術單蓋好，鋪單后其上放方巾一塊，保證臺面4~6層，以備手術時放置器械用品，協(xié)助器械護士快速傳遞。3、手術開始后無菌托盤上擺放正在使用或即將使用的物品，應按照手術步驟放置物品種類和數(shù)量，處于不斷運轉狀態(tài)，及時更換，簡明清晰，不可堆積。

4、按器械物品使用順序、頻率及方便快捷的原則分前后兩區(qū)：

（1）近術野側臺布下層壓線，自器械護士