心內(nèi)科患者的風險評估

醫(yī)院---護士的人生舞臺

（案例分析）心內(nèi)三李文清思考護士的優(yōu)點有哪些？問題護士的缺點有哪些護士的優(yōu)點優(yōu)點奉獻精神強吃苦耐勞敬業(yè)服從安排紀律性強忠于職守執(zhí)行力強工作積極主動護士的缺點缺點工作應變能力差缺乏創(chuàng)新意識科研能力工作條理性差缺乏自我保護意識綜合判斷問題能力欠佳犯同樣的錯誤評判性思維能力欠缺邏輯分析能力欠缺觀察問題的能力欠缺探討經(jīng)常參加各種培訓累嗎？達到效果了嗎？原因是什么？事實→一個個的點→決定知識的廣度知識聯(lián)系→把一個個的點連起來的線→決定知識的深度如果你知道事物之間的聯(lián)系：即使你只知道ABC—你可以根據(jù)這三者之間的邏輯得出DE甚至F

如果你不知道它們的內(nèi)在邏輯：

即使你知道ABCDE,你也沒辦法得出F你不知道需要將它們放在一起，更不知道將它們放在一起后它們能夠呈現(xiàn)出怎樣的內(nèi)在邏輯關系我們一直在擴充事實，但并沒有增加聯(lián)系

我們的知識結(jié)構(gòu)就變成了一張浮點圖，孤零零的知識點各個位置，卻缺少一個將它們有序串聯(lián)起來的網(wǎng)絡我們獲得的信息，因為它們?nèi)鄙俑渌畔⒌穆?lián)系，因此難以被我們提取最終結(jié)果-----------遺忘服務優(yōu)質(zhì)服務微笑服務怎樣做好優(yōu)質(zhì)護理服務

全面的理論知識、嫻熟的操作技能123

微笑服務4

良好的溝通協(xié)調(diào)能力（例）567

熟悉相關的法律法規(guī)及行業(yè)標準掌握新理論、新知識、新技能敏銳的觀察力（例）熟練掌握分管患者的情況（七知道）護士被停職服務態(tài)度極差服務意識極差服務質(zhì)量極差患者是主體醫(yī)生是總指揮護士是支撐一位患者給出的管理目標服務周到的后勤人員讓我有家的溫暖。

送餐員能記住每個病人的臉；

醫(yī)輔員帶著患者預約檢查很熟練；

保潔員及時清理垃圾，沒有臟兮兮的痕跡；

司梯工語言規(guī)范，動作規(guī)范；他們早上的一個微笑、一個攙扶，讓我消除了對醫(yī)院的恐懼感、陌生感，病也好像好了一半。護士們有條不紊的工作狀態(tài)、嚴謹?shù)慕唤庸ぷ鞒绦蜃屓烁械桨踩Ｋ齻円?guī)范的動作、嫻熟的技術、她們能說出每個患者今天的情況，讓我手術前躁動的心得到安慰。有時，我血糖偏低，馬上會有她們幾次回訪，使我心里踏實，也是重要的心理安慰?！晃换颊呓o出的管理目標入院患者首次護理評估單跌倒/墜床風險評估及預防措施表(1)患者壓瘡評估表心血管住院患者跌倒的原因分析1.一般資料2.護理評估3.其他一、入院患者首次護理評估單1.一般資料入院時間：

入院診斷：

資料來源：病人

家屬

朋友

其

它

入院類型：平診

急診

其它

入院方式：步行

扶行

輪椅

平

車

抱入

擔架

其它

2.護理評估主訴（主要癥狀+時間）：入院時生命體征：T、P、R、BP意識狀態(tài):清醒

嗜睡

意識模糊

昏睡

淺昏迷

深昏迷

譫妄

其它

心理狀態(tài)：平靜

焦慮

恐懼

悲哀

其它

語言表達：清楚

含糊

不流利

語

言困難

失語

其它2.護理評估食欲：正常

增加

下降

禁食

鼻飼口腔粘膜:完整

潰瘍

紅腫

義齒：無

有：固定

活動皮膚：完整蒼白黃染

潮紅發(fā)紺

水腫

脫水皮疹出血點其

它

傷口：無

有詳見護理記錄單2.護理評估壓瘡：無

有詳見護理記錄單

壓瘡風險評估：無

有詳見壓瘡評估表排尿:正常

尿失禁

尿儲留

尿頻

血尿

無尿

膀胱造瘺

留置尿管

其它

排便：正常

失禁便秘腹瀉造瘺自理能力：自我照顧

需協(xié)助

完全依賴

2.護理評估四肢活動：自如

無力

偏癱

截肢

全癱

其它

跌倒風險評估：無

有詳見跌倒風險評估表高危既往史：無

高血壓

糖尿病

冠心病

腦血管意外

其它

2.護理評估過敏史：無

有

藥物吸煙：無

有

嗜酒：無

有攜帶管道：無T管

胰管

胸腔閉式引流管

腹腔引流管

腦室引流管

腹腔雙套管鎖骨下靜脈置管

股靜脈置管PICC置管

其它

3.其他住院告知：病房環(huán)境

護士長

主

管醫(yī)師

責任護士

呼

叫器的使用

住院須知

訂餐安全須知

物品管

理

標本采集

陪護

探視

其它護理級別：特級

一級

二級

三

級3.其他飲食：普食低鹽飲食

低脂肪飲食

低蛋白飲食

高蛋白飲食

糖尿病飲食

無渣飲食

少渣飲食

流質(zhì)飲食

半流

質(zhì)飲食

禁食

其它ppt入院壓瘡跌倒活動的評估活動的評估—活動受限的原因活動受限的原因運動、神經(jīng)與功能受損運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變精神、心理因素醫(yī)療、護理措施的實施心梗、約束等營養(yǎng)狀態(tài)的改變損傷：肌肉、骨骼、關節(jié)的器質(zhì)性損傷疼痛活動對機體的影響活動對機體的影響對運動系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響對心理狀態(tài)的影響對消化系統(tǒng)的影響對泌尿系統(tǒng)的影響皮膚活動評估的重點活動評估的重點活動耐力活動受限對患者的主要影響生活自理能力影響患者活動的主要因素患者日常生活活動評估的內(nèi)容評估的內(nèi)容骨骼肌狀態(tài)心臟功能機體活動能力社會心理狀況關節(jié)功能狀態(tài)活動耐力目前患病狀況患者的一般資料入院（轉(zhuǎn)科）患者首次護理評估單壓瘡風險評估表跌倒/墜床風險評估及預防措施表?？谱o理評估單疼痛護理評估表（1）感覺（2）潮濕度（3）活動能力（4）控制力（5）營養(yǎng)狀況（6）摩擦力和剪切力1.壓瘡風險因素評估完全喪失(1分）：意識喪失或使用鎮(zhèn)定藥而對痛沒有反應，幾乎全身體表無法感覺疼痛嚴重喪失（2分）：只對疼痛刺激有反應，呻吟，不安，一半體表無法感覺疼痛，或有無意識的動作。輕度喪失（3）：能反應語言指令，但無法說出不適或需要翻身，有一兩肢體無法感覺疼痛。未受損傷（4）：可完全反應語言系統(tǒng)，不影響患者的表達或不適2.量表項目注釋-（1）感覺

持久潮濕(1分)：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤，每次翻身移動時都會發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)經(jīng)常潮濕(2分)：皮膚經(jīng)常被汗水、尿液或糞便浸潤，中單至少每一班需要更換一次，尿布潮濕偶爾更換。偶有潮濕(3分)：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸潤，中單1天約額外更換一次，尿布潮濕經(jīng)常更換。很少潮濕(4分)：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸潤的情形，中單按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥。2.量表項目注釋-（2）潮濕度

臥床：限制于床上活動。輪椅活動：步行困難，無法自行坐入椅子或輪椅內(nèi)，需他人協(xié)助才能完成。偶爾行走：白天偶爾可步行短距離，有時需協(xié)助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。經(jīng)?；顒樱?天至少到病房外步行2次，醒著時至少每2小時室外活動。2.量表項目注釋-（3）活動能力

完全不自主：在無人協(xié)助情況下。嚴重受限：偶爾可稍微改變身體的位置，但無法經(jīng)常獨自改變。輕度受限：經(jīng)常可獨自稍微改變身體的位置。未受限：不需協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置。2.量表項目注釋-控制力

非常缺乏：從未攝取吃完一餐飯，沒有額外補充流質(zhì)飲食。禁食或只進流食或維持靜脈注射5天以上。營養(yǎng)差：很少吃完一餐飯，大約吃完1/2的食物。流食

或管喂飲食的供應少于身體需要量。營養(yǎng)稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。維持管喂飲食

或TPN治療，攝取量可滿足大部分營養(yǎng)所需營養(yǎng)好：大部分時間可吃完一餐。偶爾2餐間會吃點心

，不需額外補充飲食。2.量表項目注釋-營養(yǎng)狀況

有問題：需要中度到極大的協(xié)助移動身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會下滑現(xiàn)象。有潛在問題：移動時需輕微協(xié)助，大部分時間在床上或椅子上可維持良好的姿勢。沒有明顯的問題：可獨立在床上或椅子上移動，移動時有足夠的肌力可將身體抬高，坐在床上或椅子上可維持良好的姿勢。2.量表項目注釋-摩擦力和剪切力

Braden計分結(jié)果判斷：評估輕度危險：15分—18分

評估中度危險：13分—14分評估高度危險：10分—12分

評估極度危險：小于9分3.結(jié)果判斷及評估要求評估要求：評分在15-18分者每周至少評估一次。評分在13-14分者每周至少評估兩次。評分12分以下者每周至少評估兩到三次，病情變化者隨時評估。病情穩(wěn)定需長期護理的病人入院時進行評估，第一個4周內(nèi)每周評估一次，之后每月至每季度評估一次，病情變化者隨時評估。

3.結(jié)果判斷及評估要求（1）每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位。

（2）鼓勵患者適當活動。（3）協(xié)助患者變換體位，定時翻身。（4）移動患者時要正確使用移動技巧，摩擦處粘貼保護膜。（5）應用氣墊床，在骨突和身體空隙處墊軟枕或水枕等。(6)保持患者皮膚清潔，床鋪平整、無皺褶、無渣。4.護理措施(7)干性皮膚使用潤膚霜。(8)受刺激浸潤的皮膚使用皮膚保護物。(9)使用紙尿片或紙尿褲。(10)改善機體營養(yǎng)狀況。（11）指導患者及家屬預防壓瘡的知識和

技能。（12）其它4.護理措施摩擦力兩層相互接觸的表面相對移動剪切力兩層組織相鄰表面間滑行相對移位壓力+摩擦力深層組織的壞死早期不易被發(fā)現(xiàn)口小底大的潛行傷口入院患者首次護理評估單壓瘡風險評估表跌倒/墜床風險評估及預防措施表專科護理評估單疼痛護理評估表疼痛護理記錄單1、跌倒/墜床相關因素2、結(jié)果判斷3、評估要求4、預防措施三、跌倒/墜床風險評估

及預防措施表年齡：大于75歲（2）精神狀況：昏睡或昏迷（1）

嗜睡（2）

意識模糊或躁動或譫妄或癡呆（3）活動情況

：僅能床上活動（2）

行走需要幫助或使用輔助工具或步態(tài)不穩(wěn)或站立時平衡障礙（4）1.跌倒/墜床相關因素感覺功能

：單眼或雙眼矯正視力﹤0.3（1）

單盲或視野缺損（2）

雙盲（3）疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）

眩暈癥帕金森綜合癥

癲癇發(fā)作

貧血

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

嚴重營養(yǎng)不良

關節(jié)疾病1.跌倒/墜床相關因素藥物因素：麻醉藥物抗組胺類藥物利尿劑緩瀉劑或?qū)a藥物

降壓藥降糖藥物抗驚

厥藥物抗抑郁藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥物跌倒史：入院前3個月內(nèi)有跌倒史1.跌倒/墜床相關因素評估輕度危險：5分—8分

評估中度危險：9分—14分評估高度危險：15分—20分

2.結(jié)果判斷首次風險評估由責任護士在患者入院8小時內(nèi)完成入院后行急癥手術患者于手術返回后即完成評估評估無風險存在無需填寫此表患者病情發(fā)生變化時，隨時評估經(jīng)評估存在危險因素應每周評估1次3.評估要求加強巡視及時發(fā)現(xiàn)滿足患者要求告知患者尋求協(xié)助的方法告知并指導患者及家屬服用特殊藥物的注意事項床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示牌，嚴格交接班4.預防措施保持地面無水漬、障礙物，病室及活動區(qū)域燈光充足指導患者穿長短適宜的衣褲及防滑鞋患者日常用物放于可及處教會患者使用呼叫器，放于可及處使用床檔或保護性約束告知患者安全使用便器的方法遵醫(yī)囑留家屬陪伴ppt入院壓瘡跌倒4.預防措施入院患者首次護理評估單壓瘡風險評估表跌倒/墜床風險評估及預防措施表?？谱o理評估單疼痛護理評估表疼痛護理記錄單四、?？谱o理評估單循環(huán)系統(tǒng)一般狀況的評估專科護理評估鄭州大學第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護理評估單鄭州大學第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護理評估單心血管住院患者跌倒的原因分析

國家心血管病中心阜外醫(yī)院郝云霞等

2009-2014年共48例患者跌倒信息分析結(jié)果全面了解患者的情況（收集信息）評估中存在的