圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法性激素替代治療是醫(yī)療手段，而不是保健措施，合理應(yīng)用，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

圍絕經(jīng)期綜合征以往稱更年期綜合征，是婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平波動(dòng)或下降所致的以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。多發(fā)生于45-55歲之間（圍絕經(jīng)期綜合征）。在絕經(jīng)過渡期這些癥狀已開始出現(xiàn)，可持續(xù)到絕經(jīng)后2-3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5-10年癥狀才有所減輕或消失。絕經(jīng)前切除雙側(cè)卵巢的婦女，在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，術(shù)后2個(gè)月達(dá)高峰，約持續(xù)2年之久。概述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，在絕經(jīng)前后的一段時(shí)間，90%的婦女都有輕重不等的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，其癥狀程度不一，有個(gè)體差異，受社會(huì)環(huán)境及個(gè)性特征等因素影響。絕大多數(shù)婦女通過自身調(diào)節(jié)及適宜的保健服務(wù)都能適應(yīng)順利渡過。但有10-15%婦女癥狀較嚴(yán)重影響正常的生活及工作。發(fā)病機(jī)理1.內(nèi)分泌因素卵巢功能減退，血中雌-孕激素水平降低，使正常的下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào)，F(xiàn)SH(促卵泡生成素)-LH(促黃體生成素)分泌增多，直接影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。在卵巢切除或放療后雌激素急劇下降，癥狀更為明顯，而雌激素補(bǔ)充治療后可迅速改善。2.神經(jīng)介質(zhì)

血β-內(nèi)啡肽及其自身抗體含量明顯降低，引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致。5-羥色胺（5-HT）水平異常，與情緒變化密切相關(guān)。3.遺傳因素

有報(bào)告11對(duì)孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開始時(shí)間完全相同，癥狀和持續(xù)時(shí)間也極相近。4.其他

與個(gè)體人格特征、神經(jīng)類型有關(guān)，另外職業(yè)、文化水平與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度也有密切的關(guān)系。大量臨床實(shí)踐證明，患圍絕經(jīng)期綜合征的患者多數(shù)神經(jīng)類型不穩(wěn)定，且有精神壓抑或精神上受過較強(qiáng)烈刺激的病史，而性格開朗、神經(jīng)類型穩(wěn)定，經(jīng)常從事體力勞動(dòng)的人發(fā)生圍絕經(jīng)綜合征者較少，即使發(fā)生也較輕，消退亦較快。說明該病的發(fā)病與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)1.精神神經(jīng)癥狀

其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，主要精神癥狀是憂郁、焦慮、多疑等，可有兩種類型：

①興奮型：表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)、失眠、注意力不集中、多言多語(yǔ)、大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀。

②抑郁型：煩躁、焦慮、內(nèi)心不安、甚至驚慌恐懼，記憶力減退、缺乏自信、行動(dòng)遲緩，嚴(yán)重者對(duì)外界冷淡，喪失情緒反應(yīng)，甚至發(fā)展成嚴(yán)重的抑郁性神經(jīng)官能癥。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙，發(fā)病年齡女性多在45-55歲（圍絕經(jīng)期抑郁癥）。據(jù)統(tǒng)計(jì)絕經(jīng)婦女精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58%，其中憂郁（78%）、淡漠（65%）、激動(dòng)（72%）、失眠（52%）。約1/3有頭痛，頭部緊箍感，枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現(xiàn)感覺異常，常見的有走路漂浮，登高眩暈，皮膚劃痕、瘙癢及蟻?zhàn)吒校屎聿慨愇锕Ｗ璧取?.血管舒縮癥狀調(diào)查6174例圍絕經(jīng)婦女中有血管舒縮癥狀者占50.9%。潮紅、潮熱為最常見且典型癥狀，患者時(shí)感自胸部向頸及面部擴(kuò)散的陣陣上涌的熱浪，同時(shí)上述部位皮膚有彌散性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮紅與潮熱同時(shí)出現(xiàn)。潮紅、潮熱是婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期后的特征性癥狀，82%患者此癥狀可持續(xù)一年以上，有時(shí)還能維持到絕經(jīng)后5年左右，發(fā)作的頻率，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異很大，發(fā)作多在下午、黃昏或夜間，往往在活動(dòng)進(jìn)食、穿衣、蓋被過多等熱量增加的情況下容易發(fā)作，有偶然發(fā)作、時(shí)間短促；有每天數(shù)次、持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分，嚴(yán)重者頻繁發(fā)作，每天發(fā)作30-50次，持續(xù)10-15分鐘。影響情緒、工作、睡眠。癥狀在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期較嚴(yán)重，隨絕經(jīng)時(shí)間進(jìn)展，發(fā)作頻度及強(qiáng)度亦漸漸減退，最后自然消失。

潮熱發(fā)作與雌激素減少有關(guān)。血管舒縮平衡失調(diào)，功能不穩(wěn)定，以致血管突然擴(kuò)張，皮膚血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，F(xiàn)SH、LH增加也是誘因之一。當(dāng)反復(fù)檢測(cè)潮熱患者血漿FSH及LH濃度，發(fā)現(xiàn)潮熱發(fā)作前垂體脈沖樣釋放LH，潮熱發(fā)作時(shí)間與血清LH上升相一致，癥狀程度與LH峰值高度呈正比。但發(fā)現(xiàn)垂體切除者也有潮熱發(fā)生，故有學(xué)者認(rèn)為FSH、LH釋放并非潮熱發(fā)作的直接原因，潮熱與LH釋放可能同時(shí)由垂體以上神經(jīng)中樞誘發(fā)。近年的研究提出：雌激素分泌的下降干擾了神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺，引起多巴胺(DA)/去甲腎上腺素(NE)比率改變，影響了5羥色胺(5-HT)的代謝過程及正常分泌，而5-HT系統(tǒng)與GnRH(促性腺激素釋放激素

)神經(jīng)元、交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞關(guān)系密切，當(dāng)中樞5-HT系統(tǒng)活性增強(qiáng)時(shí)，直接或間接刺激GnRH神經(jīng)元并使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，導(dǎo)致潮熱發(fā)作及LH釋放增加。且5-HT本身也為低分子致熱源，當(dāng)其分泌增加時(shí)也使潮熱發(fā)作。潮紅發(fā)作數(shù)年后能自然消失，除上述神經(jīng)內(nèi)分泌因素外，與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也有關(guān)。當(dāng)雌激素水平下降時(shí)，下丘腦植物神經(jīng)中樞的副交感神經(jīng)穩(wěn)定作用減弱，從而產(chǎn)生反應(yīng)性交感神經(jīng)張力過高，對(duì)頸交感神經(jīng)發(fā)生作用，產(chǎn)生區(qū)域性血管擴(kuò)張。也因頭、頸、胸、背這些區(qū)域的植物神經(jīng)系統(tǒng)更敏感，而潮熱最為顯著。絕經(jīng)后期,植物神經(jīng)系統(tǒng)已逐漸適應(yīng)，在重新調(diào)整下達(dá)到新的平衡，于是潮熱癥狀自然消失。3.心血管癥狀28.9%患者有假性心絞痛，有時(shí)伴心悸、胸悶等。癥狀發(fā)生常受精神因素影響，且易變多樣；癥狀多、體征少，心功能良好，心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大都正常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)屬正常生理范圍，癥狀發(fā)作時(shí)用擴(kuò)血管藥物不見改善。有些婦女除出現(xiàn)上述心血管癥狀外，心電圖亦可有改變，但冠脈造影結(jié)果呈陰性。一些學(xué)者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群很像心血管病中的X綜合征。此外，約有15.2％患者出現(xiàn)高血壓，其特點(diǎn)為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時(shí)出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。4.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀絕經(jīng)后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐漸發(fā)生萎縮性改變，使局部組織的抵抗力降低而引起炎癥性改變。

泌尿生殖系統(tǒng)常見癥狀與疾?。海?）萎縮性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：癥狀為小便困難，尿道口疼痛，尿頻、尿急、尿失禁，但無(wú)膿尿。用雌激素治療后癥狀改善及尿道肉阜可慢慢消失

（2）老年性陰道炎：絕經(jīng)后婦女約有30%會(huì)發(fā)生老年性陰道炎，主要癥狀為白帶增多，外陰瘙癢、陰道灼熱感，檢查發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血，有粘膜下出血點(diǎn)，陰道PH值增高，如無(wú)禁忌可遵醫(yī)囑用雌激素治療。（3）子宮脫垂，陰道前后壁（膀胱、直腸）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去張力，韌帶及結(jié)締組織彈性及堅(jiān)韌度降低，盆底變松弛。膀胱底、主韌帶，肛提肌、及肛門括約肌往往受到影響，可發(fā)生子宮脫垂，膀胱膨出，直腸膨出，伴尿貯留、尿失禁、排便困難

（4）性功能：可能減退，主要由于雌激素缺乏，陰道萎縮，分泌減少，造成性生活疼痛，而懼怕同房。在局部雌激素治療后可明顯改善。5.其它

骨骼系統(tǒng)：伴隨絕經(jīng)后骨量丟失，可出現(xiàn)全身及腰背部疼痛。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，則可發(fā)生骨折等，根據(jù)骨折部位的不同而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

皮膚：由于雌激素低落導(dǎo)致膠原丟失變薄，出現(xiàn)色素斑，皮膚搔癢等。頭發(fā)易于脫落，陰、腋毛稀少。絕經(jīng)后初期卵巢間質(zhì)分泌雄激素多時(shí)可出現(xiàn)汗毛增多，軀體脂肪向心性分布，體型發(fā)生改變。乳房下垂，失去彈性。6.絕經(jīng)綜合征的量化評(píng)分

為便于對(duì)上述癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，在臨床及研究工作中采用了評(píng)分的方法對(duì)絕經(jīng)綜合征進(jìn)行量化。Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是較廣泛采用的方法之一。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見下表（改良Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

）。*癥狀評(píng)分=加權(quán)因子×程度評(píng)分

*各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分總分超過6分診斷確立，高于30分表示病情嚴(yán)重。

癥狀基本分(加權(quán)因子)0123潮熱出汗4無(wú)<3次/天3-9次/天10次/天感覺異常2無(wú)與天氣有關(guān)平常有冷,熱,痛,麻木感冷,熱,痛感消失失眠2無(wú)偶爾經(jīng)常,安眠藥有效影響工作生活情緒激動(dòng)2無(wú)偶爾經(jīng)常,無(wú)自知覺自知,不能自控抑郁、疑心1無(wú)偶爾經(jīng)常,不影響生活影響生活眩暈1無(wú)偶爾上四樓困難日常生活受限疲乏1無(wú)偶爾經(jīng)常,不影響功能功能障礙骨關(guān)節(jié)痛1無(wú)偶爾經(jīng)常,能忍受需服藥頭痛1無(wú)偶爾經(jīng)常,不影響工作需治療心悸1無(wú)偶爾經(jīng)常,能忍受需治療皮膚蟻?zhàn)吒?無(wú)偶爾性生活困難性欲喪失性生活2正常性欲下降>3次/年,能自愈>3次/年,需服藥泌尿感2無(wú)偶爾三、圍絕經(jīng)期綜合征的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)包括年齡、病史、癥狀及體格檢查，診斷較易確定。輔助檢查：1．陰道涂片顯示底、中層細(xì)胞為主。2．激素測(cè)定

1)雌激素：雌二醇低于20pg/ml，微微克/毫升或60nmol/l，微微克分子/升,可協(xié)助診斷。

2)促性腺激素：FSH、LH均可大于40國(guó)際單位/升，F(xiàn)SH比LH上升更早、更高。3．B超檢查:可顯示子宮和卵巢大小，幫助排除婦科的器質(zhì)性疾病。

圍絕經(jīng)期也是許多器質(zhì)性疾病的好發(fā)階段，因此應(yīng)認(rèn)真的進(jìn)行鑒別診斷，應(yīng)與冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)，精神病以及婦科器質(zhì)性疾病相鑒別。四、圍絕經(jīng)期綜合征的治療治療應(yīng)從多方面，多層次入手，綜合治療。單一措施不能滿足治療的需要。對(duì)于圍絕經(jīng)期保健知識(shí)的宣教，有助于婦女認(rèn)識(shí)圍絕經(jīng)期的整個(gè)生理過程，了解各種癥狀的發(fā)生以利于配合各種醫(yī)療措施。而不良生活方式習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、加強(qiáng)鍛煉等有助于絕經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。多個(gè)學(xué)科的合作可以更好的達(dá)到治療目的。本課重點(diǎn)討論婦科方面的治療措施，主要為絕經(jīng)后的性激素治療。1.性激素治療的基本情況性激素治療（HormoneTherapy,HT）在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已有20余年的歷史，其應(yīng)用范圍與方法在不斷修正與完善。由于該療法應(yīng)用的普及，特別是在WHI(女性健康研究

)與MWS（百萬(wàn)婦女研究）結(jié)果發(fā)表后，其應(yīng)用狀況得到進(jìn)一步的改善。HT是一種醫(yī)療措施，而不是一種能應(yīng)用于所有絕經(jīng)后婦女的保健措施。應(yīng)用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，除外禁忌證，只有符合適應(yīng)證的婦女才考慮該療法。目前HT不再推薦用于心血管疾病與老年性癡呆的預(yù)防。這一改變的理由來(lái)自WHI與HERS(心臟和雌／孕激素替代療法研究

)研究，其結(jié)果顯示在老年婦女（>60歲）HT不能提供預(yù)防作用，但對(duì)于自絕經(jīng)早期即開始的HT的心血管方面的作用并未給出評(píng)價(jià)。同樣對(duì)于老年性癡呆，WHI結(jié)果提示無(wú)預(yù)防作用。

對(duì)于HT的禁忌證與以往相比無(wú)改變，凡有禁忌證患者不推薦應(yīng)用HT。而無(wú)禁忌證，有慎用證的婦女，需要臨床醫(yī)生根據(jù)情況考慮，如子宮肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以內(nèi)，單發(fā)可以考慮應(yīng)用，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如肌瘤生長(zhǎng)迅速，則停藥。再如子宮內(nèi)膜異位癥患者，如果手術(shù)切除干凈，病灶殘存少，病人無(wú)明顯自覺癥狀，或在應(yīng)用GnRHa(促性腺激素釋放激素類似物

)等藥物常規(guī)療程治療后，可以酌情考慮，但以上情況皆需患者知情同意。

實(shí)施HT治療的步驟，在性激素治療指南中明確列出，須先行治療前評(píng)估，主要是在詳細(xì)了解病史，完成體檢及相應(yīng)的輔助檢查后進(jìn)行個(gè)體化分析，重點(diǎn)為適應(yīng)證，禁忌證與慎用證的確定，是最重要的基本步驟。而藥物選擇以天然雌激素為主；方案的確立可根據(jù)患者的意愿，如是否接受周期性的陰道出血等情況決定；用藥途徑以口服給藥為多見，如伴有肝功能的輕度異?；蚝喜⒏闻K、膽道疾病可選用經(jīng)皮膚給藥。其它途徑如經(jīng)陰道、鼻、宮腔內(nèi)等可酌情選擇。

治療中隨診主要針對(duì)其安全性與療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與HT相關(guān)的副反應(yīng)，以做出處理。

對(duì)于治療時(shí)間的長(zhǎng)短，目前尚無(wú)統(tǒng)一的建議，一般認(rèn)為使用4年以內(nèi)HT是安全的，但有部分婦女在停藥后又可能出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀，需要重新評(píng)估患者的全身狀況及平衡利弊后，再?zèng)Q定是否進(jìn)一步治療。隨診是增加HT依從性與安全性的重要步驟，定期的隨診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的副作用，解除患者思想中的顧慮，并且對(duì)療效的觀察很重要。2.HT適應(yīng)證主要包括以下三方面，這是已經(jīng)得到公認(rèn)的觀點(diǎn)。

（1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量

絕經(jīng)過渡期早期一般出現(xiàn)血管舒縮、情緒、睡眠異常，記憶力下降及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；絕經(jīng)過渡期中期可以出現(xiàn)陰道萎縮、尿失禁、脫發(fā)。到絕經(jīng)的晚期癥狀幾乎消失。在臨床和研究工作中可采用Kupperman和Greene癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷絕經(jīng)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度。

（2）泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題

包括萎縮性尿道炎，萎縮性陰道炎及子宮脫垂、陰道前后壁膨出。當(dāng)上述癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作時(shí)可考慮應(yīng)用HT。

(3)低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是單位體積內(nèi)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常，骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的一種疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也稱原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥，其原因與絕經(jīng)后卵巢雌激素分泌不足有關(guān)。尤其絕經(jīng)后的4-5年婦女進(jìn)入快速骨丟失期。絕經(jīng)后婦女20％患有骨質(zhì)疏松癥，43%有骨質(zhì)減少。髖骨骨折死亡率很高，骨折后的第一年死亡率為25%。所以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為重要的課題之一。

雖然早期患者可無(wú)任何癥狀，但當(dāng)相關(guān)的檢查發(fā)現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松癥，多次骨折，及有骨質(zhì)疏松的高危人群如消瘦、食鈣不足、嗜煙酗酒、缺少運(yùn)動(dòng)、絕經(jīng)早、有骨質(zhì)疏松癥家族史者應(yīng)該考慮使用HT。

上述三項(xiàng)指征已被大量的資料證實(shí)HT治療的有效性。

3.HT開始應(yīng)用時(shí)機(jī)

在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀后即可開始應(yīng)用。具體情況為婦女進(jìn)入過渡期以后，有上述適應(yīng)證，要求治療，即可以開始HT。4.禁忌證（1）已知或懷疑妊娠（2）原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生（3）已知或懷疑患有乳腺癌（4）已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤：這包括卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，如部分生殖細(xì)胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤、類固醇細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤等，子宮內(nèi)膜癌，黑色素瘤等。（5）六個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾（6）嚴(yán)重肝腎功能障礙（7）血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（8）與孕激素相關(guān)的腦膜瘤5.慎用情況（1）子宮肌瘤：子宮肌瘤不是HT的禁忌癥，盡管該病與性激素有關(guān)，但要根據(jù)肌瘤的數(shù)目和大小。單個(gè)肌瘤小于3cm的仍可以使用HT，期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯增大則停止用藥。

（2）子宮內(nèi)膜異位癥：也是與性激素有關(guān)的疾病，目前認(rèn)為行根治性手術(shù)后可酌情使用HT，但意見不統(tǒng)一，個(gè)體化治療非常重要。

（3）尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓：成人正常血壓<18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反復(fù)準(zhǔn)確測(cè)量高于此標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓。重度高血壓為收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg,此時(shí)應(yīng)慎重選用HT。

（4）有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向

（5）膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥

（6）乳腺良性疾病

（7）乳腺癌家族史：資料報(bào)道有一級(jí)乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人增加2～3倍。故對(duì)有乳腺癌家族史的患者應(yīng)慎重選用HT。6.應(yīng)用流程（1）應(yīng)用HT前評(píng)估綜合分析個(gè)體情況，權(quán)衡利弊，決定是否應(yīng)用HT。

1)評(píng)估目的

①是否有應(yīng)用HT的適應(yīng)證

②是否有應(yīng)用HT的禁忌證

③是否存在慎用情況：如果患者合并有以上提及疾病，選擇激素治療時(shí)應(yīng)慎重，但不等于不能用，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情決定。

2)評(píng)估項(xiàng)目：主要包括病史、查體、化驗(yàn)，按婦科內(nèi)分泌常規(guī)進(jìn)行檢查。

①病史

☆一般情況：年齡、月經(jīng)狀況、絕經(jīng)過程。

☆主訴及現(xiàn)病史：癥狀類型，主要累及哪個(gè)系統(tǒng)？其程度及病程，既往檢查結(jié)果及治療情況。

☆既往有關(guān)病史：內(nèi)科疾病，外科疾病，婦科疾病，腫瘤史，孕產(chǎn)哺乳避孕史。

☆個(gè)人史：職業(yè)、文化背景、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、自我保健意識(shí)等。

☆家族史：骨質(zhì)疏松癥、冠心病、乳癌、老年性癡呆癥等。②檢查：患者由于激素缺乏引起的相關(guān)疾病需要治療和預(yù)防時(shí)，在排除上述的禁忌證后，應(yīng)進(jìn)行用藥前的必要檢查。主要包括：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為必查項(xiàng)目。

☆身高、體重、體重指數(shù)（Kg/m2）、血壓、乳腺觸診。

☆婦科檢查。

☆血FSH、E2測(cè)定；陰道細(xì)胞學(xué)涂片、宮頸刮片；孕酮撤退試驗(yàn)；盆器超聲了解子宮內(nèi)膜厚度；乳腺基礎(chǔ)狀況：超聲或X光片、近紅外線等。

☆其它酌情查以下項(xiàng)目：骨密度、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血因子等。

（2）權(quán)衡利弊1)應(yīng)用HT的必要性

①年齡

②卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）

③應(yīng)用HT前的評(píng)估結(jié)果

2)結(jié)果判斷

①無(wú)適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)不應(yīng)用HT

②有適應(yīng)證同時(shí)合并其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時(shí)，應(yīng)用HT

③有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證時(shí)建議應(yīng)用HT

④癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無(wú)關(guān)，難以即刻辨明，并且無(wú)禁忌證時(shí)，可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用。

3)患者知情同意：病人在解除心理負(fù)擔(dān)的情況下，知情同意，自愿應(yīng)用HT，有助于她們從HT中獲得最大收益。

（3）個(gè)體化用藥方案:

所謂個(gè)體化即根據(jù)每位患者的具體情況、意愿來(lái)決定性激素應(yīng)用的種類、藥物、途徑、制劑及方案、劑量、時(shí)間長(zhǎng)短等。

性激素的種類及其應(yīng)用模式共有5種：

1）單用雌激素

適用于已切子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。有子宮的婦女若單用雌激素，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。

2）單用孕激素

有周期和連續(xù)用兩種。前者多用于絕經(jīng)過渡期，改善卵巢功能衰退過程中伴隨的癥狀；后者可短期用以絕經(jīng)癥狀重、需要HT但又存在雌激素禁忌證者。

3）合用雌、孕激素

適用于有完整子宮的婦女。合用孕激素的目的是對(duì)抗雌激素促內(nèi)膜的過度生長(zhǎng)?？煞中蜇灪嫌煤吐?lián)合并用兩種。序貫合用，模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14天。聯(lián)合并用，每日合并應(yīng)用雌、孕激素。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性每月停用藥4-6日，連續(xù)性即每日都用，不停頓。在序貫法及周期聯(lián)合法中常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血，適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血，適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有周期性出血的婦女，但是在實(shí)施早期可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥的六個(gè)月以內(nèi)。雌、孕激素序貫合用

4）合用雌、雄激素：適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。加用雄激素的目的主要是促進(jìn)蛋白合成，增強(qiáng)肌肉力量，增加骨密度。

5）合用雌、孕、雄激素：適用于有完整子宮，并需加用雄激素者。

（4）藥物的選擇。根據(jù)每個(gè)婦女的不同情況，制定個(gè)體化用藥方案。

①以天然為好。

雌激素：首選天然雌激素，如倍美力、戊酸雌二醇、雌三醇、雌二醇；

孕激素：優(yōu)先選用天然孕酮及17α羥孕酮衍生物，如醋甲孕酮等;

雄激素：甲基睪酮等。

利維愛：具有上述三種性激素弱的活性，酌情選用。②劑量的選擇原則是應(yīng)給最低有效劑量?？筛鶕?jù)個(gè)體E2的水平和臨床表現(xiàn)酌情調(diào)整。

③給藥途徑包括口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道給藥等?？筛鶕?jù)患者的主訴及特點(diǎn)進(jìn)行選擇。口服給藥，要經(jīng)過肝的首過效應(yīng)，需要性激素的劑量增大；非口服給藥，避開了肝的藥物代謝，劑量減少，作用相同，并且副作用減少，提高了長(zhǎng)期用藥的安全性。但這尚需要臨床資料來(lái)證明。

④使用期限決定于用藥的目的。如用于緩解雌激素低下相關(guān)癥狀，可短期使用，通常1～2年，但停藥后可能再次出現(xiàn)癥狀，需要重新評(píng)估后再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。如用于退化性疾病的預(yù)防，需長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)堅(jiān)持5～10年以上。但最近的資料顯示：HT應(yīng)用