追蹤方法學(xué)在等級醫(yī)院 等級評審中的應(yīng)用

追蹤方法學(xué)在等級醫(yī)院評審中的應(yīng)用主要內(nèi)容一、追蹤方法學(xué)介紹二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法的比較三、追蹤方法實(shí)施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示一、追蹤方法學(xué)介紹----概念追蹤方法學(xué)（TracerMethodology，TM）是通過跟蹤病人追蹤方法學(xué)（就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價(jià)方法。

追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場的(on-site)評估，即在醫(yī)院評價(jià)現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocusprocess，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價(jià)，追蹤患者的是本輪醫(yī)院評審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)（引入追蹤方法學(xué)作為評價(jià)方法之一）-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》一、追蹤方法學(xué)介紹----發(fā)展沿革與趨勢（1）2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）提出了新的評價(jià)流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價(jià)程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。追蹤方法學(xué)（Tracermethodology）就是這種全新設(shè)計(jì)現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。2006年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價(jià)。從2011年元月生效的美國JCI第四版標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法應(yīng)用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到時(shí)70%，成為醫(yī)院JCI評價(jià)最主要的評價(jià)方法。一、追蹤方法學(xué)介紹----發(fā)展沿革與趨勢（2）國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少數(shù)醫(yī)院通過JCI評審。2009年海南實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)在地化應(yīng)用與普及。2010年醫(yī)院等級評審工作是國務(wù)院《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》要求的重要內(nèi)容二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法比較（1）傳統(tǒng)方法的缺陷：評審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致評審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價(jià)（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)正好克服了上述三個(gè)缺陷二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法比較（2）二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法比較（2`追蹤方法學(xué)具備以下幾方面的特點(diǎn)和優(yōu)勢`追蹤方法學(xué)是以“患者”的視角來評價(jià)醫(yī)院，而不是以醫(yī)院組織功能的結(jié)構(gòu)面或以管理者和評價(jià)者為中心，`“靈活性”是追蹤方法學(xué)的關(guān)鍵。`追蹤方法學(xué)注重利用信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)。追蹤方法學(xué)是一種基于科學(xué)理念而設(shè)計(jì)的方法，有效但并不深?yuàn)W，通過培訓(xùn)易于掌握，且可融會(huì)貫通應(yīng)用于醫(yī)院管理相關(guān)工作。三、追蹤方法實(shí)施指南-分類三、追蹤方法實(shí)施指南-追蹤方法（二）系統(tǒng)追蹤(一)個(gè)案追蹤是指通過選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)也稱患者追蹤或客戶追蹤，相對較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)是指通過選定某特定患者，行追查，在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上追查該患者從人院(第一現(xiàn)，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一場)到出院后所接受的所有醫(yī)個(gè)共同目標(biāo)的各部門單位之間療服務(wù)活動(dòng)。的協(xié)同工作情況。個(gè)案追蹤實(shí)施指南---個(gè)案追蹤示意圖藥物管理數(shù)據(jù)應(yīng)用環(huán)境安全患者感染控制CareMedicationDataUseEnvironment其他InfectionRecipientControlManagementofCareOtherA??評價(jià)者A???Surveyor???????????個(gè)案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估機(jī)會(huì)系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----系統(tǒng)追蹤示意圖系統(tǒng)追蹤示意圖評價(jià)者Surveyor藥物管理數(shù)據(jù)應(yīng)用環(huán)境安全感染控制MedicationDataUseEnvironment其他InfectionControlManagementofCareOther???????????????????????????????既定的系統(tǒng)要素探查系統(tǒng)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)評估機(jī)會(huì)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用—示意圖評價(jià)者BSurveyor藥物管理數(shù)據(jù)應(yīng)用環(huán)境安全感染控制患者M(jìn)edicationDataUseEnvironment其他CareInfectionRecipientControlManagementofCareOtherA???????評價(jià)者A????????Surveyor???????????????????????????????既定的系統(tǒng)要素?個(gè)案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估機(jī)會(huì)探查系統(tǒng)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)評估點(diǎn)三、追蹤方法實(shí)施指南----實(shí)施基本步驟追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，基本?步驟包括三個(gè)方面：首先是評價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以個(gè)案和系統(tǒng)追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過程中，各個(gè)評價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。進(jìn)入PDCA個(gè)案追蹤實(shí)施指南及實(shí)例解析個(gè)案追蹤實(shí)施指南(1)追蹤目的評審員跟蹤單個(gè)患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來評價(jià)醫(yī)院的表現(xiàn)。評審員將做以下工作：盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序；評價(jià)各專科、部門、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能；評價(jià)相關(guān)過程的績效，特別關(guān)注那些獨(dú)立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)；識別相關(guān)流程的潛在問題——《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》〔2011年版〕個(gè)案追蹤實(shí)施指南(2)醫(yī)院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。這些工作人員包括護(hù)士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗(yàn)人員和輔助人員。調(diào)查員調(diào)查員包括護(hù)士、醫(yī)師或行政調(diào)查員。所需資料所需資料為在院患者的臨床病歷。???——《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》〔2011年版〕個(gè)案追蹤實(shí)施指南(3)選擇個(gè)案追蹤的樣本（現(xiàn)住院病人一覽表）選擇符合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》中第七章第三節(jié)所列特或接受外科手術(shù)后的患者或接受外科手術(shù)后進(jìn)入ICU的患者或接受內(nèi)科藥物治療與檢驗(yàn)等醫(yī)技項(xiàng)目檢查服務(wù)的患者或行動(dòng)不便、吸煙、吸氧或有先天性缺陷的患者或智力發(fā)育有障礙的患者其他評審員認(rèn)定需要追蹤的患者個(gè)案追蹤實(shí)施指南(3)個(gè)案追蹤A-住院患者手術(shù)后5-7天可以接受訪問的患者；有本科主任醫(yī)師實(shí)施手術(shù)、全麻或術(shù)后曾進(jìn)入ICU接受呼吸機(jī)治療與血?dú)夥治鰴z查的；或手術(shù)是體現(xiàn)本科服務(wù)能力的（不含外院支持的，屬三類技術(shù)項(xiàng)目）；或是術(shù)前經(jīng)本院多學(xué)科/專業(yè)專家討論過的；或?qū)嵤盒阅[瘤（乳癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌）手術(shù)；或其他由評審員認(rèn)選的病例，如：與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預(yù)防與控制、藥品管理）；當(dāng)天或第二天出院的患者；轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者；從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長期照或是有科室推薦3-5個(gè)病例中，再選擇1-2個(gè)病例——《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》〔2011年版〕個(gè)案追蹤實(shí)施指南(3)個(gè)案追蹤B-特定病種追蹤病例的選擇符合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》第七章第三節(jié)所列“單病種質(zhì)量監(jiān)測”的患者；依住院號1~12月分別抽調(diào)出院病例16分（其中兩份死亡病例），用作質(zhì)量信息追蹤；現(xiàn)住院5~7天的患者。抽調(diào)在院病歷5份中選出1~2分，作為現(xiàn)場追蹤?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》〔2011年版〕個(gè)案追蹤實(shí)施指南(4)追蹤過程評審員通過應(yīng)用信息系統(tǒng)從在院患者列表中確定一個(gè)患者名單來跟蹤他們的就醫(yī)經(jīng)歷。通常選擇的是那些接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者，因?yàn)樗麄兣c醫(yī)院不同部門有更多的接觸。這種交叉有利于對服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評價(jià)。設(shè)計(jì)這種評價(jià)的目的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題，關(guān)注醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)，并探討它們是如何相互協(xié)作以提供安全、優(yōu)質(zhì)的患者診療服務(wù)。追蹤患者人數(shù)將取決于醫(yī)院的大小、復(fù)雜性，以及評價(jià)日程的長短。評審員可能從患者目前所在科室開始進(jìn)行追蹤，大約需2個(gè)小時(shí)進(jìn)行一個(gè)追蹤，但時(shí)間由于其復(fù)雜程度或其他原因而有所變化?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》〔2011年版〕個(gè)案追蹤A實(shí)例1-急性心肌梗死個(gè)案追蹤評價(jià)人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸痛被送到急診室準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程.個(gè)案追蹤B實(shí)例2—急性心肌梗死

追蹤過程主要包括以下步驟：了解該病人在急診室治療程序；了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程；訪問病人被送到心導(dǎo)管室手術(shù)前、中、后的管理；了解病人生命體征的恢復(fù)情況；了解病人回到心臟科監(jiān)護(hù)室后病人進(jìn)一步的恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)的使用等；了解回病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況；檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價(jià)。系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南及實(shí)例解析系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價(jià)者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。系統(tǒng)追蹤方法--分類twoone21藥品管理感染控制threefour34改進(jìn)患者安全設(shè)施管理和與醫(yī)療質(zhì)量安全系統(tǒng)系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（1/3）藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。評價(jià)目的通過對醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕。評價(jià)范圍藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個(gè)維度。參與人員評價(jià)專家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師+相關(guān)者（包括患者等）追蹤方式基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕，有針對性地從整個(gè)系統(tǒng)和流程切入并進(jìn)行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容與醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施細(xì)則落實(shí)，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個(gè)案/對年度藥品物流系統(tǒng)評價(jià)和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（3/3）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)組織管理-20分；藥品品種選擇與采購-20分；藥品貯存與管理