耐藥菌的預(yù)防與護(hù)理

耐藥菌的預(yù)防與控制

SICU

黃加貝學(xué)習(xí)目標(biāo)N0：多重耐藥菌的定義及其常見類型。N1：我院2014年排名前5位的病原體，

MDRO的傳播源。N2:手衛(wèi)生的5個(gè)指證，預(yù)防抗菌藥物耐藥的12個(gè)措施N3：預(yù)防和控制耐藥菌傳播的措施N4:多重耐藥菌的護(hù)理內(nèi)容提要1、耐藥菌的定義及其常見耐藥菌2、耐藥菌的傳播機(jī)制、傳播形式及其危害3、手衛(wèi)生的重要性及其指證4、預(yù)防和控制耐藥菌傳播的措施5、多重耐藥菌的隔離措施6、多重耐藥菌的護(hù)理耐藥菌：

在長期的抗生素選擇之后出現(xiàn)的對相應(yīng)抗生素產(chǎn)生耐受能力的微生物，統(tǒng)稱耐藥菌。所謂細(xì)菌的耐藥性，是指細(xì)菌多次與藥物接觸后，對藥物的敏感性減小甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低甚至無效。耐藥菌的出現(xiàn)增加了感染性疾病治愈的難度，并迫使人類尋找新的對抗微生物感染的方法。1、固有耐藥性2、獲得性耐藥性

細(xì)菌耐藥性分為兩類：難以對付的敵人40年代，青霉素作為第一種應(yīng)用于臨床的抗生素，成功解決了臨床上金黃色葡萄球菌感染這一難題。隨后問世的大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類又使肺炎、肺結(jié)核的死亡率降低了80%，當(dāng)時(shí)曾有人斷言:人類戰(zhàn)勝細(xì)菌的時(shí)代已經(jīng)到來。但是，事實(shí)并不像人們想象的那樣美好，許多抗生素在應(yīng)用多年后出現(xiàn)了不同程度的藥效減低，天然青霉素在控制金葡菌感染方面幾乎已失去藥用價(jià)值。醫(yī)學(xué)家在研究這一現(xiàn)象后驚訝地發(fā)現(xiàn)，在和抗生素接觸多次后，細(xì)菌已進(jìn)化出一整套有效的耐藥機(jī)制，耐藥菌這個(gè)暗中隱藏的敵人正在逐漸強(qiáng)大起來。在被稱為抗生素"黃金時(shí)代"的五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人數(shù)約為700萬，而這一數(shù)字到了1999年上升到2000萬。在號(hào)稱世界上科技最發(fā)達(dá)國家的美國，1982至1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥的人數(shù)上升了89%。造成病死率升高的主要原因是耐藥菌帶來的用藥困難。耐藥！耐藥！耐藥！耐藥！耐藥！多重耐藥菌:

多重耐藥菌：指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥XDR和全耐藥PDR。常見耐藥菌株：MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌PRSP肺炎球菌ESBL超廣譜β-內(nèi)酰胺酶MDR/PDR-AB多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌MDR/PDR-PAE多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌KPC肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶MDR/XDR-TB多重耐藥/泛耐藥結(jié)核桿菌2014年度多重耐藥菌總株數(shù)排名前二十的科室分布2014年1-11月與2013年同期住院患者多耐細(xì)菌千日感染率的比較項(xiàng)目2014年1季度全國2013年1-11月2014年1-11月WilcoxonW值P值千日感染率(‰)千日感染率(‰)千日感染率(‰)多耐細(xì)菌1.442.3078.0000.001多耐鮑曼不動(dòng)桿菌2.820.510.47120.0000.669多耐大腸埃希菌0.040.450.9577.0000.001多耐肺炎克雷伯菌0.310.190.4285.5000.007多耐銅綠假單胞菌0.420.140.20112.0000.340多耐金黃色葡萄球菌0.640.150.2498.5000.0662014年1-11月住院患者多耐細(xì)菌、多耐大腸埃希菌、多耐肺炎克雷伯菌千日感染率均明顯高于2013年同期水平，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2014年1-11月住院患者多耐鮑曼不動(dòng)桿菌、多耐銅綠假單胞菌、多耐金黃色葡萄球菌千日感染率與2013年同期水平比較無差別（P＞0.05）。湘潭市中心醫(yī)院感染管理科傳播機(jī)制醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源:生物性傳播源-------MDRO感染患者

MDRO攜帶者非生物性傳播源----被MDRO污染的醫(yī)療器械、被MDRO污染的環(huán)境等傳播途徑呈多種形式:

接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。感染危險(xiǎn)因素MDRO

感染危險(xiǎn)因素主要包括：（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化，尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（３）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（４）近期（90ｄ內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；（５）既往多次或長期住院；（６）既往有MDRO

定植或感染史等。主要感染類型MDRO和非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類型感染。常見的醫(yī)院感染類型:醫(yī)院獲得性肺炎;血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）;手術(shù)部位感染;腹腔感染;導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染;皮膚軟組織感染等。MDRO的危害MDRO

醫(yī)院感染危害主要體現(xiàn)在：（１）

MDRO

感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（２）感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間延長；（３）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；（４）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（５）成為傳播源。如何應(yīng)對？抵御耐藥防止細(xì)菌耐藥發(fā)展的策略包括隔離病人≠隔離耐藥菌株防止傳播：院感防控預(yù)防和控制耐藥菌傳播我們該怎么做

患者的隔離預(yù)防：【首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間?！靖綦x病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間?！井?dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染著。設(shè)置隔離病房時(shí)應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無關(guān)人員進(jìn)入?！具M(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染的病人安排在最后?！救绮∪诵枰x開隔離室進(jìn)行診療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染擴(kuò)散。【在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接受方說明該病人應(yīng)該使用接觸傳播預(yù)防措施。開注隔離醫(yī)囑?！窘邮懿块T的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒?？刂漆t(yī)院感染最簡單，最有效,在方便,最經(jīng)濟(jì)的方法洗手“兩前三后”下班--洗手--脫工作服—洗手！作為醫(yī)務(wù)工作者，為了保護(hù)自己，也保護(hù)患者，我們不是在洗手，就只在洗手的路上！洗手的優(yōu)點(diǎn)：【清除手部污垢的唯一方法【花費(fèi)少【普通肥皂和水比其它抗菌產(chǎn)品對手部皮膚刺激少洗手的缺點(diǎn)：【人員依從性差【手皮膚刺激【酒比精擦手效果差【花費(fèi)時(shí)間長【需要肥皂、水和毛巾干燥【其他問題如滴水等【維護(hù)：洗，干燥，反復(fù)裝瓶洗手的依從性研究：【接觸所有有病人的黏膜或者破損皮膚前必須洗手：研究發(fā)現(xiàn)依從性<40%【在接觸所有病人的黏膜或者破損皮膚前必須戴手套：觀察研究結(jié)果依從性達(dá)到80-90%?！驹趯?shí)施診療時(shí)，有可能接觸的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)、應(yīng)當(dāng)戴手套?！绢A(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境有明顯接觸時(shí)，需穿隔離衣?！倦x開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。手衛(wèi)生依從性趨勢圖2013年10月-2014年10月我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性趨勢圖有可能“虛高”2013年10月-2014年10月份醫(yī)務(wù)人員不同手衛(wèi)生指征時(shí)手衛(wèi)生依從性比較2014年1-10月各科室快速手消毒液床日使用量2014年1-10月各科室洗手液床日使用量“”ICU中，容易被污染的物表〖溫度計(jì)〖輸液泵和支架〖氧氣流量表〖呼吸機(jī)控制面板/旋鈕〖生命監(jiān)測儀面板/旋鈕〖血壓計(jì)袖帶〖聽診器〖電腦鍵盤、鼠標(biāo)〖電話、筆、手機(jī)〖呼叫按鈕〖床頭桌〖床邊便桶〖床架和遙控器〖垃圾桶〖洗手池〖打印機(jī)。。。。。。臨床證據(jù)-----物體表面腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)床架：100%血壓計(jì)袖帶：88%常接觸表面遙控器：75%床頭柜：63%洗手盆：63%臨床證據(jù)------醫(yī)用簾有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染有4%被艱難梭菌污染此外臨床證據(jù)----電腦、鼠標(biāo)、手機(jī)鮑曼不動(dòng)桿菌，金葡菌，銅綠假單胞菌污染達(dá)17.4%。常規(guī)消毒對于這些設(shè)備無濟(jì)于事，影響不大，依靠良好的手衛(wèi)生習(xí)慣可降低感染率。消毒措施：【非急診用儀器(如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒?！具M(jìn)行床旁診斷（如拍片，心電圖）的儀器必須在檢查完后用75%進(jìn)行擦拭三遍消毒?！静》繉Ｓ们鍧嵑拖居闷贰！緦颊呓?jīng)常接觸的物體表面進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液消毒。【使用過得抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理?！靖腥菊呋驍y帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈化驗(yàn)培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時(shí)應(yīng)對房間進(jìn)行徹底終末消毒?！驹焊锌泼刻斓娇剖冶O(jiān)督MDRO控制措施落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的問題反饋、指導(dǎo)直到解除隔離。多重耐藥菌的隔離措施有哪些？

耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴(yán)格限制、醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣多重耐藥菌隔離措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴(yán)格限制、醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣多重耐藥菌隔離措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金