危重癥病人病情觀察及護(hù)理課件

急危重患者觀察與護(hù)理

ICU高亮急危重患者觀察與護(hù)理1急危重癥“急危重癥”為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。?shù)立“生命第一，時(shí)效為先”的急救護(hù)理理念。急危重癥“急危重癥”為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常表示患者所患疾病為某種緊2危重病人共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識(shí)障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。危重病人共同的特征：3急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)

生命“八征”

（T、P、R、BP、C、A、U、S）危重癥病人病情觀察及護(hù)理ppt課件4病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察體溫泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察51、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察6意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光7昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙程度的判斷（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺8意識(shí)障礙程度的判斷（3）淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周?chē)挛锫曇魪?qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。意識(shí)障礙程度的判斷（3）淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周?chē)?危重癥病人病情觀察及護(hù)理ppt課件10意識(shí)障礙的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病:如腦膜炎、肺炎；腦血管疾?。喝缒X出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤；中毒:如乙醇、一氧化碳中毒；重要臟器系統(tǒng)疾病:如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗死、休克、重癥感染等。其它，如癲癇、暈厥、中暑等意識(shí)障礙的原因11瞳孔的觀察1正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線(xiàn)下，直徑約為2~5mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對(duì)光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大瞳孔的觀察1正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整12瞳孔的觀察2觀察瞳孔時(shí)要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊。檢查時(shí)可令病人向遠(yuǎn)方注視，用手電光從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小，當(dāng)一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對(duì)光反應(yīng)），同時(shí)也使另一側(cè)瞳孔收縮（間接對(duì)光反應(yīng)）。瞳孔直接對(duì)光放射遲鈍或消失，表示視N受損，直接、間接反應(yīng)都遲鈍或消失表示動(dòng)眼N受損。瞳孔的觀察2觀察瞳孔時(shí)要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣13瞳孔縮小：病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱(chēng)為瞳孔縮小，小于1mm稱(chēng)為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。對(duì)光反射遲鈍或消失：常見(jiàn)于昏迷患者。瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm稱(chēng)為瞳孔縮小，小于114病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察體溫皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察152、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見(jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。16循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)17循環(huán)系統(tǒng)的觀察（3）3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。循環(huán)系統(tǒng)的觀察（3）3）脈搏：A.節(jié)律異常18循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈，是心包填塞的重要體征之一。循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常19循環(huán)系統(tǒng)的觀察（5）脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。循環(huán)系統(tǒng)的觀察（5）脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、20循環(huán)系統(tǒng)的觀察（6）4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.1級(jí)高血壓收縮壓140-159mmHg舒張壓90-99mmHg2級(jí)高血壓收縮壓160-179mmHg舒張壓100-109mmHg3級(jí)高血壓收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。循環(huán)系統(tǒng)的觀察（6）4）血壓21循環(huán)系統(tǒng)的觀察（7）5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。循環(huán)系統(tǒng)的觀察（7）5)中心靜脈壓/CVP(22中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。23CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP意義正常值及臨床意義：24CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP25病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察體溫皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察26３、呼吸系統(tǒng)的觀察

正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)27呼吸系統(tǒng)的觀察（2）2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸系統(tǒng)的觀察（2）2）深度異常28呼吸系統(tǒng)的觀察（3）3）節(jié)律異常潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類(lèi)藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。呼吸系統(tǒng)的觀察（3）3）節(jié)律異常29呼吸系統(tǒng)的觀察（4）4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸系統(tǒng)的觀察（4）4）聲音異常30呼吸系統(tǒng)的觀察（5）5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸系統(tǒng)的觀察（5）5）呼吸困難31病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察體溫泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察324.體溫（T）正常體溫范圍是：口溫37℃（36.2℃～37.2℃）腋溫36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃)4.體溫（T）33體溫（T）以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱37.5℃～37.9℃中等熱38.0℃～38.9℃高熱39.0℃～40.9℃超高熱41℃以上體溫（T）以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：34體溫（T）

吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

體溫（T）吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，35體溫（T）體溫在35℃以下稱(chēng)為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過(guò)低。體溫（T）體溫在35℃以下稱(chēng)為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰36體溫（T）體溫過(guò)低分類(lèi):輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）體溫（T）體溫過(guò)低分類(lèi):37體溫過(guò)低臨床表現(xiàn):皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。體溫過(guò)低臨床表現(xiàn):皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、38病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察體溫泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察395.泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見(jiàn)的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。5.泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見(jiàn)的尿量異常40泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（2）2）常見(jiàn)的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（2）2）常見(jiàn)的尿色異常41泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（3）3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能?chē)?yán)重障礙。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（3）3）氣味42泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（4）6）常見(jiàn)的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（4）6）常見(jiàn)的排尿異常43病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察體溫泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察446、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。胃出血：潛血陽(yáng)性出血量為5~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周?chē)h(huán)衰竭：>1000ml6、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液45大便觀察柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。大便觀察柏油樣便提示消化道出血46病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察體溫泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察皮膚病情觀察的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的觀察477.皮膚黏膜

評(píng)估皮膚時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查皮膚的溫度、濕潤(rùn)度色澤、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺(jué)等。7.皮膚黏膜48皮膚黏膜濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有關(guān)系。如風(fēng)濕病，結(jié)核病，布氏桿菌病出汗多，甲亢佝僂病，腦炎后遺癥常伴多汗。手足發(fā)涼而大汗淋漓稱(chēng)冷汗，常見(jiàn)休克、虛脫、低血糖患者皮膚黏膜濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有49皮膚黏膜蒼白：多由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如休克，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。僅見(jiàn)肢端蒼白，可能是肢體動(dòng)脈痙攣梗阻有關(guān)，如雷諾病，血管閉塞性脈管炎等發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。發(fā)紺常見(jiàn)于口唇、耳廓、面頰、肢端。常見(jiàn)于各種原因所致缺氧。皮膚黏膜蒼白：多由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如休50皮膚黏膜發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血液速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致。疾病情況見(jiàn)于發(fā)熱性疾病；黃疸：皮膚、黏膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增加所致，多見(jiàn)于膽道阻塞等疾病。皮膚黏膜發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血液速度加快及紅細(xì)胞含量51危重癥患者護(hù)理各管道的護(hù)理口腔護(hù)理預(yù)防壓瘡心理護(hù)理危重癥患者護(hù)理各管道的護(hù)理52各管道的護(hù)理氣管插管及呼吸機(jī)胃管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理胸腔引流管護(hù)理其他管道的護(hù)理

各管道的護(hù)理氣管插管及呼吸機(jī)53氣管插管及呼吸機(jī)

每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插管的深度，氣囊有無(wú)漏氣等。防止管路脫出給病人及護(hù)理帶來(lái)不必要的麻煩

氣管插管及呼吸機(jī)

每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好呼吸道54氣道壓力報(bào)警氣道高壓報(bào)警呼吸道分泌物過(guò)多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng)管道受壓打折患者躁動(dòng)氣道內(nèi)粘膜脫落氣道壓力報(bào)警氣道高壓報(bào)警55氣道低壓報(bào)警氣囊漏氣，充氣不足，破裂呼吸機(jī)管路破裂，斷開(kāi)或街頭銜接不緊密氣源不足對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處理以保證患者的生命安全氣道低壓報(bào)警56胃管護(hù)理

定時(shí)更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，再進(jìn)行下一步操作判斷方法：1、打氣聽(tīng)“氣過(guò)水聲”2、回抽胃液3、看有無(wú)氣泡胃管護(hù)理

定時(shí)更換，做好記錄57

導(dǎo)尿管護(hù)理

定時(shí)更換，做好記錄每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù)

導(dǎo)尿管護(hù)理定時(shí)更換，做好記錄58胸腔引流管

應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無(wú)扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置胸腔引流管

應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；59其他管道的護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察有無(wú)胸悶或呼吸困難股靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股溝有無(wú)硬結(jié)每周定時(shí)換藥?kù)o脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周?chē)つw腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷其他管道的護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察有無(wú)胸悶或呼吸60管線(xiàn)的管理隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目逐漸增多，除了心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)外還有體溫檢測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。管線(xiàn)多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又影響床單元的整潔。應(yīng)將危重病人身上的各管線(xiàn)理順，每根管線(xiàn)以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或放進(jìn)監(jiān)護(hù)儀下的口袋里，這樣既保證檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又保持床單元的美觀、整潔。

管線(xiàn)的管理隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目逐漸增多，除了61口腔護(hù)理注意口腔衛(wèi)生做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。口腔護(hù)理注意口腔衛(wèi)生62皮膚護(hù)理為防止壓瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位可使用水膠體敷料保護(hù)，床單保持平整、干燥，無(wú)皺摺、無(wú)渣滓。長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高30度，以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡;皮膚護(hù)理為防止壓瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位可使用水膠體63心理護(hù)理：關(guān)心體貼病人、主動(dòng)為病人做好生活護(hù)理，注意與病人進(jìn)行語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流心理護(hù)理：關(guān)心體貼病人、主動(dòng)為病人做好生活護(hù)理，注意與病人進(jìn)64其他1、注意眼睛的保護(hù),如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。2、長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。3、對(duì)危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過(guò)咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時(shí)間一久這些分泌物就會(huì)積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對(duì)昏迷病人應(yīng)該盡量使其頭部側(cè)向一邊，而且經(jīng)常用吸引器吸出分泌物。其他1、注意眼睛的保護(hù),如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍65病例分析患者，男，因車(chē)禍致頭部外傷，當(dāng)即昏迷伴嘔吐數(shù)次，來(lái)我院急診，頭顱CT提示左額顳葉硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷，急診收入我科，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行血腫清除術(shù)，術(shù)后患者昏迷，氣管插管，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。病例分析患者，男，因車(chē)禍致頭部外傷，當(dāng)即昏迷伴嘔吐數(shù)次，來(lái)我66問(wèn)題一：患者入科時(shí)護(hù)士應(yīng)如何處置？分析：患者昏迷狀態(tài)伴嘔吐，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，平臥，頭偏向一側(cè)防止發(fā)生窒息，吸氧，同時(shí)根據(jù)遺囑，給予脫水劑快速滴入，密切觀察意識(shí)、瞳孔生命體征的改變，做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查。問(wèn)題一：患者入科時(shí)護(hù)士應(yīng)如何處置？分析：患者昏迷狀態(tài)伴嘔吐