蛋白尿的臨床診斷思路

蛋白尿的臨床診斷思路

龍華醫(yī)院腎內(nèi)科

2011年4月13日

定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或尿定量試驗(yàn)超過150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價(jià)于++++5.0蛋白尿的臨床意義蛋白尿是腎臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，認(rèn)識(shí)不同種類尿蛋白的臨床意義，有助于我們對(duì)腎臟病進(jìn)行初步的評(píng)估。在某些腎臟病早期，尿常規(guī)測(cè)定常為陰性，尿中蛋白質(zhì)含量實(shí)際已有微量的增加。檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)對(duì)腎臟及腎臟相關(guān)疾病的早期診斷具有重要的意義。尿蛋白分類1.生理性（功能性／暫時(shí)性）定性≤（＋）24hpro≤0.5g

應(yīng)激（運(yùn)動(dòng)、緊張、妊娠、發(fā)熱）所致（1）功能性蛋白尿：（2）直立性蛋白尿：（3）攝入性蛋白尿：（4）偶然性蛋白尿：（5）老年性蛋白尿：（6）妊娠性蛋白尿：2.體位性（直立性）報(bào)多見于瘦高體型青少年直立時(shí)左腎靜脈受壓迫所致3.病理性蛋白尿分辨真性與假性蛋白尿判斷蛋白尿是生理性或病理性確定尿蛋白的選擇性確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病腎性蛋白尿的鑒別診斷確定蛋白尿的組成確定蛋白尿的程度蛋白尿定量及病因的確定診斷流程Ⅰ.分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時(shí)，不一定呈乳糜狀。Ⅱ.判斷蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿體位性蛋白尿運(yùn)動(dòng)后蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿組織性蛋白尿功能性蛋白尿一般為暫時(shí)性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。1.生理性蛋白尿體位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動(dòng)４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測(cè)定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿；又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。運(yùn)動(dòng)后蛋白尿

正常人在運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動(dòng)的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動(dòng)停止后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量的最高峰。指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。2.病理性蛋白尿是由于腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）腎小球毛細(xì)血管特點(diǎn)內(nèi)皮有孔，孔上無隔膜；基膜完整；細(xì)胞膜帶有負(fù)電荷濾過屏障(透射電鏡)腎小球?yàn)V過膜對(duì)水和小分子溶質(zhì)具有極高的通透性，蛋白不能通過。分子體積越大，通透性越??；分子攜帶陽離子越多，通透性越強(qiáng)。臟層上皮細(xì)胞對(duì)于維持腎小球屏障功能具有關(guān)鍵性作用。是由于腎小管對(duì)濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。

腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于血循環(huán)中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點(diǎn)：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功能正常。

溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時(shí)，含量可增加。如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)Ⅲ.確定尿蛋白質(zhì)的組成成分血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。Ⅳ.確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5gⅤ.確定蛋白尿的選擇性小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球?yàn)V過膜損傷輕腎小球?yàn)V過膜損傷較重分子量大?、?蛋白尿定量及病因的確定腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引起的蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變Ⅶ.確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、α1和γ球蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌----見于腎盂腎炎高尿酸血癥--見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿--慮為藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史---考慮為遺傳性腎炎Ⅷ.腎性蛋白尿的鑒別診斷一般根據(jù)病史、體查及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，進(jìn)行綜合分析，可得出初步診斷。尿蛋白含量一般較多，常在1g/24h以上常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球?yàn)V過功能低下等。伴低蛋白血癥和高脂血癥1.腎小球性蛋白尿①原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d發(fā)病起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮質(zhì)血癥急進(jìn)性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿明顯出現(xiàn)蛋白尿，量不大血壓升高常迅速發(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現(xiàn)為