經(jīng)胃腸自然腔道軟式內(nèi)鏡保膽取石術(shù)初探

經(jīng)胃腸自然腔道軟式內(nèi)鏡保膽取石術(shù)初探

膽囊結(jié)石也稱為膽石病，是一種臨床可見且難治性疾病。隨著人口的老齡化和飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年增加，世界膽囊結(jié)石發(fā)病率達(dá)到10%20%。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析2017年8月至2020年10月我科經(jīng)胃腸軟式內(nèi)鏡NOTES保膽取石39例，其中男21例，女18例?；颊吣挲g24～66歲，平均年齡(48.9±6.42)歲。其中經(jīng)胃NOTES完成24例，經(jīng)腸NOTES完成15例。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前B超或CT檢查膽囊適中，膽囊壁厚<5mm;(2)膽囊功能良好;(3)術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、生化、心臟彩超、肺功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、膽總管結(jié)石;(2)存在嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病;(3)嚴(yán)重慢性膽囊炎如膽囊壁大于5mm、膽囊腔消失1.2超聲功能的測(cè)定所有患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查和化驗(yàn)，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肺功能、心電圖、心臟彩超、腹部彩超等。經(jīng)胃NOTES患者術(shù)前6h內(nèi)禁食，經(jīng)腸NOTES術(shù)前24h內(nèi)予以聚乙二醇電解質(zhì)散劑或結(jié)腸機(jī)洗腸完善腸道準(zhǔn)備。1.3熱活檢使用器械有日本OlympusGIF-260J胃鏡、OlympusPCF-Q260J腸鏡、波士頓M00515031熱活檢鉗、ROCC-D-26-195金屬止血夾、南京微創(chuàng)和諧夾、KD-612LIT刀、HOOK刀、DH-28GR透明帽、CO1.4tes的微創(chuàng)方法患者均在全身麻醉狀態(tài)下，經(jīng)胃NOTES的手術(shù)患者采用左側(cè)臥位，經(jīng)內(nèi)鏡反復(fù)予以生理鹽水或0.1%安爾碘溶液沖洗胃腔后抽吸，直至沖洗液清亮。改頭端帶有透明帽的無菌內(nèi)鏡，伸入胃腔，于胃竇前壁，沿胃竇縱軸應(yīng)用勾刀分3次逐層切開胃壁(如圖1)后進(jìn)入腹腔，找到肝臟，于肝臟下緣找到膽囊。經(jīng)腸NOTES的手術(shù)患者采用截石位，結(jié)腸鏡伸入至橫結(jié)腸，經(jīng)內(nèi)鏡反復(fù)沖洗腸腔，退出內(nèi)鏡后以活檢鉗住氣囊頭端絲線，將氣囊送至降結(jié)腸，向氣囊內(nèi)注氣140mL。氣囊放置成功后以0.1%安爾碘溶液沖洗消毒腸腔。改頭端帶有透明帽的無菌內(nèi)鏡，于距肛門18cm直腸乙狀結(jié)腸交界處前壁，沿腸腔縱軸于黏膜下注射靛煙+腎上腺素+生理鹽水，應(yīng)用DUAL刀逐層切開腸壁(如圖2)進(jìn)入腹腔。沿腸管間隙上行找到肝臟，于肝臟下緣找到膽囊(如圖3)。給予一次性息肉勒除器套住部分膽囊粘膜固定，再以DUAL刀切開膽囊，見膽汁溢出(如圖4)，以內(nèi)鏡將膽汁充分吸出，逐步擴(kuò)大膽囊切口，將內(nèi)鏡送入膽囊腔內(nèi)(如圖5)，應(yīng)用網(wǎng)兜及網(wǎng)籃取凈結(jié)石(如圖6)，同時(shí)探查膽囊頸管，除外結(jié)石殘留，并膽囊壁給予活檢，再予以止血夾閉合膽囊(如圖7)，以無菌生理鹽水沖洗腹腔并將腹腔內(nèi)的黃綠色附著物清理干凈，退出至胃腸腔，予以止血夾或OTSC夾將胃腸腔切口閉合(如圖8)，肉眼下膽囊結(jié)石呈顆粒樣棕灰色改變(圖9)。1.5飲食方面的護(hù)理經(jīng)胃患者術(shù)后予禁食、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)補(bǔ)液治療，經(jīng)腸患者術(shù)后予以禁食1～2d、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，密切注意患者腹部體征的變化，警惕金屬夾脫落導(dǎo)致膽瘺、腹腔感染等，若無不適3d可進(jìn)流質(zhì)飲食。囑患者出院后按時(shí)規(guī)律、合理搭配飲食。出院后進(jìn)行隨訪至2020年11月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察胃腸內(nèi)切口愈合情況，若仍有夾子取出。術(shù)后半年、1年復(fù)查腹部彩超1次，之后每年復(fù)查1次，了解膽囊功能及有無結(jié)石復(fù)發(fā)。1.6手術(shù)完成時(shí)間及術(shù)后7d內(nèi)用于正常手術(shù)收集記錄所有患者術(shù)前一般資料如術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)、電解質(zhì)及腹部彩超膽囊情況，收集患者手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)后7d內(nèi)腹痛情況及通過腹部彩超了解結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘留及膽囊功能。2結(jié)果2.1超聲心理特征所有患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)、電解質(zhì)均未見明顯異常。術(shù)前心電圖、心臟彩超、肺功能均提示未見明顯器質(zhì)性疾病。腹部彩超提示膽囊結(jié)石單發(fā)12例(30.77%)，多發(fā)結(jié)石27例(69.23%)。其中膽囊結(jié)石直徑>5cm有24例(61.53%)，其中>1cm10例(25.64%)。2.2保膽取石術(shù)并發(fā)癥39例患者均順利完成經(jīng)胃腸NOTES軟式內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間完成時(shí)間60～240min，中位時(shí)間94min。其中經(jīng)胃NOTES完成24例，經(jīng)腸NOTES完成15例。術(shù)后有12例出現(xiàn)不同程度腹痛，經(jīng)胃NOTES保膽取石術(shù)患者腹痛9例(37.5%)，經(jīng)腸NOTES保膽取石術(shù)患者腹痛3例(20%)。其中有1例患者行經(jīng)胃NOTES保膽取石術(shù)術(shù)后出現(xiàn)膽瘺予以轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、2例閉合不佳(1例經(jīng)胃、1例經(jīng)腸)予以內(nèi)鏡下再次閉合處理后癥狀緩解。余腹痛患者經(jīng)內(nèi)科保守處理3天腹痛癥狀基本緩解。2.3不同的部位,2.2信任壓力術(shù)后隨訪截至2020年11月，失訪1例(2.56%)。隨訪37例患者通過腹部彩超評(píng)估膽囊功能均良好，其中2例(5.40%)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，3例(8.10%)見膽固醇結(jié)晶形成。3傳統(tǒng)金屬夾夾對(duì)微創(chuàng)患者的夾閉效果保膽取石術(shù)一直以來為學(xué)術(shù)界廣泛而激烈的爭(zhēng)論。目前尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)膽囊“保與切”之爭(zhēng)給出明確的答案。而對(duì)保膽術(shù)的主要爭(zhēng)議集中在保膽術(shù)后結(jié)石是否復(fù)發(fā)在眾多NOTES入路中，經(jīng)口-食管-胃入路(transgastric)該途徑是目前研究較為成熟的入路另外為軟式內(nèi)窺鏡NOTES手術(shù)操作以最大限度地保證無菌環(huán)境，我科術(shù)前準(zhǔn)備的主要措施和鄭永志等但是該類手術(shù)中仍有2例術(shù)后影像提示穿孔(1例經(jīng)胃、1例經(jīng)腸NOTES路徑)，手術(shù)中操作者對(duì)于部分患者采用傳統(tǒng)的金屬鈦夾夾閉，一般為4～8枚即可，但此2例其中1例予以3枚夾閉，1例予以4枚夾閉，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)金屬夾對(duì)于直徑較大的穿孔閉合能力稍弱，可能存在脫落或因例數(shù)太少未完全封閉等。也有部分患者采用OTSC夾夾閉，OTSC夾夾閉效果佳，故在此更傾向于推薦OTSC夾夾閉，因?yàn)镺TSC吻合夾的翼展較大，能夠咬合更多的組織，夾閉力度也更強(qiáng)，且通過使用配套的雙臂鉗或內(nèi)鏡錨，能將穿孔或瘺的周邊組織全部拉入透明帽內(nèi)，可以有效閉合直徑在30mm以下的穿孔，甚至能夠閉合消化道全層，且不會(huì)引起組織缺血，不會(huì)切割組織對(duì)于我科進(jìn)行的39例NOTES手術(shù)時(shí)間而言，術(shù)中尋找膽囊的時(shí)間長(zhǎng)短是決定整個(gè)手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為主要存在幾個(gè)原因:(1)通過NOTES行保膽治療技術(shù)尚在發(fā)展，操作者對(duì)于膽囊認(rèn)知不夠熟練，往往需要穿刺引流確認(rèn)膽囊，但有時(shí)膽囊壁因炎癥增厚，穿刺不一定成功，往往可能出現(xiàn)誤判;(2)膽囊因長(zhǎng)期慢性炎癥、結(jié)石刺激，有的膽囊變形增大或縮小，影響操作者對(duì)膽囊的判斷。筆者認(rèn)為對(duì)于初次進(jìn)行該手術(shù)時(shí)可聯(lián)合采用腹壁觸診、透視法、超聲、影像等方法輔助尋找膽囊。對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石患者，盡早手術(shù)這點(diǎn)我們已經(jīng)形成共識(shí)，而對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石患者，只要患者有手術(shù)意愿，也可以行該手術(shù)另隨訪中3例(8.10%)見膽固醇結(jié)晶形成，可能預(yù)示膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可能，有研究認(rèn)為吸煙、飲酒