醫(yī)院病案室管理制度

一、病案管理工作制度1、病歷是國家檔案的主要組成部分。因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，嚴(yán)格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管）。2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理,嚴(yán)防丟失、毀損，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢、復(fù)印或復(fù)制。3、病案室負(fù)責(zé)全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關(guān)，出院時治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師）最后把關(guān)。患者出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案。5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后2-3日內(nèi)歸回病案室,病案室回收病案時對病案內(nèi)容進行核對，發(fā)現(xiàn)填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時要簽字，以便明確責(zé)任。當(dāng)患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結(jié)果后應(yīng)及時歸檔并按歸定對號粘貼到患者病歷中。6、病案室要認(rèn)真做好病歷質(zhì)量的初查工作，重點把格式、項目、文字“三關(guān)”；積極配合病案質(zhì)量管理委員會做好病歷質(zhì)量的全面檢查工作，發(fā)現(xiàn)有缺陷病歷及時反饋臨床科室，臨床科室必須在質(zhì)控人員通知3日內(nèi)將病歷根據(jù)規(guī)范修改并評價等級，及時送交病案室，杜絕有嚴(yán)重缺陷的病歷歸檔，確?！癆級病案率”在90%以上。病案室按月統(tǒng)計病案審核及返修情況報質(zhì)控辦兌現(xiàn)獎懲。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦應(yīng)不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質(zhì)量并按有關(guān)規(guī)定進行獎懲。7、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認(rèn)有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，更應(yīng)專人專柜保管，并嚴(yán)格執(zhí)行“特殊病歷”登記制度。（1）特殊病歷是指因公傷、車禍、打架斗毆、醫(yī)患糾紛等引發(fā)當(dāng)事人與第二人或單位形成了經(jīng)濟責(zé)任關(guān)系的病歷。（2）凡是特殊病歷，在病人出院時，主管醫(yī)師必須在其封面的右上角注明“特殊”字樣，并由科主任簽字?？剖页鋈朐翰v登記本也需標(biāo)注“特殊”二字。（3）歸檔特殊病歷，也要在病歷袋上標(biāo)注“特殊”二字并由專人、專柜保管。（4）住院醫(yī)師在收治懷疑有糾紛的患者時，應(yīng)請科主任同時進行病情檢查，并在首次病程記錄中雙簽字。住院治療期間必須全面而詳實地書寫病歷?；颊叱鲈簳r，住院醫(yī)師需填寫與住院病歷診療情況相一致的門診病歷交付患者，以便復(fù)診時查閱。8、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應(yīng)合并為一個編碼。病案室按照國際疾病分類對每份病案進行及時編碼及電腦錄入，并將病案裝訂成冊后集中保管。9、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30