腦血管病講課

腦血管疾病一、概述腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構成了三大致死疾病

患病率：719~745.6/10萬人發(fā)病率：約109.7~217/10萬人死亡率：約116~141.8/10萬人幸存者：50%~70%遺留嚴重殘疾流行病學分類根據神經功能缺失持續(xù)時間分短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中根據病理性質分

缺血性卒中出血性卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血腦部血液供應兩條頸內動脈：眼動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈兩條椎動脈：小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內聽動脈、小腦上動脈腦底動脈環(huán)（Willis環(huán))：腦血液循環(huán)調節(jié)

血液循環(huán)豐富，無能量儲備自動調節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同腦血管疾病的病因：1、血管壁病變2、心臟及血液動力學改變3、血液成分及血液流變學改變4、其它危險因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它

二、短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattack）（一）概述：1、定義：指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導致供血區(qū)局灶性神經功能缺失，出現(xiàn)相應的癥狀和體征。2、特點：發(fā)作突然、時間短暫，一般為5—20分鐘，不超過24小時，發(fā)作間歇神經系統(tǒng)完全正常。（二）病因及發(fā)病機理：多種學說1、微栓子2、血液動力學改變3、腦血管痙攣（三）臨床表現(xiàn)：1、頸動脈系統(tǒng)TIA：常見發(fā)作性偏癱或單癱，偏身感覺障礙，失語，特征性表現(xiàn)——一過性失明。2、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA：常見發(fā)作性眩暈、視力障礙、視野缺損、復視、共濟失調、吞咽困難、構音障礙及交叉性癱。特征性表現(xiàn)*猝倒發(fā)作（腦干網狀結構缺血）*少見短暫性全面遺忘癥*雙眼視力障礙發(fā)作（四）診斷與鑒別1、診斷---靠典型病史2、鑒別：部分性癲癇、梅尼爾氏病、心臟疾病。1、病因治療2、藥物治療抗血小板聚集劑：阿斯匹林、噻氯吡啶；抗凝治療；鈣拮抗劑---腦保護劑3、外科治療

（五）治療三、腦梗死(cerebralinfarction)概念：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。有三種類型：（一）腦血栓形成（二）腦栓塞（三）腔隙性梗塞（一）腦血栓形成1、病因：動脈粥樣硬化動脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、

蛋白S異常其他動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂2、發(fā)病機制好發(fā)部位：頸內動脈系統(tǒng)約占4/5，大腦中動脈多見；椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。依據癥狀體征演進過程：完全性卒中進展性卒中可逆性缺血性神經功能缺失緩慢進展型（1）臨床分型3、臨床表現(xiàn)依據臨床表現(xiàn)：大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死（2）臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在中老年，多有高血壓、糖尿病史等發(fā)病前通常有前驅癥狀：頭痛、頭暈、TIA史多數(shù)在安靜狀態(tài)下起病臨床癥狀表現(xiàn)取決于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。頸內動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞綜合征三偏癥：偏盲、偏癱、偏身感覺障礙，如優(yōu)勢半球病變有失語CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血液流變學等。4、輔助檢查CT：發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶5、診斷6、鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內占位性病變7、治療（1）急性期治療治療原則：超早期治療綜合保護治療個體化治療整體化觀念對卒中的危險因素給予干預（2）超早期溶栓治療溶栓藥物:尿激酶鏈激酶rtPA適應癥并發(fā)癥:出血再灌注損傷再閉塞（3）抗凝治療（4）腦保護治療（5）降纖治療（6）抗血小板聚集治療（7）外科治療（8）對癥治療：血壓的管理、控制感染、降顱壓、預防肺栓塞和深靜脈血栓、心電監(jiān)護、控制血糖、控制癲癇發(fā)作、處理卒中后抑郁及焦慮(9).康復治療及預防性治療四、腦出血(Cerebralhemorrhage)腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占急性腦血管病的20%-30%。病因:高血壓并發(fā)細小動脈硬化,顱內動脈瘤、動靜脈畸形,血液病等發(fā)病機制:

腦內小動脈硬化玻璃樣變微動脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達無外彈力層中層肌細胞少,管壁較薄出血（一）病因及發(fā)病機制持續(xù)的高血壓有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征（二）臨床表現(xiàn)1、臨床特點（1）基底節(jié)區(qū)出血

最多見,

殼核出血：約占50%~60%，三偏征、兩眼可向病灶側凝視、優(yōu)勢半球可有失語。

丘腦出血：占20%，對側偏身感覺障礙（減退或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語，丘腦性癡呆，眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹）等2、各部位腦出血的特點（2）腦干出血

約占腦出血10％左右，大多為腦橋出血。

小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經,交叉癱，雙眼向病灶對側凝視；

大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時內死亡。

（3）小腦出血

約占腦出血的10%

發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐；

枕部疼痛；

病變側共濟失調；可見眼球震顫；

同側周圍性面癱；

頸項強直；顱內壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

（4）腦室出血

原發(fā)性腦室出血：以前認為罕見，現(xiàn)已證實占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。

原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血

（5）腦葉出血或稱皮質下白質出血

約占腦出血的15%，年輕人多由血管畸形[隱匿性血管畸形、moyamoya病（煙霧?。引起，老年人常見于高血壓動脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。

腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉。

1、常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等2、頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室3、腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性4、血管造影：尋找出血原因（三）輔助檢查依靠有高血壓病史，活動中發(fā)病，進展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀神經系統(tǒng)定位體征頭顱CT可確診。（四）診斷急性期治療原則:防止進一步出血，降低顱內壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術的手術治療

恢復期治療：促進神經機能恢復（五）治療1.就地治療,安靜臥床。如許搬動應盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應給止血藥。

2.根據出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的