第八章?lián)p傷病人的護(hù)理

第八章?lián)p傷病人的

護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)掌握創(chuàng)傷、燒傷病人的的分類、護(hù)理評(píng)估，護(hù)理措施熟悉創(chuàng)傷、燒傷病人的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)，熟悉清創(chuàng)步驟。了解損傷、傷口修復(fù)過程及影響因素。1234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。病因與分類（一）機(jī)械性損傷（二）物理性損傷（三）化學(xué)性損傷（四）生物性損傷

切割、擠壓、打擊、槍彈傷等，

高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等

毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷

創(chuàng)傷燒傷咬傷創(chuàng)傷的修復(fù)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：

充填期

增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(1y)傷口的愈合

（二）影響傷口愈合的因素

①年齡、營養(yǎng)狀況②慢性消耗性疾?、鬯幬铫軅谝蛩?/p>

傷口感染、血腫、有異物或壞死組織、傷口受壓或縫合不良、傷口內(nèi)引流物使用不當(dāng)3．傷口愈合的類型①一期愈合②二期愈合創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理指各種形式的暴力（如銳器切割傷、鈍器打擊、重力擠壓傷、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。分類按皮膚黏膜完整性分類：

閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。

開放性損失：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起。常見閉合性損傷1．挫傷2．扭傷3．?dāng)D壓傷

4．爆震

擠壓綜合征：人體肌肉豐富部位受重物長時(shí)間擠壓造成肌肉組織廣泛缺血、壞死，導(dǎo)致休克及急性腎功能衰竭，臨床稱為擠壓綜合征，

發(fā)生于關(guān)節(jié)部位

閉合性損傷（常見開放性損傷

1．擦傷2．刺傷3．切割傷4．裂傷

5．撕脫傷6．火器傷

傷口較小而深易并發(fā)厭氧菌感染傷口整齊，周圍組織損傷較少，但出血往往較多創(chuàng)緣多不整齊，易發(fā)生壞死和感染傷情多復(fù)雜，易損傷深部器官，組織破壞多，污染重，常有異物開放性損傷

二、護(hù)理評(píng)估

(一)健康史應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過（二）身體狀況1．局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn)2．全身反應(yīng)

輕者無明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和紅細(xì)胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查血生化檢查影像學(xué)檢查X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷常見護(hù)理診斷體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等護(hù)理措施創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬瑑?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.搶救生命：先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員。3.判斷病情，及時(shí)止血緊急處理后，迅速作出全身傷情初步判斷，尤其是注意內(nèi)出血、顱腦損傷、脊椎骨折，若有肢體麻痹或癱瘓，要注意保護(hù)脊椎，不可忽視不出聲、無呻吟的傷員，警惕腦傷或重度休克所致的意識(shí)喪失。2.維持呼吸道通暢：清除異物止血3.包扎傷口

顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.4.有效固定肢體骨折或脫位可用夾板固定，疑有頸椎骨折須用頸托固定。包扎

固定5.傷員轉(zhuǎn)送迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。搬運(yùn)軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理觀察病情局部制動(dòng)：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹24h后可熱敷和理療，促進(jìn)炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。促進(jìn)功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉。軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：配合醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后護(hù)理：

觀察病情；加強(qiáng)支持治療；預(yù)防感染；心理護(hù)理；功能鍛煉。檢查傷情的注意事項(xiàng)（一）發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，檢查動(dòng)作要謹(jǐn)慎輕巧，以免加重?fù)p傷。（三）重視癥狀明顯部位的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多個(gè)病人時(shí)，不要忽視不出聲的病人?；颊呖赡苡兄舷?、休克或昏迷。（五）一時(shí)難以診斷的患者，應(yīng)在對(duì)癥處理的過程中密切觀察，及早診斷。

護(hù)理措施一般護(hù)理（1）體位和制動(dòng)：抬高患肢15-30°，早期冷敷，1~2日后熱敷。（2）鎮(zhèn)靜止痛：未確診前禁用，防掩蓋病情。（3）防止感染：傷口深者用破傷風(fēng)抗毒素。（4）飲食：高熱量高蛋白高維生素飲食（5）補(bǔ)液：維持體液及電解質(zhì)平衡。（6）功能鍛煉：防關(guān)節(jié)僵硬肌肉萎縮。健康教育宣傳安全知識(shí)，加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)。一旦受傷，及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié)燒傷燒傷：是指由各種致傷因子所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。

燒傷的致傷因子

熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電流放射線護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.受傷史

原因（熱源）、時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、有無合并傷等2.傷情呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類燒傷面積１.中國新九分法:

將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加會(huì)陰區(qū)1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評(píng)估。（二）身體狀況２.手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評(píng)估或作為九分法的補(bǔ)充。例如：病人全身大面積燒傷，僅面部、頸部和前胸部約七掌面積未燒傷，則燒傷面積為多少。（大家思考一下）三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷

燒傷的深度I°燒傷（紅斑性燒傷）僅傷及表皮淺層，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、皮膚干燥無水泡、燒灼感。

2-3天脫屑愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕。淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層局部紅腫明顯，大小不一水皰、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛

。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。深I(lǐng)I°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、甚至達(dá)肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，無水皰。臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失必須植皮而愈合，愈合后疤痕增生。

燒傷的嚴(yán)重程度（小兒）輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%

或

III°面積小于9%

重度燒傷：II°總燒傷面積達(dá)30%-49%

或III°面積達(dá)10%-19%或總面積不足30%

但已有休克、吸入性損傷、復(fù)合傷等特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%

或III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷的病理生理病程分期，滲出期：也稱休克期，傷后48內(nèi)。燒傷使毛細(xì)血管通透性增加。大量血漿外滲，導(dǎo)致低血容量。休克是燒傷早期死亡原因。感染期：48h后，創(chuàng)面及組織液中滲液重吸收，此階段細(xì)菌毒素等也被吸收入血。此期是燒傷病人死亡原因。修復(fù)期：傷后5-8天始。輕度自行修復(fù)，重度植皮滲出期（四）吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。治療原則處理創(chuàng)面：保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。深度燒傷組織是全身性感染的來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。常見護(hù)理診斷／問題1．有窒息的危險(xiǎn)：與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。

2．體液不足：燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。

3．皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。

4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。

１、迅速脫離致熱源火燒傷熱液燙傷化學(xué)燒傷電擊傷

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理措施２、搶救生命首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管/切開。３、預(yù)防休克現(xiàn)場(chǎng)輸液、口服含鹽飲料、鎮(zhèn)靜止痛。４、保護(hù)創(chuàng)面

手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0．5～l小時(shí)，有助減輕疼痛和損傷程度；無菌敷料或干凈床單覆蓋。５、盡快轉(zhuǎn)送（二）液體療法

１、早期補(bǔ)液方案?jìng)蟮谝粋€(gè)24小時(shí)＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml傷后8小時(shí)：

輸總量的一半傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：

傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量２、液體種類

晶：膠為2:1（特重?zé)齻?：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS３、觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)反應(yīng)組織灌注情況的有效指標(biāo)成人：30ml/小時(shí)兒童：20ml/小時(shí)嬰幼兒：10ml/小時(shí)液體療法有效的指標(biāo):

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<120次/分（小兒＜1４0次/分）

CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h）