以人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)

以人為中心的健康照顧

person-centeredcare,

personalizedcare,

whole-personcare

中國醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心

劉鳳芝

liufzhi@

電話/p>

醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門充滿人文關(guān)懷的學(xué)問，這在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中更顯得重要。生了腫瘤的病人要求腫瘤外科醫(yī)生的可能只是：“務(wù)望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望心臟內(nèi)科醫(yī)生的也許只是：“務(wù)請(qǐng)將支架放得準(zhǔn)確”。但全科醫(yī)師處理的是尚未分化明確的疾病、心理層面或社會(huì)因素引發(fā)的健康問題或是慢性康復(fù)期的疾病，病人要求醫(yī)生的自然是全面的身心照顧。所以醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷在全科醫(yī)學(xué)中更應(yīng)該有充分的體現(xiàn)。

復(fù)習(xí)

全科醫(yī)學(xué)定義：

面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的新型臨床二級(jí)醫(yī)學(xué)?？?/p>

其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。

其主旨強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)

1、全科醫(yī)學(xué)是一門綜合性的臨床?？?/p>

2、全科醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立的臨床二級(jí)學(xué)科

3、是一個(gè)廣度上的醫(yī)學(xué)?？?/p>

4、全科醫(yī)學(xué)具有不同的臨床思維方法全科醫(yī)療定義

是將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的，是由全科醫(yī)生提供的，以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療。它是整合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的知識(shí)和技能一體化的臨床專業(yè)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)提供模式。全科醫(yī)生的定義：

全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練,能夠?qū)€(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。其服務(wù)涵蓋了不同的性別、年齡的對(duì)象及所涉及的生理、心理、社會(huì)各層面的健康問題；他應(yīng)能在所有與健康相關(guān)的事務(wù)上，為每個(gè)服務(wù)對(duì)象當(dāng)好健康代理人。

全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特點(diǎn)：

基層醫(yī)療保健以人為中心的照顧綜合性(照顧)服務(wù)連續(xù)性(照顧)服務(wù)可及性(照顧)服務(wù)協(xié)調(diào)性(照顧)服務(wù)個(gè)體-群體一體化照顧（以家庭為單位的照顧以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧）以生物-心理-社會(huì)模式為診治基礎(chǔ)以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作的工作方式

第五章

以人為中心的健康照顧

(Person-centeredcare)掌握:

以人為中心照顧的基本點(diǎn)全科醫(yī)師應(yīng)診的主要任務(wù)和問診方式熟悉:

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式了解：了解以人為中心和以疾病為中心兩個(gè)臨床關(guān)注中心的轉(zhuǎn)變過程

第一節(jié)

病人與疾?。簝蓚€(gè)不同的關(guān)注中心

Twoconcertcores:patientsanddiseases

一、醫(yī)師的關(guān)注中心二、從醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變看病人和疾病

（一）、生物醫(yī)學(xué)模式

（二）、生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

一、醫(yī)師的關(guān)注中心

案例1

男，48歲，工人。以“頭暈1周”為主訴來診。既往高血壓病5年。查體：Bp170/100mmHg。曾在幾家大醫(yī)院就診，間斷地服用過降壓藥，血壓控制的不穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)有合并癥。母親有高血壓病史。問題：1.此病人血壓為什么控制不好？

2.全科醫(yī)生應(yīng)該如何管理這個(gè)病人？

全科醫(yī)生在與王先生的談話中發(fā)現(xiàn)他所在的企業(yè)效益不好，面臨倒閉，兒子正在讀書，妻子是一個(gè)下崗工人，還有一個(gè)臥病在床的母親需要他來撫養(yǎng)照顧，他的經(jīng)濟(jì)、壓力很大。他知道高血壓應(yīng)該長期用藥，但以往專科醫(yī)生開的藥多數(shù)價(jià)格比較貴，血壓一旦降下來以后，他就把藥停了。醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)了他沒有低鹽飲食的問題。這次就診原因是他聽說高血壓的并發(fā)癥如中風(fēng)、心臟病等,思想負(fù)擔(dān)很重，很想把血壓控制住。

該全科醫(yī)生獲得了上述信息并做了體格檢查后，做了以下幾件事：①表示理解王先生的處境，并表示愿意盡力幫助他和他的家人。②用比較通俗易懂的語言給王先生講解了關(guān)于高血壓的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)連續(xù)服藥的重要性。③針對(duì)他的具體情況，選擇了兩種價(jià)格較便宜的降壓藥。④預(yù)約了下一次復(fù)診的時(shí)間，并邀請(qǐng)他的妻子和他一同到診所來。

了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。

--Hippocrates病人

疾病古代：側(cè)重于“病人”兩個(gè)不同而又密切相關(guān)醫(yī)生職責(zé)的兩個(gè)重要范疇近代：側(cè)重于“疾病”研究疾病興趣

研究病人興趣

生物醫(yī)學(xué)輝煌進(jìn)展

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式。適應(yīng)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步經(jīng)歷了多次轉(zhuǎn)變

醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)

神靈主義醫(yī)學(xué)模式

自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

病人病人疾?。ㄒ唬┥镝t(yī)學(xué)模式——以疾病為中心

(disease-centeredcare)

生物醫(yī)學(xué)模式把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特有的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。它著重于識(shí)別疾病的特定病因、癥狀和體征，而且越來越依賴于高技術(shù)的特異性診療手段。建立在生物科學(xué)基礎(chǔ)上，反映病因、宿主、自然環(huán)境變化的方法論。生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢：

1、以生物學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性；

2、理論和方法簡單、直觀易于掌握；

3、輔助資料如實(shí)驗(yàn)室檢查，可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)；

4、可以使醫(yī)師治療許多原來是致命的疾病并控制了許多尚不能治愈的疾患。

以生物科學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合發(fā)展高科技的診斷、治療、預(yù)防手段、為人類健康貢獻(xiàn)巨大。

DefectsofbiomedicinemodeEngel(1980)：biomedicalmodelneglectsthewholebecauseitexcludeseverythingbutbiologicalfactors.Itispreoccupiedwiththebodyanddiseaseattheexpenseofthepatientasaperson.modernallopathicmedicineoftenfailstoaddresstheemotionalandspiritualneedsofthosewhosufferfrominfirmity

恩格爾指出:生物醫(yī)學(xué)不完整,它只考慮了生物因素,而忽視了其他因素；它的注意力只放在身體和疾病上,而忽視了病人,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病觀使其無法滿足病人精神和情感需要。（二）生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式—

以人為中心(person-centeredcare)

既把人看作“自然人”，又把人看成是社會(huì)人，既把疾病的發(fā)生發(fā)展看作是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更看作是心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)的變化。人是包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物、心理、社會(huì)的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合措施，來防治疾病，增進(jìn)健康。背

景

BackgroundChangingofdiseasePatternIncreasinglydiversifieddemandforhealthSocializationofmedicineInterioramalgamationandexteriorintersectionofmedicinedisciplines

疾病譜轉(zhuǎn)變健康需求提高和多樣化醫(yī)學(xué)的社會(huì)化醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部融合與外部交叉發(fā)展

生態(tài)環(huán)境國家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)個(gè)人疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)病人的宏觀世界與微觀世界宏觀世界微觀世界病人disease

（疾病

：生物學(xué)定位）

illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會(huì)承認(rèn)）

<三者可單獨(dú)、同時(shí)或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生顯微鏡—

細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—

背景……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿意勝任（服務(wù)者）（消費(fèi)者）病人的范疇—全方位、立體思維生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)：Benefits

ofBio-psy-socialmedicalmodel

第一，這種模式是生物醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)，而不僅僅是它的替代，這種新的模式是建立在生物醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)上。第二，這種模式還強(qiáng)調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾病對(duì)病人生活的影響，心理社會(huì)問題對(duì)與病人的健康以及對(duì)健康的影響。第三，這種模式對(duì)于健康和疾病的理解不再絕對(duì)，不再認(rèn)為疾病純基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。

第二節(jié)：

以人為中心的病人照顧(person-centeredpatientcare)定義:2001年,美國衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)和國家醫(yī)學(xué)研究所提出以病人為中心的照顧的定義:

“提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一病人,要對(duì)病人的偏好、需求和價(jià)值觀作出回應(yīng)，并確實(shí)做到根據(jù)病人的價(jià)值觀念指導(dǎo)臨床決策”。一、以人為中心的病人照顧的指導(dǎo)原則Guidingprinciplesofperson-centeredpatientcare

（一）、尊重病人的權(quán)利

（二）、關(guān)注患者勝于關(guān)注疾?。ㄈ?、重視家庭與健康的相互影響（四）、突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)（五）、把握臨床預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢（六）、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的作用

尊重病人的權(quán)利是以人為中心的健康照顧的重要原則。我國現(xiàn)階段病人享有以下基本權(quán)利：①病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利。②病人享有必要的醫(yī)療和護(hù)理權(quán)利。③病人有參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知的權(quán)利。④病人享有自主和知情同意的權(quán)利。⑤病人享有拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利。⑥病人享有醫(yī)療保密權(quán)。⑦病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利（一）．尊重病人的權(quán)利

Respecttherightsofpatients

全科醫(yī)療重視人勝于疾病，將病人看做有生命、有感情、有權(quán)利和個(gè)性的人，而不是疾病的載體，不是一架需要修理的機(jī)器或藥物反應(yīng)的容器,其照顧的目標(biāo)不僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護(hù)服務(wù)對(duì)象的整體健康。（二）、關(guān)注病人勝于疾病Concernedaboutpatientthandisease

以家庭為單位的照顧是全科醫(yī)學(xué)的重要特征之一，也是以人為中心的照顧的重要指導(dǎo)原則。全科醫(yī)療服務(wù)的家庭是個(gè)人生活的重要背景。家庭先天的遺傳及后天的培養(yǎng)，健康觀的建立，對(duì)醫(yī)療的態(tài)度、家庭成員彼此的情感支持，家人患病和家庭所處的發(fā)展階段等，都會(huì)給家庭成員的健康帶來不同程度的影響。因此，只要可能，最有效的方法是對(duì)整個(gè)家庭也要提供醫(yī)療保健服務(wù)。（三）．重視家庭與健康的相互影響

Attentiontotheinteractionbetweenfamilyandhealth

全科醫(yī)生立足社區(qū)，應(yīng)該充分了解社區(qū)的情況，包括運(yùn)用流行病學(xué)和社會(huì)學(xué)等方法，調(diào)查、分析、掌握社區(qū)的人口學(xué)、生命統(tǒng)計(jì)與疾病統(tǒng)計(jì)，環(huán)境影響因素以及各種衛(wèi)生資源的分利用情況，并能協(xié)調(diào)社區(qū)各方面的衛(wèi)生資源，對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群和重要的健康問題實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)。這不僅是全科醫(yī)療整體性與全局性的體現(xiàn)，而且也促進(jìn)了全科醫(yī)療的科研工作。（四）.突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)Outstandingcommunity-basedservices

全科醫(yī)生在臨床醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，一體化地提供預(yù)防保健等服務(wù)，是全科醫(yī)療綜合性服務(wù)的要求。①能把與個(gè)人及其家庭的每一次接觸都作為提供預(yù)防保健服務(wù)的良機(jī)；②作為教育與咨詢者，他能有效地開展一級(jí)預(yù)防，包括健康教育與健康促進(jìn)；③能有針對(duì)性地提供個(gè)體化的臨床預(yù)防保健，提高患者的依從性；④疾病康復(fù)有較多機(jī)會(huì)實(shí)施疾病的二級(jí)預(yù)防，即“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，還大量承擔(dān)慢性病管理等三級(jí)預(yù)防工作。（五）．把握臨床預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢Takeadvantageofclinicalpreventiveservices

以人為中心的健康照顧,需要為人提供全方位、多層面的衛(wèi)生服務(wù)，這就需要發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效。在各種類型的社區(qū)或全科／家庭醫(yī)療服務(wù)組織中，全科醫(yī)生都是其中的核心與組織者，他要同其他人員包括公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科護(hù)士、醫(yī)輔人員和社會(huì)工作者等充分合作，只有發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，以共同的目標(biāo)、良好的協(xié)調(diào)、互補(bǔ)的合作，才能提供優(yōu)質(zhì)高效集防、治、保、康一體化的服務(wù)。（六）、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效

Teameffectiveness糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式：小組成員共同工作內(nèi)分泌?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科足科糖尿病護(hù)士營養(yǎng)師社工等

基層醫(yī)療醫(yī)生（家庭醫(yī)師）

病人家庭成員

糖尿病

管理目標(biāo)

減輕癥狀預(yù)防治療合并癥自我照顧自測血糖：包教包會(huì)營養(yǎng)師：病人的朋友二、全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)

（GP’sConsultation

task)

確認(rèn)并處理現(xiàn)患疾病管理連續(xù)性的問題適時(shí)提供預(yù)防性照顧改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為

PresentproblemContinueproblemmanagementPreventivecareImprovementofmedicalhelp-seekingbehaviorandmedicalcompliancebehavior

Stott

andDavis,1979

現(xiàn)存問題就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面問題的特性產(chǎn)生問題的可能性心理背景產(chǎn)生問題的可能性社會(huì)背景病人的看法顧慮和期望分析解剖

以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（一）、確認(rèn)現(xiàn)患問題Confirmthepresentproblem

以病人為中心的臨床診療模式

（醫(yī)患互動(dòng)）

病人陳述其健康問題

醫(yī)生了解兩類同等重要的事項(xiàng)醫(yī)生的事項(xiàng)：病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人的事項(xiàng)：期望情感恐懼、擔(dān)憂

了解病患體驗(yàn)

整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃

與病人協(xié)商

為舊模式固有的

為新模式補(bǔ)充的

以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式制定處理計(jì)劃

1、與病人達(dá)成對(duì)問題的共識(shí)

2、與病人協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)

3、鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施的責(zé)任采用開放式問診方法

1、問題發(fā)生的自然過程

2、所涉及的范圍

3、人的因果觀和健康信念模式

4、病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要（二）、管理連續(xù)性問題

Managementcontinuity

全科醫(yī)生對(duì)病人的健康負(fù)有長期、全面的責(zé)任，應(yīng)診的任務(wù)就不僅僅限于確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題，而要給予病人全面的、持續(xù)性的照顧。這種照顧涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各個(gè)階段及各種新舊或慢性的健康問題。（三）、適時(shí)提供預(yù)防性照顧

Timelyprovidepreventivecare

全科醫(yī)生利用各種與病人接觸的機(jī)會(huì)，貫徹其預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)。1、對(duì)不健康生活方式，給予科學(xué)指導(dǎo)2、在遇見挫折時(shí)，給予支持3、在取得成功時(shí)，給予鼓勵(lì)4、對(duì)各種危險(xiǎn)因素，給予及時(shí)處置（四）、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為

Improvethepatient'smedicalcompliancebehavior醫(yī)療服務(wù)分四個(gè)層次：1.自我服務(wù)2.親友幫助3.基層醫(yī)師處理4.?？漆t(yī)師處理教育病人：什么情況下應(yīng)該就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下應(yīng)該利用哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)三、全科醫(yī)療的問診方式

(BATHE)B—“背景”(background)

了解病人可能的心理或社會(huì)因素

“最近你過得怎樣？”

A—“情感”(affect)

即情緒狀態(tài)

“你心情怎么樣？”T—“煩惱”(trouble)

了解問題對(duì)病人影響程度

“什么事情令你感到煩惱？”H—“處理”(handling)

了解病人自我管理能力

“你是如何處理那件事的？”E—“移情”(empathy)

對(duì)病人的不幸表示同情

“你可真不容易??？”

第三節(jié)、健康信念與醫(yī)患交流

HealthbeliefandCommunicationbetweendoctor-patient一、健康模型模型與就醫(yī)行為

Healthbeliefmodelandmedicalhelp-seekingbehavior二、體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流Patient-centeredpatient-physicianrelationshipTheHealthbelief?TheHealthBeliefwasapsychologicalmodeldevelopedbyRosenstockinthe1966forstudyingandpromotingtheuptakeofservicesofferedbysocialpsychologists.Originally,themodelwasdesignedtopredictbehavioralresponsetothetreatmentreceivedbyacutelyorchronicallyillpati