上海交大外科學(xué)膽道疾病

膽道疾病膽道解剖膽道解剖肝內(nèi)膽管模式圖肝內(nèi)膽管組織學(xué)膽道特殊檢查--US無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上膽道特殊檢查--US判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影膽道特殊檢查–X線檢查腹部平片膽道特殊檢查–X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影膽道特殊檢查經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)(PTC)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)(PTCD)膽道特殊檢查--PTCCT/US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度膽道特殊檢查--ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography膽道特殊檢查

ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--膽道鏡技術(shù)術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡

膽道特殊檢查--膽道鏡技術(shù)直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌膽道特殊檢查—CT、MRCP膽道特殊檢查—核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸iV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石總膽管結(jié)石CommonBileDuctStone肝內(nèi)膽管結(jié)石IntrahepaticDuctStone膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石傅氏分類法

（以結(jié)石剖面及化學(xué)成分為基礎(chǔ)）放射形石膽固醇96%放射年輪石膽固醇80%巖層形石膽固醇70%無(wú)定型石膽色素40%沙層石膽色素60%泥沙石膽色素80%黑色石復(fù)合石膽固醇結(jié)石形成機(jī)制膽固醇結(jié)石形成機(jī)制膽固醇過(guò)飽和成核缺陷膽囊收縮障礙膽色素結(jié)石形成機(jī)制感染及水解作用鈣離子作用我國(guó)膽石病發(fā)病情況五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主(>50%)第一次全國(guó)調(diào)查(1983~1985)膽囊結(jié)石:膽管結(jié)石1.5:1膽色素膽管結(jié)石(36.2%)膽囊結(jié)石(52.8%)

我國(guó)膽石病發(fā)病情況第二次全國(guó)調(diào)查1992.1~1992.12

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.36：1其中：膽管結(jié)石10.8%膽囊結(jié)石80%原因：飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加

衛(wèi)生條件改善蛔蟲(chóng)感染減少

營(yíng)養(yǎng)配伍調(diào)整從窮的不合理到富的不合理急性膽囊炎病因：女性Female肥胖Fat40歲Fourty3F病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽囊管細(xì)菌滋生膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個(gè)膽囊及全身膨脹加劇靜脈、淋巴回流受阻膽囊化膿膽囊壁動(dòng)脈缺血壞疽、穿孔臨床表現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無(wú)黃疸臨床表現(xiàn)右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：膽管結(jié)石阻塞時(shí)，SGPT、

SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片膽囊造影B超：最主要檢查手段CTMRI腹部平片膽囊造影輔助診斷輔助診斷CTscan輔助診斷壞疽性膽囊炎穿孔性膽囊炎超聲輔助診斷MRI治療膽囊切除 剖腹膽囊切除 腹腔鏡膽囊切除LC膽囊造瘺腹腔鏡膽囊切除術(shù)急性膽管炎病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓+細(xì)菌感染急性膽管炎嚴(yán)重時(shí)急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC臨床表現(xiàn)急性膽管炎Charcot三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎R(shí)eynold五聯(lián)癥Charcot+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù)后AOSC死亡率(4.5~43.5%)輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流治療治療根本治療清除結(jié)石解除狹窄建立通暢引流膽道惡性腫瘤

膽囊癌

膽管癌

膽囊癌發(fā)病率惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤第六位次于胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為1:2病因膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變臨床表現(xiàn)無(wú)典型癥狀高齡女性>60歲長(zhǎng)期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸B超、CT可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預(yù)后差80%年內(nèi)死亡CTscanERCPMRCP治療根治手術(shù)膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃擴(kuò)大？膽管癌范圍

左右肝管及匯合部、肝總