急性膽囊炎的診斷和治療課件

急性膽囊炎的診斷和治療

吳鳳婷急性膽囊炎的診斷和治療

1定義急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。定義急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。2流行病學(xué)全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。其中每年有1%-3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。流行病學(xué)全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。3一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的病因與預(yù)后腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的病因與預(yù)后腹痛患者中，急性膽囊炎4一、急性膽囊炎

膽囊結(jié)石-90%-95%非結(jié)石性膽囊炎5%-10%急性膽囊炎的病因一、急性膽囊炎

膽囊結(jié)石-90%-95%急性膽囊炎的病因5一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾6一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等。并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%。總病死率為0-10%。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性膽囊炎的并發(fā)癥一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹7一、急性膽囊炎

急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。急性膽囊炎的預(yù)后一、急性膽囊炎

急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎8一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估早期診斷、9一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征膽道疾病史，高熱和(或)寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛(右上腹或中上腹)

實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)(白細(xì)胞/C反應(yīng)蛋白升高等)，肝功能異常

影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項(xiàng)為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估診斷標(biāo)準(zhǔn)診10一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估腹部超聲檢查的診斷依據(jù)為：Murphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛)，膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度＞4mm]，膽囊增大(長軸＞8cm、短軸＞4cm)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)。MRI檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。急性膽囊炎的影像學(xué)檢查一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估腹部超聲檢11一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)

中度1.白細(xì)胞＞18×109/L，2.右上腹可觸及包塊，3.發(fā)病持續(xù)時間＞72h，4.局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度1.低血壓，需要使用多巴胺＞5μg/(kg·min)維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa)4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.55.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L6.血小板＜10×109/L注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng)一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評12對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A級推薦)。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療病原菌對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A13大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療耐藥率大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為514輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕15中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療(A級推薦），在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對療效進(jìn)行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況、病情16對中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見下表。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級)，應(yīng)靜脈用藥，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(3級、4級）。見下表。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆1.0-2.0g/d。急性膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?？梢钥紤]停藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療對中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑17一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療-中度抗菌藥物種類

抗菌藥物名稱和用量

含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑

頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d氨芐西林/舒巴坦6.0-12.0g/d

第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物頭孢美唑2.0-8.0g/d頭孢替安4.0-6.0g/d拉氧頭孢1.0-4.0g/d

一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療-中度抗菌藥物種類18一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療-重度抗菌藥物種類

抗菌藥物名稱和用量

含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑

頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d

第三代、四代頭孢菌素頭孢哌酮2.0-12.0g/d頭孢曲松1.0-4.0g/d頭孢他定4.0-6.0g/d頭孢吡肟2.0-6.0g/d

單環(huán)類藥物氨曲南2.0-8.0g/d注：懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療治療-重度抗菌藥物種類19急性膽囊炎

急性膽囊炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法。首先結(jié)合影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI)，若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)(A級推薦)。首選早期(發(fā)病時間＜72h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)(A級推薦)。急性膽囊炎

急性膽囊炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽20急性膽囊炎

急性膽囊炎的外科治療不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。對于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重(發(fā)病時間＞72h、膽囊壁厚度＞8mm、白細(xì)胞＞18×109/L)，因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(4級)或行膽囊造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時延期手術(shù)切除膽囊。對于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(4級)。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早