腹腔鏡學(xué)各論

A、腹腔鏡技術(shù)在普外的運(yùn)用幾乎普外所有手術(shù)均能使用腹腔鏡不同地區(qū)，不同層次醫(yī)院，不同醫(yī)師運(yùn)用程度和使用的腔鏡檔次都不一樣，效果千差萬別并發(fā)癥高于開腹手術(shù)器械、設(shè)備的進(jìn)步使手術(shù)空間、技術(shù)不斷拓展訓(xùn)練越多，越按原則做技術(shù)越嫻熟，并發(fā)癥越少………一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparoscopiccholecystectomyLC適應(yīng)證膽囊結(jié)石膽囊隆起性病變急慢性膽囊炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石禁忌證不耐受手術(shù)者膽囊癌原發(fā)性膽總管結(jié)石

困難的膽囊的手術(shù)方法E急性胰腺炎C膽囊穿孔BMirizzi綜合佂A急性化膿壞疽膽囊炎D膽囊管結(jié)石01膽管損傷03腸管損傷02血管損傷04術(shù)后膽漏，術(shù)后出血

膽囊切除并發(fā)癥

外科醫(yī)生最容易發(fā)生并發(fā)癥的兩個階段第一階段

腹腔鏡初學(xué)者

第二階段有一定腹腔鏡基礎(chǔ)操作者

正常膽系解剖

腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部切除術(shù)式優(yōu)點(diǎn)指標(biāo)比較明確明確膽囊管移行走向避免損傷先處理血管便于后面

術(shù)中關(guān)鍵步驟夾、套扎、縫扎膽囊管電刀、超聲刀、縫扎膽囊血管先沿黏膜下，逐步至膽囊全層膽囊的處理

腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部方法橫斷膽囊壺腹部沿黏膜下切除遠(yuǎn)端膽囊取盡結(jié)石吸盡膽汁處理膽囊管取出膽囊腹腔感染的預(yù)防術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面反復(fù)沖洗放置引流術(shù)后抗生素使用膽囊窩放置引流管或雙套管術(shù)后使用較敏感抗生素或聯(lián)合使用抗生素減輕疼痛節(jié)省費(fèi)用減少創(chuàng)傷

縮短住院時間

腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部切除法，對膽囊三角區(qū)解剖困難的膽囊手術(shù)，能夠較少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

結(jié)論LC術(shù)后管理1.病人清醒后即可拔除胃、尿管2.腹腔引流管：一般都放置。記錄引流液性狀，量、色等3.絕大多數(shù)病人不用止痛藥4.術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，即可進(jìn)食

5.術(shù)后2---3天無不適，出院二、腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）概述1984年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)與普通方法相比是可行的、安全的對于難以確診、懷疑有闌尾炎的病例，采用腹腔鏡檢查明確診斷，確診率達(dá)100%。適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎急性化膿性闌尾炎疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例禁忌癥有較嚴(yán)重心、肺疾病者全身狀況不良者既往有下腹部手術(shù)史相對禁忌癥急性闌尾炎合并闌尾穿孔闌尾周圍膿腫急性闌尾炎合并腹膜炎術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6小時血尿常規(guī)及凝血功能檢查感染性疾病篩查備皮準(zhǔn)備范圍從劍突至大腿上1/3留置導(dǎo)尿管合并有化膿性腹膜炎者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉病人取仰臥位，軀體應(yīng)妥善捆好，以免術(shù)中需要傾斜手術(shù)臺時病人摔落放置套管后探查腹腔游離闌尾，處理闌尾系膜切除闌尾及取出闌尾檢查手術(shù)區(qū)域拔出套管，縫合切口放置套管及位置臍環(huán)下緣作弧形切口約10mm制造人工氣腹，插入10mm套管，導(dǎo)入腹腔鏡在左下腹及下腹正中或右下腹少血管區(qū)作10mm,5mm切口，分別插入10/5mm套管,鏡管轉(zhuǎn)入左下10mm孔套管內(nèi)放置操作器械探查腹腔確定闌尾的位置排除其他疾病的可能，應(yīng)包括小腸、結(jié)腸及女性的盆腔器官探查時通?？闪⒓辞宄乜吹接蚁赂勾嬖诓∽冇袝r在盆腔可見到云霧狀的滲液或膿液如右下腹顯示不佳，可將手術(shù)臺旋轉(zhuǎn)于右側(cè)高位，使小腸移開，易于顯露盲腸和闌尾。游離闌尾

下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖端經(jīng)臍部套管插入另一把組織鉗，鈍性分離炎性的粘連某些粘連偶爾需做銳性分離，或用雙極電刀仔細(xì)凝切處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部無血管的部位戳孔處理闌尾系膜處理闌尾系膜的方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎雙極電凝施夾結(jié)扎線體外打結(jié)結(jié)扎預(yù)制環(huán)狀結(jié)扎帶內(nèi)鏡釘合器切除闌尾清楚的顯露闌尾根部用圈套器于闌尾根部做三道環(huán)扎用電刀或內(nèi)鏡剪在三環(huán)扎間切斷闌尾其它處理闌尾根部方法施夾：不可靠，有金屬夾脫落的可能內(nèi)鏡釘合器：方法簡單、可靠，但增加了費(fèi)用絲線結(jié)扎（1號或4號），可能欠牢固取出闌尾從臍部套管中取出（5或10mm)闌尾太粗，不能通過套管時，用標(biāo)本袋套入闌尾后取出檢查手術(shù)區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無出血點(diǎn)闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無糞石脫出有滲液者應(yīng)徹底吸凈滲液，不必放引流腹膜炎嚴(yán)重或膿腫形成者應(yīng)行腹腔沖洗，必要時放置腹腔引流拔出套管縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出排凈腹部CO2氣體穿刺處的筋膜均應(yīng)縫合，避免切口疝的可能發(fā)生術(shù)后處理抗生素的應(yīng)用進(jìn)食時間出院時間術(shù)中應(yīng)注意的問題插入氣腹針和套管尋找闌尾的方法分離闌尾逆行切除闌尾沖洗腹腔及放置引流中轉(zhuǎn)開腹時機(jī)的選擇中轉(zhuǎn)開腹時機(jī)的選擇對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例闌尾根部壞死并涉及盲腸者闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)構(gòu)被炎癥波及，間隙已模糊不清時不明原因的不可控制的出血時手術(shù)時間過長，或手術(shù)技巧上的不足時手術(shù)并發(fā)癥以及處理切口感染多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、有分泌物時，應(yīng)拆除縫線以利引流。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以及換藥處理腹腔臟器及血管的損傷多由于氣腹針或套管穿刺不當(dāng)所致。術(shù)中嚴(yán)格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)三、腹腔鏡胃癌根治術(shù)胃癌中山醫(yī)院四、腹腔鏡疝修補(bǔ)應(yīng)用解剖皺襞與陷窩應(yīng)用解剖腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜前層之間的間隙。Retzius間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥骨，后方是膀胱。上達(dá)臍平面，下達(dá)盆底肌，外至腹壁下動脈，基本為無血管區(qū)。Bogros間隙：位于腹壁下動脈外側(cè)。應(yīng)用解剖髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內(nèi)