ICU譫妄的評估及預防

ICU譫妄的評估及預防何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認知障礙綜合征,尤以意識障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見于危重病腦功能障礙。危重病腦功能障礙目前趨于分3類：昏迷譫妄認知障礙急性腦損傷過程的臨床標志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來的是認知障礙

ICU工作預防特點

住院并發(fā)癥入院患者(%)深靜脈血栓形成預防≈5%吸入性肺炎預防??≈5%胃腸道預防??＜2%

譫妄預防!!＞15%譫妄定義一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。意識和注意障礙認知功能改變感知障礙急性起病病情反復波動4321臨床特征意識模糊定向力喪失波動性精神異常感覺錯亂ⅡⅤⅠⅢⅣ分型興奮型2躁動、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。行動受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時改變，認知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時間情感淡漠,短時間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型譫妄亞型譫妄的病程

嗜睡

興奮DayNightNightDayDayDayNightNightPRN譫妄的流行病學

內(nèi)科人群外科人群譫妄與病死率（美國危重病學會）譫妄發(fā)生率譫妄的危害harm1住院時間延長醫(yī)療費用增加家屬照顧負擔重harm2harm3harm4并發(fā)癥高死亡率增加患者生活質(zhì)量低約50%-60%患者在入住ICU期間會出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒有得到及時診斷和治療。ICU患者譫妄的危險因素評估的意義

ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進展過程進行動態(tài)、客觀的評估及時預防和治療ICU譫妄降低醫(yī)療費用提高生活質(zhì)量降低并發(fā)癥提高生存率評估方法簡史195219922001目前NEECHAM意識模糊量表譫妄篩查表ICDSCICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》DSM譫妄的預測3個以上的譫妄危險因素增加發(fā)生譫妄的危險度達60%。重癥監(jiān)護譫妄篩選表(ICDSC)

≥4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強93-100%客觀性強靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護人員設計標準化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意識評分法(CAM—ICU)缺點不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者,當患者不能遵從指令時,注意狀態(tài)的篩查功能不能完成特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評估方法譫妄的診斷標準(DSM-IV-TR)ICU意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對比CAM-ICU專門為評估ICU患者,尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設計的評估工具,具有快速、方便、正確等特點。靈敏度和特異度85%～100%,CAM-ICU與CAM之間在評估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。譫妄護理要點減輕疼痛減少應激源環(huán)境舒適保證睡眠促進感知彈性探視藥物監(jiān)測預防并發(fā)癥護理要點疼痛可致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應用鎮(zhèn)痛藥物運用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛掌握溝通的技巧建立相互信任的護患關系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術前了解患者心理需求，給予心理疏導減少應激源保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時拔除尿管、胃管，減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全環(huán)境舒適有計劃地關上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護儀的報警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護理操作做到四輕減少使用電話、對講機、電視和收音機在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠保證睡眠———覺醒周期的正?；滋毂３质覂?nèi)足夠的光線，夜間關燈病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時間觀念對于有視聽缺損的患者，指導患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要促進感知某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應藥物監(jiān)測注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導管、引流管等加用床檔，采取適當?shù)募s束，預防患者墜床和脫管加強基礎護理，預防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生預防并發(fā)癥目前國內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生