傳染病信息報告管理規(guī)范(2015年版)解讀

傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）解讀

—醫(yī)療機構(gòu)篇傳染病管理科黃浩2016年3月3日

考核與評估組織機構(gòu)職責一傳染病信息報告二報告數(shù)據(jù)管理三

4

傳染病疫情分析與利用

四

資料保存五六一、主要修訂內(nèi)容一、主要修訂內(nèi)容

（一）組織機構(gòu)職責

明確衛(wèi)生計生行政部門、疾病預防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和采供血機構(gòu)在傳染病信息報告管理工作中的職責增加衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)職責,參與監(jiān)督檢查，對不履行職責的單位或個人依法進行查處一、主要修訂內(nèi)容（一）、組織機構(gòu)職責——醫(yī)療機構(gòu)原則分級負責屬地管理哪里發(fā)現(xiàn)/接診哪里報告首診負責制相對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行職務的責任疫情報告人而言首次發(fā)現(xiàn)/接診病人不是相對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)釋義為何不是相對醫(yī)療機構(gòu)？情況一：A病人到X醫(yī)院就診，接診醫(yī)生B診斷該病例為傳染病病例，但A病人自述之前已經(jīng)在Y醫(yī)院治療過，接診醫(yī)生B以為該病例已經(jīng)在Y醫(yī)院報告過疫情，未再作報告。實際上該病例在Y醫(yī)院未診斷為傳染病，因而未報告疫情，結(jié)果漏報。情況二：A病人到X醫(yī)院就診，接診醫(yī)生B診斷該病例為傳染病病例，但A病人自述前天已經(jīng)在該醫(yī)院由C醫(yī)生治療過，接診醫(yī)生B認為該病例已經(jīng)由C醫(yī)生診斷并報告過疫情，未再作報告。實際上C醫(yī)生未將該病人診斷為傳染病，因而未報告疫情，結(jié)果漏報。釋義釋義所以，首診負責制應該針對醫(yī)務人員而言，只要是“我”首次診斷為傳染病的病人，不管之前是否在其它醫(yī)院診斷過或由本院其它醫(yī)生診斷過，均應作疫情報告報告流程病人首次掛號A醫(yī)生診斷/治療填寫傳染病報告卡診斷傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)防?？茍蟾婵ㄙ|(zhì)量審核，保留最早日期一張進行報告，另一張標注后存檔報告卡錄入病人復診掛號B醫(yī)生診斷/治療診斷傳染病一、主要修訂內(nèi)容（一）、組織機構(gòu)職責——醫(yī)療機構(gòu)

細化了醫(yī)療機構(gòu)的職責建立健全傳染病診斷報告和登記制度負責進行傳染病信息報告培訓協(xié)助疾病預防控制機構(gòu)開展傳染病疫情的調(diào)查一、主要修訂內(nèi)容XX醫(yī)院傳染病管理小組傳染病管理領導小組工作制度傳染病管理領導小組人員工作職責傳染病疫情報告工作流程傳染病疫情報告管理制度傳染病疫情信息網(wǎng)絡直報制度傳染病疫情網(wǎng)絡直報員工作職責傳染病疫情自查制度傳染病法規(guī)知識培訓制度門診醫(yī)生傳染病疫情報告制度住院病人傳染病疫情報告制度傳染病首診負責制傳染病疫情報告值班制度舉例（一）組織機構(gòu)職責——醫(yī)療機構(gòu)培訓制度內(nèi)容傳染病診斷標準信息報告管理技術(shù)傳染病防治法對象全體醫(yī)務人員？相關人員？新進人員？最好是全體醫(yī)務人員，衛(wèi)生院應包括轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生頻次每半年不少于兩次以上歸檔通知、簽到表、課件、考核記錄、培訓總結(jié)等，缺一不可一、組織機構(gòu)職責（一）、組織機構(gòu)職責——醫(yī)療機構(gòu)部門保障指定具體部門負責：防?？啤⑨t(yī)務科等人員保障二級以上醫(yī)療機構(gòu)：必須配備2名或以上專（兼）職人員二級以下醫(yī)療機構(gòu)：至少配備1名專（兼）職人員設備保障一級及以上醫(yī)療機構(gòu)：應配備專用計算機和相關網(wǎng)絡設備（一）組織機構(gòu)職責——醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定時限內(nèi)填寫紙質(zhì)傳染病報告卡（或電子報卡）報至院內(nèi)傳染病報告管理部門各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行職務的人員門診、住院部等（有臨床診斷權(quán)利的部門）首次發(fā)現(xiàn)（診斷）規(guī)定報告的傳染病病種傳染病報告管理人員及時核對報卡（錯項、漏項、邏輯錯誤、重點病例的報告等），登記在冊，在規(guī)定時限內(nèi)錄入國家傳染病報告信息管理系統(tǒng)首次發(fā)現(xiàn)規(guī)定報告的傳染病病種特異性陽性檢測結(jié)果檢驗室、放射科等（無臨床診斷權(quán)利的部門）向有診斷權(quán)利的部門或院內(nèi)傳染病報告管理部門書面反饋傳染病報告工作流程（供參）傳染病診斷及網(wǎng)絡直報流程（供參）掛號影像學檢查影像部門開單結(jié)果反饋實驗室檢查檢驗部門化驗部門開單結(jié)果反饋門診部/急診部/住院部診斷/治療病例登記門診日志/出入院記錄填寫傳染病報告卡傳染病不合格返回訂正網(wǎng)絡直報系統(tǒng)防?？茍蟾婵ㄙ|(zhì)量審核合格報告卡錄入（一）組織機構(gòu)職責——醫(yī)療機構(gòu)（二）、傳染病信息報告分類疑似病例√臨床診斷病例√（實驗室）確診病例√病原攜帶者√霍亂脊髓灰質(zhì)炎國家衛(wèi)計委規(guī)定的其他傳染病陽性檢測結(jié)果X

必須按傳染病診斷標準診斷一、主要修訂內(nèi)容（二）傳染病信息報告?zhèn)魅静≡\斷和登記項目設置要齊全填寫要規(guī)范不要漏填字跡清晰可辨認勿用癥狀代替診斷使用規(guī)范的診斷名稱序號項目/部門門診日志（含電子病歷）出入院登記（含電子病歷）檢驗部門（含影像部門）1就診日期√

2姓名√√√3性別√√

4年齡√√

5職業(yè)√√

6現(xiàn)住址√√

7病名（初步診斷）√

8發(fā)病日期√

9初診或復診√

10入院日期

√

11入院診斷

√

12出院日期

√

13出院診斷

√

14轉(zhuǎn)歸情況

√

15送檢科室/醫(yī)師

√16檢驗結(jié)果

√17檢驗日期

√18有無傳染病診斷有關的異常檢驗結(jié)果的反饋記錄

√一、主要修訂內(nèi)容

（二）傳染病信息報告

增加傳染病報告卡中須填報患者身份識別號碼的要求

有效證件或居民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡等身份識別號碼如果無法獲取身份識別號碼如兒童、老人、殘障人員、精神病病人、僧侶、特殊行業(yè)的人群，將采取臨時號碼如監(jiān)護人的身份識別號等方法解決

（

二）傳染病信息報告增加電子傳染病報告卡的相關要求

要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建立電子健康檔案時，應具備傳染病信息報告管理及數(shù)據(jù)自動抽取交換的功能一、主要修訂內(nèi)容（二）傳染病信息報告達成傳染病報告管理和數(shù)據(jù)自動抽取交換的具體要求規(guī)范模塊功能需求信息登記：門（急）診、住院、檢驗（影像）等各部門系統(tǒng)的項目必須齊全、規(guī)范上述系統(tǒng)之間以及和防保部門之間的信息須實現(xiàn)互通和關聯(lián)，便于臨床醫(yī)生和疫情管理人員實時監(jiān)控、查詢和統(tǒng)計傳染病實時監(jiān)控和提示臨床醫(yī)生工作站需具備傳染病報告提示的功能在HIS中可方便增減監(jiān)測病種規(guī)范使用ICD10編碼診斷，HIS可根據(jù)編碼或關鍵字匹配進行自動攔截（二）傳染病信息報告

信息查詢登記信息查詢：門診、急診、住院、檢驗、影像、傳染病管理等系統(tǒng)應可自動生成病人信息一覽表報告卡查詢：上述部門的工作站應具備根據(jù)不同條件篩選（如：不同科室、不同時間段、不同病種、卡片不同狀態(tài)等）的傳染病報告卡查詢、導出和打印功能傳染病陽性檢測結(jié)果處理情況查詢：上述部門的工作站可對所有輔助檢查科室的傳染病陽性檢測報告進行查詢，并顯示陽性檢測結(jié)果反饋情況、處理情況等，對于未及時查看檢測結(jié)果和未及時處理的，可通過短信平臺提示臨床醫(yī)生進行處理傳染病信息匯總分析：傳染病管理部門工作站可對本院報告的傳染病進行簡單的匯總、統(tǒng)計、分析

（二）傳染病信息報告

電子交換文檔應當使用符合國家統(tǒng)一認證標準的電子簽名和時間戳

促進傳染病信息報告系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)及區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的信息共享和交換，保證電子交換文檔信息的有效性和安全性，減少醫(yī)務人員的重復勞動一、主要修訂內(nèi)容一、主要修訂內(nèi)容

（二）傳染病信息報告

明確傳染病報告卡、傳染病報告信息資料保存要求

增加電子傳染病報告卡的保存要求

符合《中華人民共和國電子簽名》的電子傳染病報告卡與紙質(zhì)卡具有同等的法律效力，備份保存時間至少與紙質(zhì)卡一致。

一、主要修訂內(nèi)容

（三）信息系統(tǒng)安全管理

增加專網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)要求

縣級及以上疾病預防控制機構(gòu)必須使用專網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)進行網(wǎng)絡直報，并逐步覆蓋轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)一、主要修訂內(nèi)容

（三）信息系統(tǒng)安全管理

增加痕跡管理要求

責任報告單位應當建立痕跡管理制度，任何建立、修改和訪問的用戶都應通過嚴格的電子認證實名身份鑒別和授權(quán)控制，做到其行為可管理、可控制、可追溯

一、主要修訂內(nèi)容(四）、疫情分析與利用二級及以上醫(yī)療機構(gòu)季度年度目的了解本轄區(qū)常見傳染病分布情況有針對性傳染病的診斷培訓工作三、工作中的相關內(nèi)容（一）乙肝診斷標準：WS299-2008要報卡的診斷：急性乙肝

慢性乙肝

乙肝肝硬化

乙肝病毒相關的原發(fā)性肝癌不必報卡的診斷：慢性HBV攜帶

非活動性HBsAg攜帶

急性乙肝診斷標準疑似病例或者確診病例①消化道癥狀(可伴黃疸)+HBsAg(+)②肝功異常(ALT和AST升高)+HBsAg(+)①近半年內(nèi)曾檢測HBsAg(—)②抗-HBcIgM(+)且滴度≥1:1000③肝組織學符合急性病毒性肝炎改變④恢復期HBsAg轉(zhuǎn)陰抗-HBs(+)或者或者或者類型急性HBV感染＞6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時間＞6MHBsAg(+)時間不詳，抗-HBcIgM(—)慢性肝病體征ALT反復或持續(xù)升高肝病理學有慢性病毒性肝炎特點HBeAg(+)或HBVDNA(+)，排除其他原因引起的ALT升高疑似病例√√√√√√確認病例√√√√√√√√√√√√慢性乙肝診斷標準慢性乙肝診斷標準①急性HBV感染＞6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時間＞6M疑似病例②HBsAg(+)時間不詳，抗-HBcIgM(—)①慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣等②ALT反復或持續(xù)升高，可有其它肝功異常①慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣等或者慢性乙肝診斷標準①急性HBV感染＞6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時間＞6M確診病例②HBsAg(+)時間不詳，抗-HBcIgM(—)①ALT反復或持續(xù)升高，可有其它肝功異常

①HBsAg(+)，排除其他原因引起的ALT升高②HBVDNA(+)，排除其他原因引起的ALT升高②肝病理學有慢性病毒性肝炎特點或者或者或者乙肝肝硬化診斷標準①HBsAg(+)確診病例②明確的慢性乙肝病史①血清白蛋白降低或ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾亢，或明顯食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水②B超、CT、MRI有肝硬化典型表現(xiàn)③肝組織學：彌漫性肝纖維化或假小葉形成或或或乙肝的報告管理需要報告不報告1、慢性乙肝病毒攜帶者和非活動性乙肝病毒表面抗原攜帶者；2、已明確報告過的病例；3、體檢或術(shù)前常規(guī)檢測結(jié)果陽性，但未經(jīng)醫(yī)生明確診斷或經(jīng)醫(yī)生明確診斷不符合乙肝診斷標準者1、醫(yī)生首次診斷的疑似病例和實驗室確診病例，區(qū)分急、慢性；2、醫(yī)生首次診斷的乙肝肝硬化和乙肝病毒相關的原發(fā)性肝細胞癌，按慢性乙肝報告；3、跨年度既往病例診斷發(fā)生變更解讀為何乙肝肝硬化、肝癌需要報