臨床常見標(biāo)本的微生物檢驗

臨床常見標(biāo)本的微生物學(xué)檢驗

主要內(nèi)容1.臨床常見標(biāo)本的微生物檢驗一、血、骨髓、靜脈導(dǎo)管標(biāo)本二、痰及下呼吸道標(biāo)本三、尿液標(biāo)本四、大便標(biāo)本五、生殖道系統(tǒng)標(biāo)本六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本七、穿刺液標(biāo)本八、眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本九、組織標(biāo)本一、血、骨髓、靜脈導(dǎo)管標(biāo)本（一）血培養(yǎng)檢測采血指征

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者1.發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）2.寒戰(zhàn)3.白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多）4.粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）5.血小板減少6．皮膚粘膜出血7．昏迷，休克、多器官衰竭8CRP升高在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。

對入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應(yīng)及時采集血培養(yǎng)。骨髓炎或長期使用抗菌藥物者骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)。

（二）血培養(yǎng)檢測消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行三步法（防止皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；（3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。

。無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是≤3%。1.嚴(yán)格無菌操作，避免被體表或腔道正常菌群污染；2.不要和血?dú)?、血沉的取血同時進(jìn)行；3.穿刺點(diǎn)消毒不使用低效消毒劑，切勿在靜滴的靜脈處取血；4.不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血，若從該部位取血，應(yīng)在申請單上注明；最好同時靜脈取血，以求進(jìn)行比對；5.不推薦靜脈血直接入瓶，以免血量控制不好或?qū)颊卟焕?.不主張換針頭入瓶，以免增加污染的機(jī)會。7.采血前把血培養(yǎng)瓶從冰箱拿出后，待恢復(fù)至室溫后采集，采集后切勿放回冰箱。（三）血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送1.采集時間

患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高前；使用抗菌藥物前；患者已使用抗菌藥物的情況下，若出現(xiàn)明顯的發(fā)熱前期癥狀，可在寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內(nèi)采血；若無明顯的寒戰(zhàn)階段，應(yīng)在第二次服抗菌藥物前采血；對于無明顯感染病灶或未找到發(fā)熱原因的發(fā)熱患者，先在不同部位采集2-3份血標(biāo)本，間隔大于或等于1h，24h-36h后再次采集2份以上；疑似沙門菌感染的患者在病程第1-2周采集靜脈血；建議：

同時采集2-3瓶（不同部位）；需氧菌、厭氧菌各一份，采集后同時送檢；在采血后的2-5天無需重復(fù)采血培養(yǎng)；2.采集部位要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。

不建議采集（1）動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂）所謂“雙側(cè)雙瓶”，是指從一個部位采血接種一個需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng)。3.采集次數(shù)要求：

對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時采集2~3套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。為什么要求多次采血？（1）菌血癥有“持續(xù)性”和“暫時性”之分，多次采血可提高陽性檢出率，減少漏檢；兩瓶或以上血培養(yǎng)以上血培養(yǎng)結(jié)果陽性，細(xì)菌鑒定結(jié)果相同，判斷為感染菌，作藥敏并報告臨床。 送檢兩瓶或以上血培養(yǎng)，僅1瓶結(jié)果為陽性，且為潛在的污染菌（如表皮葡萄球菌、微球菌、氣球菌、棒狀桿菌等），一般作為污染菌。出現(xiàn)多種細(xì)菌在排除污染可能后，可考慮“復(fù)數(shù)菌”敗血癥的診斷。 僅送檢1瓶血培養(yǎng)，且培養(yǎng)出上述潛在的污染菌。則其臨床意義不能確定，需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價值。（2）血液感染有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，多次采血培養(yǎng)有助于循環(huán)外感染部位的診斷；（3）菌血癥患者多數(shù)為間歇性，病原菌周期性出現(xiàn)在血液中，在無菌時期不管臨床癥狀經(jīng)歷的嚴(yán)重程度，患者血液中的病原菌濃度水平相當(dāng)?shù)停虼艘蠖啻尾裳?，?4h內(nèi)一般不超過3次。4.采血量要求：成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。說明：血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低的患者建議使用兒童瓶來減少血液的采集量增加病原菌的檢出率。5.血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)送往實驗室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。血液標(biāo)本的處理1.自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)：立即放入儀器內(nèi)，直到儀器報警提示陽性瓶后進(jìn)行下一步操作。2.傳統(tǒng)血培養(yǎng)瓶：放入35℃溫箱孵育，每日觀察，若有生長情況立即轉(zhuǎn)種，若第7天仍無菌生長，需要進(jìn)行末次接種。雙相培養(yǎng)瓶二.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的標(biāo)本培養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：最常見的為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），發(fā)生率與導(dǎo)管種類、導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)療操作的頻率、患者病情等因素有關(guān)。短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚定值菌通過皮下隧道移植到導(dǎo)管尖端，隨后引發(fā)感染；長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)管頭被細(xì)菌污染，導(dǎo)管腔發(fā)生細(xì)菌定植，引發(fā)感染；血行傳播的細(xì)菌可定值在血管內(nèi)導(dǎo)管中，引發(fā)新的病灶。皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，可采用培養(yǎng)方法（建議同時進(jìn)行）：1.用Maki半定量培養(yǎng)法對血管內(nèi)導(dǎo)管尖端片段進(jìn)行培養(yǎng)：采集：用75%酒精消毒導(dǎo)管周圍皮膚；移動導(dǎo)管，無菌剪刀剪取尖端末端5cm，直接置入無菌試管中；立即送檢，防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)不超過15min，4℃保存不超過2h。接種：用無菌鑷子將5cm導(dǎo)管在血瓊脂平皿上交叉滾動4次，然后棄之，放入5%二氧化碳35℃溫箱。處理：若24h后血瓊脂平皿生長＞15個菌落，提示有潛在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

不推薦使用增菌肉湯培養(yǎng)，因為增菌擴(kuò)大了污染的幾率，導(dǎo)致結(jié)果不可靠。2.采集外周靜脈血培養(yǎng)：采集至少2份血培養(yǎng)，至少1份經(jīng)外周靜脈血穿刺采血，至少1份從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜取血，兩者之間采血時間應(yīng)≤5min。Maki滾動法二、痰及下呼吸道標(biāo)本咳痰途經(jīng)口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108～109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗標(biāo)本時必須注意生物安全防護(hù)。（二）采集時間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實驗室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);對于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。（三）采集方法自然咳痰法

以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。否則有的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2.創(chuàng)傷性取痰方法（均由醫(yī)生操作）：經(jīng)支氣管鏡抽吸法（支氣管肺泡灌洗液、防污染樣本毛刷等）直接從肺部感染病灶采集高濃度的病原菌，較為安全，但不能避免咽喉部正常菌群污染。

經(jīng)人工氣道吸引分泌物（導(dǎo)管吸痰、防污染灌洗等）較為采用，但人工氣道常有致病菌或定值菌存在，建議采集前先做細(xì)胞血篩查。經(jīng)氣管穿刺吸引物采集到的下呼吸道標(biāo)本不受上呼吸道污染，常用于厭氧菌培養(yǎng)，但患者不易接受。

經(jīng)胸壁針刺吸引物偶爾用于原因不明的肺炎或貼近胸壁的病灶。

胃內(nèi)采痰法用于結(jié)核桿菌感染的嬰幼兒患者

小兒取痰法用壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒受刺激后咳出分泌物。霧化取痰法無痰或痰量極少時可用，使用5%NaCl霧化導(dǎo)痰。哮喘患者不能用該法。痰標(biāo)本的運(yùn)送、保存1.標(biāo)本采集后2小時內(nèi)送至實驗室；否則可導(dǎo)致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌死亡；2.延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱保存（疑似肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌的例外），但應(yīng)在24小時內(nèi)處理；3.對可疑烈性呼吸道傳染?。⊿ARS、炭疽、鼠疫等）的標(biāo)本，必須全過程注意生物安全；4.經(jīng)口腔部污染的標(biāo)本均不可以做厭氧菌培養(yǎng)。痰標(biāo)本的處理一.痰標(biāo)本的革蘭染色涂片檢測：其目的是判定標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)，并初步判定有否病原菌，病原菌的數(shù)量級類別，有助于初步報告、培養(yǎng)基選擇和培養(yǎng)結(jié)果的判定。一般認(rèn)為來自下呼吸道的合格標(biāo)本應(yīng)該是含膿細(xì)胞和支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受唾液污染的來自于頰黏膜的扁平上皮細(xì)胞較少，其判定標(biāo)準(zhǔn)如下表：A、B級的痰標(biāo)本適合進(jìn)行培養(yǎng)；C、D級的標(biāo)本須高倍鏡鏡下觀察區(qū)分，根據(jù)視野內(nèi)的白細(xì)胞或纖毛柱狀上皮細(xì)胞的數(shù)量，以及細(xì)菌的種類及分布等結(jié)果進(jìn)行判定；E級為不合格標(biāo)本。二.痰標(biāo)本洗凈：目的：盡量排除上呼吸道正常菌群的污染：方法：將痰加入含有15-20ml滅菌生理鹽水的試管中，劇烈振蕩5-10s，然后用接種環(huán)將沉淀于管底的膿痰小片沾出，再放另一個無菌試管中，將同樣的方法反復(fù)2次。三.痰標(biāo)本的均質(zhì)化處理：目的：有助于痰核內(nèi)部細(xì)菌的暴露，以提高痰培養(yǎng)標(biāo)本的陽性培養(yǎng)率。方法：向痰液內(nèi)加等量的用無菌的PH7.6的磷酸鹽緩沖液配制的1%的胰蛋白酶溶液，放置37℃溫箱內(nèi)消化90min即能使痰液均質(zhì)化，而對細(xì)菌培養(yǎng)無影響。此外，還可用玻璃組織研磨器或振蕩器。痰標(biāo)本的處理（常規(guī)）取痰液分區(qū)3區(qū)劃線接種于血平板(及麥康凱平板MAC)上，若需培養(yǎng)嗜血桿菌，再接種于加入抗生素(每毫升巧克力瓊脂內(nèi)加萬古霉素50mg，桿菌肽30mg，氯林可霉素1mg）的嗜血桿菌選擇性巧克力平板（HA）。血平板置于35℃普通溫箱，巧克力平板置于5%CO2溫箱內(nèi)。18-24小時后觀察。痰培養(yǎng)的結(jié)果判斷在培養(yǎng)出細(xì)菌時都面臨判斷該細(xì)菌是致病菌或攜帶菌的問題，而這些標(biāo)本的采集很難不污染攜帶菌?，F(xiàn)代感染的特點(diǎn)是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引起的感染增多，這些特點(diǎn)給致病菌的判斷帶來了困難。痰標(biāo)本在平板上的菌落量化指標(biāo)未列入規(guī)范要求（參考）有意義的痰培養(yǎng)結(jié)果合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(》+++)合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；無意義的痰培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長。三、尿培養(yǎng)標(biāo)本

尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。尿路感染并非是一種單一的疾病，而是一種臨床綜合征。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（如腎盂腎炎）及下尿路感染（如膀胱炎），男性還可出現(xiàn)前列腺感染，不同部位同時感染也很常見。尿路感染是人類最常見的感染之一，可發(fā)生于各個年齡段的人群，好發(fā)于女性，男:女之比為1:10。典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨上壓痛，臨床表現(xiàn)可因患者年齡和健康狀況不同而異。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模湖的，可表現(xiàn)有厭食，嘔吐，倦怠，無發(fā)熱的菌血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現(xiàn)；老年患者的尿路感染，常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應(yīng)引起重視。正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。尿液經(jīng)尿道排出時會受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時計數(shù)不會超過103CFU/ml,泌尿系感染時定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實驗為陽性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實驗來推斷是否有細(xì)菌感染。（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法

標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。

3．直接導(dǎo)尿按常規(guī)方法對會陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能下尿道細(xì)菌進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。4．小兒收集包無自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時可使用膀胱上穿刺或?qū)蚍羧?biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。5．留置導(dǎo)尿管收集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無菌操作方法，用注射器通過導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。（三）采集時間和標(biāo)本運(yùn)送

1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門菌感染時應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對無癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。6.標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。（四）注意事項1.由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。尿標(biāo)本菌落計數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml或革蘭陽性球菌數(shù)>104CFU/ml時有臨床診斷意義。（不是絕對的，受多因素影響，綜合判斷）2.尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。3.尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。4.除非是流行病學(xué)調(diào)查，長期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時間延長易導(dǎo)致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長；5.不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會引起污染；6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確的留取清潔中段尿；7.由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實驗室只是針對尿液標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行評估，或常常由于分析前尿液標(biāo)本污染了多種細(xì)菌無法正確解釋的結(jié)果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療。下列因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)注意

①使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；②尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細(xì)菌生長受阻；④尿頻時，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，菌落數(shù)減少；⑤尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；⑥不同種類的細(xì)菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數(shù)有所不同。接種方式接種于血平板；置于35℃普通溫箱；18-24小時后觀察。采用1ul或者10ul定量接種環(huán)。尿培養(yǎng)的劃線方式1ul接種環(huán)：菌落數(shù)*1000/ml10ul接種環(huán)：菌落數(shù)*100/ml5ul接種環(huán)：菌落計數(shù)*200/ml尿培養(yǎng)結(jié)果評價正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評價，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)＞105CFU/ml可能為感染；＜5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據(jù)具體情況進(jìn)行評估（表1）。表1不同方法采集的尿標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果評價

標(biāo)本來源菌落數(shù)CFU/ml 結(jié)果評價清潔中段尿＜5×104無意義，僅報告菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長純培養(yǎng)有意義，報告菌落計數(shù)和菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢，并報告鏡檢結(jié)果(5～10)×104純培養(yǎng)或混合菌生長，其中某種細(xì)菌數(shù)≥105者有意義，需進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗；4種及以上細(xì)菌生長無意義，報告標(biāo)本污染＞1053種以內(nèi)細(xì)菌生長都有意義，對2種主要生長菌需進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗；4種及以上細(xì)菌生長無意義，報告標(biāo)本污染＞103導(dǎo)尿都有意義，所有細(xì)菌均需做菌種鑒定及藥敏試驗任意數(shù)目恥骨上膀胱穿刺陰性培養(yǎng)結(jié)果報告培養(yǎng)48h無菌落生長，即為陰性。接種1ul尿量者，應(yīng)報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜103CFU/ml”；接種10ul尿量者，應(yīng)報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜102CFU/ml”。

陽性培養(yǎng)結(jié)果報告應(yīng)報告細(xì)菌種屬名稱、菌落計數(shù)和藥物敏感性試驗結(jié)果。如：大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)＞105CFU/ml，藥物敏感性試驗結(jié)果：……菌落計數(shù)＞105CFU/ml只是診斷尿路感染的一般標(biāo)準(zhǔn)。對一個實驗室而言，如果僅使用一個標(biāo)準(zhǔn)對實驗結(jié)果進(jìn)行解釋，那么若標(biāo)準(zhǔn)制定過松，將會造成抗生素濫用和不必要的資源浪費(fèi)；制定過嚴(yán)，將有可能導(dǎo)致尿路感染的漏診。所以每個實驗室應(yīng)在與臨床醫(yī)生密切合作的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的情況制定不同的解釋標(biāo)準(zhǔn)。尿培養(yǎng)菌落計數(shù)可受多種因素的影響，在一些患者即使菌落計數(shù)較少，也有明顯的臨床意義，所以對菌落計數(shù)＜5×104CFU/ml，“規(guī)范”中認(rèn)為無意義的陽性結(jié)果，不應(yīng)隨意丟棄，必要時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況或與臨床醫(yī)生聯(lián)系后，決定是否需要做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。四、大便培養(yǎng)標(biāo)本

最常見于感染性腹瀉：1.吸收不良性腹瀉；輪狀病毒、腺病毒、隱孢子蟲、致病性大腸埃希菌……..2.分泌性腹瀉（腸毒素性腹瀉）；霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌…….3.侵襲性腹瀉（滲出性腹瀉）；沙門菌屬、耶爾森菌、溶組織內(nèi)阿米巴、侵襲性大腸埃希菌……4.抗生素相關(guān)性腹瀉（一）采集時間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。（三）實驗室檢查

腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查。只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢查霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時，才做直接涂片檢查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示腸道菌群失調(diào)。（四）注意事項在腹瀉發(fā)病的正確時間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提高檢出率。大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無菌容器。為提高陽性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。標(biāo)本接種一細(xì)菌性痢疾、傷寒感染（沙門、志賀）取標(biāo)本接種于SS瓊脂平板或麥康凱平板或XLD平板，置于35℃普通溫箱，18-24小時后觀察。二偽膜性腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌）接種于CCFA平板和厭氧血瓊脂平板，置于37℃普通溫箱，48小時后觀察。三霍亂感染標(biāo)本接種于堿性蛋白胨水，35℃培養(yǎng)6-8h后轉(zhuǎn)種于慶大霉素瓊脂平板或SS瓊脂平板，35℃普通溫箱，18-24小時后觀察。四其他感染真菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、空腸彎曲菌。。。。。。

接種方式四區(qū)劃線，每區(qū)均換環(huán)。五、生殖道標(biāo)本

（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛性功能障礙泌尿生殖器畸形和缺損2.女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經(jīng)失調(diào)陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功能障礙（二）標(biāo)本采集生殖器官標(biāo)本包括子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及經(jīng)血等。應(yīng)根據(jù)感染的部位和可能的病原體決定用于病原學(xué)診斷的標(biāo)本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應(yīng)由醫(yī)師采集，收集于無菌試管內(nèi)送檢。尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。陰道分泌物擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本。（三）注意事項

1.生殖器是開放性器官，標(biāo)本采集過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程以減少雜菌污染。2.由于陰道正常菌群的存在而使細(xì)菌的分離鑒定受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時應(yīng)注意盡量減少或避免正常菌群的污染。3.疑有宮腔感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送檢。4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材時拭子應(yīng)在病變部位（移行上皮處稍內(nèi)）停留十幾秒鐘，并采集盡可能多的上皮細(xì)胞。5.生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標(biāo)本采集和運(yùn)送應(yīng)避免與氧氣接觸，最佳方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內(nèi)。6.淋病奈瑟菌檢查時，取材的深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉(zhuǎn)動并停留10-30s取樣送檢。7.淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境變化頗為敏感，對寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，為了保證培養(yǎng)有足夠的成功率，取材后要盡快送檢，立即接種，標(biāo)本離體時間越短越好。直接接種于巧克力培養(yǎng)基，置于5%CO2溫箱內(nèi)，18-24小時后觀察。六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類：①內(nèi)源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進(jìn)入無菌狀態(tài)的組織內(nèi)，發(fā)生感染。②外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過人體表面進(jìn)入人體，造成感染。膿液的細(xì)菌學(xué)檢查對于確定感染的種類（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥物敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有重要的意義。（一）標(biāo)本采集1．開放性感染和已潰破的化膿灶標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質(zhì)置于無菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時，可能會帶入與感染過程無關(guān)的定植細(xì)菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內(nèi)層敷料送檢。（二）注意事項細(xì)菌對干燥敏感或只能采集少量標(biāo)本時，用棉拭子采集標(biāo)本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。對于不能立即送檢的標(biāo)本，應(yīng)放4℃保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外。盡可能在用藥前采集標(biāo)本。采樣前病灶局部應(yīng)避免用抗菌藥物或消毒劑。革蘭染色對標(biāo)本進(jìn)行評估。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提示標(biāo)本已被污染。沒有上皮細(xì)胞而有白細(xì)胞說明標(biāo)本采集正確。有的創(chuàng)傷均可有細(xì)菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對分離到的細(xì)菌要根據(jù)創(chuàng)傷的情況、菌量和種數(shù)，收集標(biāo)本的處理過程、機(jī)體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來分析判斷。標(biāo)本處理直接涂片，做出初步判斷；接種于血平板，置于35℃普通溫箱；18-24小時后觀察。七、穿刺液標(biāo)本

穿刺液主要包括:

腦脊液膽汁胸水腹水心包液關(guān)節(jié)液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無菌的