護理文書培訓201610

護理文件書寫要求

北京年輪中醫(yī)骨科醫(yī)院武華玲護理文件概念1、護理文件是用于護理人員的護理活動及對于病人病情觀察的各項客觀記錄。所記錄的內(nèi)容應要客觀、真實、準確、及時、完整；要用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，避免使用自編縮略語、俗語、習語等。護理文件書寫要求2、護理文件一律用藍黑色鋼筆書寫；護理文書書寫時做到：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，版面清潔。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。3、欄目填寫完整：護理文書中的各項內(nèi)容要求逐項填寫，不得有空項、漏項。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容

護理文件書寫要求

4、護理文件中使用的度量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位。日期和時間記錄：日期是公元紀年，時間是北京時間,24小時制。5、書寫完畢必須清楚簽署全名，蓋章無效。6、護理文書要按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由本院注冊護士簽名；實習、試用、進修護士書寫的護理病歷應當經(jīng)過本院已注冊，取得合法職業(yè)資格的帶教老師審閱、修改并簽名。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容

護理文件書寫要求

7、因搶救急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8、各醫(yī)囑執(zhí)行單使用規(guī)范，記錄完整、時間準確、簽字清晰、粘貼整齊、妥善保存。9、護理文件必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。10、按照本院的護理文件書寫考核標準進行檢查。護理文件是由體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄、手術(shù)清點記錄組成。無一般患者護理記錄！

新《規(guī)范》護理文件書寫內(nèi)容病區(qū)護理記錄護理記錄包括一般記錄、危重患者記錄、手術(shù)后護理記錄。

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知

(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號)護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式?；颊哂袡?quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

思考：法規(guī)要求規(guī)定第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容

一般護理記錄

一般患者記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄；護理記錄對象范圍：危重患者護理記錄以外的住院病人。一般護理記錄書寫要求：1、用墨藍色筆記錄。2、楣蘭內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。3、病情欄內(nèi)記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施及效果。4、根據(jù)患者情況決定記錄的需要和頻次，病情變化，隨時記錄。5、護士記錄后及時簽全名。

危重患者護理記錄

危重患者記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。

危重患者護理記錄

（一）護理記錄對象范圍：1、醫(yī)生開具醫(yī)囑病危、病重的患者。2、醫(yī)囑雖未開病?；虿≈?，但突然發(fā)生病情變化，需嚴密觀察救治的患者。3、正在搶救中的患者。4、各種復雜和新開展手術(shù)的患者。5、各?？戚^大手術(shù)及全麻（經(jīng)氣管插管麻醉）手術(shù)后的患者記錄24小時；如病情平穩(wěn)改為一般護理記錄至術(shù)后第三天。

危重患者護理記錄

（二）書寫要求：1、開病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時進行危重患者護理記錄。2、日間、夜間均用墨藍色筆記錄。3、楣蘭內(nèi)容包括、患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。

危重患者護理記錄

（二）書寫要求：4、詳細記錄出入量：（1）每餐食物記在人量的項目內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。（2）輸液及輸血：準確記錄相應時間液體輸入量。輸液時將準備輸入的液體量記錄于護理記錄單的備用量欄，當液體全部輸入后，再記錄于實用量欄；如輸液中途變換藥物及液體時，應當實際輸入的液體量記錄于實用量欄，并在病情欄內(nèi)說明原因。（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量、除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

危重患者護理記錄

5、詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到小時、分鐘，一般情況下至少每4小時測量記錄一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。6、病情欄內(nèi)應客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果。手術(shù)患者還應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。危重患者護理記錄7、根據(jù)情況15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定1小時記錄一次，病情有特殊變化及時記錄；各班護士交班前及接班后應仔細觀察病情，并認真記錄。8、危重患者記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。危重患者護理記錄

◆吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

◆皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

◆管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。危重患者護理記錄9、日間與夜間護士交班前做出入量小結(jié)，在“血壓”欄中寫：“日間小結(jié)：”和“××小時患者總?cè)肓俊痢?，總出量××”。在時間欄寫清具體時間時、分。10、夜班護士做24小時出入量總結(jié)于護理記錄單上，在“血壓”欄中寫“總結(jié)：”和“××小時患者總?cè)肓俊痢?，總出量××”。在時間欄寫清具體時間時、分，然后再記錄在體溫單上。11、日間小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅色筆上下雙線標識。12、護士簽名欄內(nèi)簽全名。

手術(shù)后護理記錄

術(shù)后護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者手術(shù)后24小時護理過程的客觀記錄。（一）護理記錄對象范圍：中、大手術(shù)患者。

手術(shù)后護理記錄

（二）書寫要求：1、基本要求同危重癥護理記錄。2、眉欄填寫齊全；麻醉類別、手術(shù)名稱按病歷書寫全稱。3、對患者進行密切觀察，及時記錄患者的返回病房的時間、意識狀態(tài)、生命體征、出入量、肢體活動、各種管道、傷口等情況；病情發(fā)展、治療處理、宣教等情況。4、術(shù)后4小時內(nèi)每30分鐘記錄一次，4小時后患者病情穩(wěn)定每1小時記錄一次至術(shù)后12小時；12小時后患者病情穩(wěn)定每2小時記錄一次。特殊情況隨時記錄，值班護士對患者術(shù)后24小時基本情況做出總結(jié)。5、對于患者的特殊情況，及時報告醫(yī)生、及時處理、及時準確記錄。對改用“危重癥護理記錄”者，需在術(shù)后護理記錄中注明。

體溫單

（二）書寫方法：用墨藍色筆填寫下列各項：如姓名、性別、年齡、入院日期、床號、住院號及頁數(shù)等。1、性別：采用劃線法，即在相反性別上自左向右下劃一線，斜線長短不超過原字。如：男女。2、年齡：要寫具體的歲數(shù)，“歲”字一律省略，但不可寫“成”或“幼”。3、入院日期：要寫全，楣欄上寫2016—1—8.4、床號：應填全，如：18床。住院期間如轉(zhuǎn)床時，不要在體溫單上涂改，應在更換下頁體溫單時寫新床號。5、日期：每頁第一日應填寫月、日（如1—8），其余6天只填寫日期，如一月中遇有新月份，年度開始時，則應寫年、月、日，（如1—8或2016—1—8）。

體溫單

住院期間體溫單排列在病歷最前面，主要由護士填寫。（一）書寫要求：1、用墨藍色筆填寫眉欄各項。2、體溫、脈搏可用溫脈筆記錄。3、其他補充值均用墨藍色鋼筆記錄。

體溫單

（二）書寫方法：6、入院日期：入院當日為第一日，連續(xù)填寫至出院。7、手術(shù)后日數(shù)：（1）手術(shù)當日用墨藍色筆在相應時間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天。（2）如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)既寫作1/8、2/9、3/10、***.連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。8、時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如：2—6—10—2—6—10或8—12—4—8—12—4，每一數(shù)字格內(nèi)可填寫其前后兩小時內(nèi)情況。

體溫單

（三）40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用墨藍筆填寫）1、在相應的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、呼吸心跳停止，除手術(shù)、分娩、請假不寫時間，其他均寫出相應的時間，要求具體到時間和分。豎波折號占兩個小格。入手出分呼請院院吸術(shù)娩心假九九跳時時停十分止分四2、患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注明。

體溫單

（四）體溫的畫法1、體溫每小格為0.2℃2、用墨藍色筆填寫，藍點表示口溫，籃圈表示肛溫。藍叉表示腋溫。3、相臨兩次體溫之間用藍線項相連，若體溫在粗線上不必連續(xù)。4、高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄單中。

描記欄：記錄頻次要求新入院、手術(shù)后、發(fā)熱等患者的體溫、脈搏、呼吸描記次數(shù)：新入院測2次/日；高危重手術(shù)后測4次/日，連續(xù)測3天；高熱病人測6次/日，體溫正常連續(xù)測3天；一般病人測1次/日體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范

體溫單

（五）脈搏畫法：1、脈搏每小格為4次。2、紅點表示脈搏，脈搏間用紅線相連。3、體溫與脈搏重疊時，在藍叉外畫紅表示；肛溫與脈搏重疊時，在籃圈內(nèi)畫紅點表示；體溫與脈搏重疊時，在藍點外畫紅圈表示。（六）呼吸：呼吸以數(shù)字表示，用墨藍色筆在呼吸欄相應時間內(nèi)填寫，相臨兩次呼吸上下錯開，先上后下。（七）體溫、脈搏、呼吸應當同步測量并記錄。

體溫單

（八）其它填寫內(nèi)容：1、項目欄內(nèi)容：（1）大便次數(shù)（次）、出入量（毫升）、引流量（毫升）、血壓（毫米汞柱）、體重（千克）等項目。（2）特殊治療由醫(yī)師填寫。2、用墨藍色筆填寫大便、出入量、引流液、體重等項目，增加項目填寫空格內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。3、大便次數(shù)應當每24小時記錄一次，填寫在相應格內(nèi)。（1）1/E表示灌腸一次，結(jié)果良好。（2）O/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）“※”記號：表示大便失禁或假肛?！啊?E”：表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門，。（5）若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。

體溫單

（6）三天無大便時應給予處理，特殊情況例外。4、出入量應當按醫(yī)囑記錄，24小時出入量填寫在相應格內(nèi)。小便失禁時以“※”字表示；導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/

C+

/時間（小時數(shù)），如：2800/

C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/

C+。,。5、血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄，血壓單位默認為mmHg，體重單位默認為kg，住院周數(shù)：用藍黑色鋼筆填寫。

手術(shù)護理記錄

手術(shù)護理記錄用于巡回護士及時記錄手術(shù)所用器械、敷料的清潔、核對及護理情況。（一）用墨藍色鋼筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。（二）記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入院時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理情況記錄，應當填寫清楚、完整、不漏項。（三）手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護理記錄的背面。手術(shù)護理記錄（四）物品清點：1、手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。2、手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。3、手術(shù)中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4、手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。5、清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應及時要求醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應在手術(shù)護理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

手術(shù)護理記錄

（五）“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。（六）器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。（七）術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房，妥善保管。

醫(yī)囑單

（一）常規(guī)醫(yī)囑供醫(yī)生每日更改常規(guī)醫(yī)囑使用（每日上午10點以前）。分臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑。1、臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)。2、長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。

醫(yī)囑單

（二）特殊醫(yī)囑1、長期備用醫(yī)囑（Prn）：必要時用，有效期在24小時以上，醫(yī)生應注明兩次用藥時間的間隔時間，在注明停止時間后失效，護士每執(zhí)行一次要記錄在臨時醫(yī)囑單上。2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：有效期在12小時以內(nèi)。日間開的醫(yī)囑日間12小時以內(nèi)有效，夜間開的夜間11小時以內(nèi)有效。一般僅執(zhí)行一次，執(zhí)行醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽字。如未用，則用紅筆在該遺囑上重疊寫“未用”二字并簽名。3、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、或產(chǎn)后醫(yī)囑，應在醫(yī)囑單的末一頁醫(yī)囑下劃一紅線，表示以上醫(yī)囑作廢。4、口頭醫(yī)囑：在一般情況下不執(zhí)行口頭