心力衰竭護理查房課件

心力衰竭護理查房蚌埠醫(yī)學院陳夢夢心力衰竭護理查房蚌埠醫(yī)學院1心力衰竭護理查房ppt課件2目一

前言二

病因與誘因三

臨床表現(xiàn)四

診斷與治療要點五

病史介紹六

入院治療七

護理診斷，目標，措施，評價錄目一前言錄前言心力衰竭（heartfailure）：簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)過功能異常，導致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征。前言心力衰竭（heartfailure）：簡稱心衰A基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負荷增加缺血性心肌損害

心肌炎和心肌病

心肌代謝障礙性心肌病糖尿病最常見前負荷過重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、室缺、動脈導管未閉、甲亢、貧血

后負荷過重：高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈狹窄等A基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害

5誘因約有93%心力衰竭的發(fā)生有明確的誘因，有效的控制誘因才能控制心力衰竭。1.感染（呼吸道感染最常見，最重要的誘因）2.心律失常（其中房顫最常見）3.血容量增加（輸液量、攝鹽過多，速度過快）4.過度勞累、情緒激動、妊娠后期、分娩5.治療不當（不恰當?shù)氖褂醚蟮攸S制劑、擴血管藥、利尿劑）6.原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾?。卓?、貧血）誘因約有93%心力衰竭的發(fā)生有明確的誘因，有效的控制誘因才癥狀左心衰竭以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)1、呼吸困難

最主要的癥狀2、咳嗽、咳痰夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致

3、咯血由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導致肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管破裂所致4、疲倦、乏力、頭暈、心悸

心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致5、尿量變化及腎功能損害

早期:夜尿增多

心排血量減少后:腎前性少尿，血尿素氮、肌酐水平升高癥狀左心衰竭以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)1、呼吸困難7體征一般情況:脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，脈壓減小，甚至血壓下降，呼吸淺促肺部濕啰音:主要體征心臟:心尖搏動左下移，心率加快，舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進左心衰竭以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)體征一般情況:脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，脈壓減小，甚至血壓下降，8癥狀右心衰竭以體靜脈淤血為主要表現(xiàn)胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等

肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多呼吸困難:右心衰時體循環(huán)淤血，酸性代謝產(chǎn)物排除減少，淤血性肝硬化腹水等，均可導致或加重呼吸困難癥狀右心衰竭以體靜脈淤血為主要表現(xiàn)胃腸道：食欲減退、惡心、嘔9體征右心衰竭以體靜脈淤血為主要表現(xiàn)頸靜脈充盈/怒張/搏動增強肝臟腫大

肝頸靜脈回流征陽性水腫：身體下垂部位；對稱性、壓陷性,下垂性，胸水、腹水體征右心衰竭以體靜脈淤血為主要表現(xiàn)頸靜脈充盈/怒張/搏動增強10常見先有左心衰而后出現(xiàn)右心衰病人同時出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血的表現(xiàn)由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。全心衰竭常見先有左心衰全心衰竭11心功能分級心功能分級12要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離

<150m為重度心功能不全150-425m為中度心功能不全426-550m為輕度心功能不全用以評價心臟的儲備功能，還用以評價心衰治療的療效6分鐘步行試驗要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離6134輔助檢查有創(chuàng)性血流動力學檢查:CI＞2.5L(min·m2)和PCWP＜12mmHg，反應(yīng)左心功能X線檢查:心影大小和心臟擴大的程度心肺吸氧運動試驗血液檢查:BNP和NT-proBNP超聲心動圖:左室射血分數(shù)可反應(yīng)心臟的收縮功能，≤40％提示收縮功能障礙放射性核素檢查:有助于判斷心室腔的大小4輔助檢查有創(chuàng)性血流動力學檢查:CI＞2.5L(min·m214診斷要點綜合病因，病史，癥狀，體征實驗室及其他檢查指標而作出診斷左心衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困難右心衰竭體靜脈淤血引起頸靜脈怒張，肝大，水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)診斷要點綜合病因，病史，癥狀，體征實驗室及其他檢查指標而作出15治療要點建立心衰從防到治的全面概念，包括防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床癥狀，提高運動耐量和生活質(zhì)量，改善遠期預后和降低死亡率病因治療藥物治療運動鍛煉心臟再同步化治療室性心律失常與猝死的預防舒張性心力衰竭的治療難治性心力衰竭的治療治療要點建立心衰從防到治的全面概念，包括防止和延緩心衰的發(fā)生16

(一)病因治療(1)基本病因治療

控制高血壓瓣膜病——手術(shù)冠心病——藥物，介入及手術(shù)先心病——介入及手術(shù)(2)消除誘因

感染、甲亢、貧血、心律失常等(一)病因治療17

(二)藥物治療(1)利尿劑:通過排水排鈉減輕心臟的容量負荷心衰最常用藥物排鉀利尿劑:氫氯噻嗪、速尿保鉀利尿:螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等(二)藥物治療18

(二)藥物治療(2)腎素–血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACEI:目前慢性心衰首選藥，抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)，擴張血管，抑制交感神經(jīng)興奮，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用，從而維護心肌功能。從小劑量開始，至適量后長期用藥ARB:當ACEI引起干咳可用其替代醛固酮拮抗劑:螺內(nèi)酯常用，抑制心血管重塑，改善預后(二)藥物治療19

(二)藥物治療(3)β受體阻滯劑用于拮抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強的效應(yīng)抑制心肌重塑除有禁忌癥不能耐受，所有病情穩(wěn)定的心衰均應(yīng)服用小劑量開始，適量長期服用(二)藥物治療20

(二)藥物治療洋地黃類:增強心肌收縮力，抑制傳導系統(tǒng)對于風心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺:是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低的急性心力衰竭磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng)鈣離子增敏劑:左西孟旦(二)藥物治療洋地黃類:增強心肌收縮力，抑制傳導系統(tǒng)21

(二)藥物治療:洋地黃類適應(yīng)癥:各種心臟病引起的充血性心力衰竭;快速性室上性心律失常:心房顫動、心房撲動、房性心動過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速、反復性心動過速。禁忌癥;洋地黃中毒、洋地黃過敏。非適應(yīng)癥(相對禁忌癥):肥厚型梗阻性心肌病，室性心動過速，完全性房室傳導阻滯，急性心肌梗塞發(fā)病72小時內(nèi)，病竇綜合征，預激綜合征并房顫(二)藥物治療:洋地黃類適應(yīng)癥:各種心臟病引起的充血22

(二)藥物治療:洋地黃類常用的洋地黃制劑:1、地高辛:適用于中度心力衰竭的維持治療。2、毛花苷丙(西地蘭):適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。3、毒毛花苷K:用于急性心力衰竭。(二)藥物治療:洋地黃類常用的洋地黃制劑:1、地高辛23

(二)藥物治療:洋地黃類預防洋地黃中毒洋地黃用量個體差異大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴密觀察病人用藥后的反應(yīng)與胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用時，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史嚴格按時按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當脈搏小于60次每分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師;用毛花苷丙或毒毛花苷K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。(二)藥物治療:洋地黃類預防洋地黃中毒洋地黃用量個體24

(二)藥物治療:洋地黃類中毒的表現(xiàn)(1)胃腸道反應(yīng):一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛(2)心律失常:室性期前收縮二聯(lián)或三聯(lián)律(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂(4)視覺改變:可出現(xiàn)黃視或綠視以及復視(5)鉀代謝紊亂:洋地簧中毒可以使細胞內(nèi)鉀離子釋放增多從而導致高鉀血癥(二)藥物治療:洋地黃類中毒的表現(xiàn)(1)胃腸道反應(yīng):25

(二)藥物治療:洋地黃類洋地黃中毒的處理:1、立即停用洋地黃;2、低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑;3、糾正心律失常:快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英鈉，一般禁用電復律，因易致心室顫動;有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時起搏器。(二)藥物治療:洋地黃類洋地黃中毒的處理:1、立即停26姓名:陳書強性別:男年齡:68歲主訴:發(fā)作性心慌胸悶10年余，加重10天入院日期:2018.02.2010年余前“上感”后出現(xiàn)活動后心慌、胸悶，心前區(qū)輕度疼痛、氣端，休息后可以緩解，以“先心、心力衰竭”住院四次，給予“地高辛”口服，好轉(zhuǎn)出院再次出現(xiàn)心慌伴胸悶、氣喘，查:N端一腦鈉肽(發(fā)光)11000.0pg/ml。2017.5.5心臟彩超:先心、室缺(由右左分流)，全心擴大伴左室收縮功能降低，三尖瓣中度返流，肺動脈高壓(收縮約75mmHg)。予強心利尿改善心功能抑制心室重構(gòu)、抗感染、止喘等對癥治療。后患者于復旦大學中山醫(yī)院就診，查:proBNP6781pg/ml，予以強心利尿緩解肺動脈高壓等治療近10天患者再發(fā)胸悶氣喘，夜間睡眠不能平臥，伴雙下肢水腫，門診擬“先心室缺”收住我科，姓名:陳書強10年余前“上感”后出現(xiàn)活動后心慌、胸悶，心前區(qū)27入院檢查體格檢查(2018.2.20)：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：99/51mmHg風險評分（2018.2.20）:跌倒墜床1分，壓瘡評分22分，管路滑脫0分，深靜脈血栓8分，自理能力評分95分入體格檢查(2018.2.20)：T：36.5℃，P：95次282018-02-21患者訴:夜間心慌胸悶，查體:血壓:99/61mmHg,雙下肺可聞及少許細濕噦音，肺動脈區(qū)可聞及收縮期雜音，雙下肢中度水腫，2018-02-20腦鈉肽34900.00pg/ml02-22腎功能(急診)+電解質(zhì)(急診):尿酸753umol/L,肌酐87umol/L,尿素13.41mmol/L,氯90mmo1/L，鈣2.04mmol/L。治療上予以強利尿消腫、降脂、抗血小板聚集、舒張動靜脈等治療2018-02-22患者訴:雙下肢仍有水腫，夜間睡眠不佳，多巴胺過敏，查體:血壓:96/63mmHg,肺動脈區(qū)可聞及收縮期雜音，雙下肢中度水腫，加用左西孟旦治療查房記錄2018-02-21患者訴:夜間心慌胸悶，查體:血壓:9292018-02-24患者訴:小便量多，雙下肢中度水腫，2018-02-22腎功能+電解質(zhì):尿酸753umol/L,肌酐87umol/L,尿素13.41mmol/L,鉀3.81mmol/L,鈉135mmol/L.02-23生化常規(guī):總膽紅素288umol/L，直接膽紅素11.7uno1/L,尿酸799ymol/L,肌酐88umol/L,C反應(yīng)蛋白18.30mg/L。給予地高辛強心、利尿劑應(yīng)用，緩解心衰癥狀，近期小便量增多，臨時氯化鈉、氧化鉀應(yīng)用維持電解質(zhì)穩(wěn)定查房記錄2018-02-24患者訴:小便量多，雙下肢中度水腫，302018-03-02患者雙下肢仍有水腫，上腹部、左上肢水腫明顯，夜間睡覺不能平臥，查體:雙下肺可聞及少許細濕啰音，肺動脈區(qū)可聞及收縮期雜音，急查電解質(zhì)，長期應(yīng)用利尿劑，觀測體內(nèi)電解質(zhì)是否紊亂，今日應(yīng)用呋塞米利尿2018-03-04患者雙下肢、上腹部、左上肢水腫明顯，夜間睡覺不能平臥，胸悶氣喘，查體:血壓:98/58mHg,神志清楚，精神差，呼吸音稍粗，雙下肢中度水腫03-02電解質(zhì)(急診):鉀4.29mmol/L,鈉134mmol/L,氯9lmmol/L,碳酸氫鹽(TCO2)40.0mmol/L.碳酸氫鹽水平較高，密切關(guān)注神志及尿量變化，必要時查血氣分析，觀測體內(nèi)電解質(zhì)水平查房記錄2018-03-02患者雙下肢仍有水腫，上腹部、左上肢312018-02-26患者訴:雙下肢仍有水腫，中度，2018-02-25電解質(zhì)測定:鉀4.02mmol./L，鈉142mol/L，鈣2.27mmol/L,0.88mmolL。目前予以地高辛強心、呋塞米+拖拉塞米利尿劑應(yīng)用，緩解心衰癥狀，近期小便量增多，今日應(yīng)用呋塞米利尿2018-02-28患者雙下肢仍有水腫，夜間睡覺不能平臥，加用左西孟旦查房記錄2018-02-26患者訴:雙下肢仍有水腫，中度，232醫(yī)囑處理心力衰竭護理查房ppt課件33護理診斷一.氣體交換受損：與心衰所致肺淤血有關(guān)二.體液過多:與心衰所致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)三.睡眠形態(tài)紊亂:與呼吸困難，無法平臥有關(guān)四.活動無耐力：與心排血量下降、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)五.知識缺乏:缺乏心力衰竭飲食護理相關(guān)知識六.焦慮:與慢性病程，反復發(fā)作呈加重趨勢，擔心預后有關(guān)七.便秘：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)八·有猝死的危險護理診斷34患者呼吸困難有所緩解，可以平臥氣體交換受損:與心衰所致肺淤血有關(guān)①休息與體位：半臥位或端位臥床休息②氧療和呼吸機應(yīng)用：氧氣間斷或持續(xù)吸入，流量2~4L／min③控制輸液速度和總量：病人24小時內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜，輸液速度20~30滴／min④心理護理⑤病情檢測：密切觀察呼吸困難有無改善，監(jiān)測SaO2、血氣分析結(jié)果是否正常等評價:呼吸困難有所緩解，病人應(yīng)用呼吸機后夜間可以平睡護理診斷，目標，措施與評價患者呼吸困難有所緩解，可以平臥氣體交換受損:與心衰所致肺淤血35護理診斷，目標，措施與評價病人水腫有所減輕體液過多:與心衰所致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)（1）體位:有明顯呼吸困難時給予高枕臥位或半臥位，伴胸水或腹水者宜采取半臥位。如無明顯呼吸困難，可抬高下肢，以利于靜脈回流，增加回心血量，從而增加腎血流量，提高腎小球濾過率，促進水鈉排出（2）飲食護理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽

護理診斷，目標，措施與評價病人水腫有所減輕體液過多:與心衰所36患者夜間可以安靜休息護理診斷，目標，措施與評價睡眠形態(tài)紊亂:與呼吸困難，無法平臥有關(guān)

（1）給病人提供良好的睡眠環(huán)境（2）盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素，應(yīng)用吸氧和呼吸機，積極緩解病人呼吸困難的癥狀，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠（3）心理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼等評價:達到預期目標，病人可以安靜入睡患者夜間可以安靜休息護理診斷，目標，措施與評價睡眠形態(tài)紊亂:37護理診斷，目標，措施與評價（3）使用利尿劑的護理：

①監(jiān)測血鉀

②聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進食含鉀豐富的食，如鮮橙汁、西紅柿汁、香蕉、深色蔬菜等，或靜脈補鉀，防止低血鉀（4）控制液體入量以“量出為入”為原則（5）病情監(jiān)測：準確記錄24小時液體出入量，若病人尿量﹤30ml／h，應(yīng)報告醫(yī)生，每天測量腹圍。注意保護皮膚評價:水腫未有緩解體液過多:與心衰所致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)病人水腫有所減輕護理診斷，目標，措施與評價（3）使用利尿劑的護理：體液過38病人活動能力有所改善護理診斷，目標，措施與評價活動無耐力：與心排血量下降、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（1）評估心功能狀態(tài)（2）制定活動目標計劃Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。可在床上做肢體被動運動。(3)活動過程中監(jiān)測:若病人活動中有呼吸困難，胸痛，心悸，頭暈等，及時停止活動，并通知醫(yī)生評價:病人活動能力沒有改善

病人活動能力有所改善護理診斷，目標，措施與評價活動無耐力：與39患者對心力衰竭飲食有所了解，并配合飲食護理診斷，目標，措施與評價知識缺乏:缺乏心力衰竭飲食護理相關(guān)知識病人入院后，熱情接待做好患者的心理護理，鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要加強溝通，給予心理安慰告知心衰相關(guān)知識，指導患者低鹽清淡飲食，少量多餐評價:患者了解心衰的飲食要求，并能配合患者對心力衰竭飲食有所了解，并配合飲食護理診斷，目標，措施與40患者焦慮減輕護理診斷，目標，措施與評價焦慮:與慢性病程，反復發(fā)作呈加重趨勢，擔心預后有關(guān)（1）對病人的擔心表示理解和給予安慰，給予病人發(fā)問的機會，并認真耐心的回答（2）指導病人正確認識癌癥，關(guān)心體貼病人，動員家屬給病人心理和經(jīng)濟方面的全力支持評價:病人焦慮恐懼減輕患者焦慮減輕護理診斷，目標，措施與評價焦慮:與慢性病程，反復41病人未發(fā)生便秘護理診斷，目標，措施與評價（1）評估排便情況:如排便的次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習慣性便秘等（2）指導病人采取通便措施：增加富含纖維素的食物如