心肺腦復(fù)蘇與進(jìn)展

南方醫(yī)科大學(xué)(第一軍醫(yī)大學(xué))

珠江醫(yī)院麻醉科徐世元

一、定義

★心臟驟停（Cardiacarrest）：是指任何心臟或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)或情況下，心臟突然停止跳動，是心臟急癥中最嚴(yán)重的一種情況．病人是“臨床死亡”，經(jīng)積極搶救后有可能恢復(fù)。

★“心臟停搏”則是指因慢性疾病患者的死亡，心臟發(fā)生停搏，為必然結(jié)果，謂之“生物死亡”，無法挽救

概述

心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary

cerebralResuscitationCPCR)

心搏呼吸驟停和意識喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，以迅速有效的人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)的建立同時(shí)積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)等系列搶救措施和復(fù)蘇過程

二、病因1.心臟本身病變2.非心臟因素

冠心病心肌病心肌炎心律失常觸電、溺水、藥物中毒、水與酸堿失衡

l.心音和脈搏消失，血壓測不出

2.意識喪失或伴有抽搐

3.呼吸斷續(xù)，嘆息樣至停止

4.瞳孔散大

5.紫紺臨床表現(xiàn)

1.神志喪失

2.大動脈搏動消失

3.呼吸停止，大小便失禁

4.瞳孔散大（45秒）、固定（1～2分）

5.心電圖為心室顫動，心室停頓及電機(jī)械分離※1、2二點(diǎn)即可肯定診斷，立即開始搶救。不要等待聽心音或心電圖的檢查診斷心臟驟停后的病理生理改變一、缺氧的病理生理

1.全身性炎癥反應(yīng)，兒茶酚胺釋放，外周血管收縮，以保證腦、心等重要器官供血，無氧代謝增多，引起代謝性酸中毒；換氣不足又引起呼吸性酸中毒；此時(shí)機(jī)體對兒茶酚胺反應(yīng)減弱，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，重要臟器的血流灌注減少

2.器官損害

l）重要臟器對無氧缺血的耐受性心臟和腎臟30min

大腦4～6min

心臟停搏5～10s后因腦缺氧而致抽搐超過4～6min，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺留不可逆損害

2）機(jī)體對供血的最低要求為正常的20～30%

二、復(fù)蘇的病理生理（缺血再灌流損傷）

1.微循環(huán)障礙（血栓．微血管狹窄、痙攣，no－reflow現(xiàn)象）

2.白細(xì)胞在缺血再灌流損傷

中起重要作用

在細(xì)胞因子的作用下，白細(xì)胞向血管外游走，釋放蛋白酶，導(dǎo)致多種有害物質(zhì)（如鈣離子、鐵自由基、氧自由基）增多，引起組織器官的損傷

早期注意：心功能不全、呼衰、腎衰、腦功能受損

2005國際心肺復(fù)蘇指南之基礎(chǔ)生命支持（BLS）

2005國際心肺復(fù)蘇指南中

年齡的劃分

成人：≥8歲兒童：1～8歲嬰兒：＜1歲新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院的新生兒

生存鏈

盡早呼救

盡早CPR

盡早除顫（AED）

盡早ACLS

徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）

1)判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)(Danger)2)判斷患者反應(yīng)

(Response)3)呼救/報(bào)警(EMS系統(tǒng))4)開放氣道（Airway）5)人工呼吸（Breath）6)人工循環(huán)（Circulation）

檢查病人反應(yīng)（R）及呼救/報(bào)警的方法◆拍病人的肩膀并問：“你還好嗎”◆如病人有反應(yīng)但受傷或需要醫(yī)學(xué)處理：啟動EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，然后盡快返回，并再次檢查病人的情況◆如病人無反應(yīng)(只有一個(gè)救護(hù)人員時(shí)):

對猝然倒地的成人患者：啟動EMS

對淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期CPR（約2分鐘），再去啟動EMS

啟動EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)

冷靜回答下列問題：

1)位置（盡量具體）

2)有效電話號碼

3)發(fā)生什么事件

4)患者人數(shù)

5)患者的一般情況

6)已經(jīng)給予患者何種急救措施

7)其它任何被詢問的信息，確保EMS急救人員無任何疑問后再掛斷電話A－開放氣道和檢查呼吸▲應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物▲檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸仰頭抬頦法

仰頭抬頸法

托下頜法

單純托起下頜

①仰頭抬頦法91%氣道開放

②仰頭托下頜法78%有效

③仰頭抬頸法39%有效

④單純托起下頜效果最差

⑤舌-頜上舉法效果最好

徒手開放氣道技術(shù)B－人工呼吸口對口／鼻呼吸

☆連續(xù)吹2口氣

☆緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒

☆有效指征：胸廓有起伏

☆通氣頻率：10～12次／min

＜8歲12～20次／min）

有高級氣道、雙人施救時(shí)：8～10次／min，通氣時(shí)不中止按壓標(biāo)準(zhǔn)姿勢C－人工循環(huán)

◆觸摸頸動脈有無搏動（限醫(yī)務(wù)人員）

◆心前區(qū)捶擊術(shù)需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用

要點(diǎn)★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率心臟按壓幅度及頻率

用力壓快速壓不間斷心臟按壓部位確定法1步驟1：中指食指沿肋弓向中間滑移步驟2：中指觸到劍突心臟按壓部位確定法1步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁按壓心臟按壓部位確定法1、中指食指沿肋弓向中間滑移2、中指觸到劍突3、另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上4、四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓

心臟按壓部位確定法2

2005指南規(guī)定（成人）：

※兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位

心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度4-5cm，雙人按壓時(shí)，每2min換人一次，以避免勞累?？焖賶海?00次/分鐘（所有患者）盡量不間斷

按壓/通氣比率

（不包括新生兒）

非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）

醫(yī)務(wù)人員：

－成人患者：30：2（無論單雙）

－患者＜8歲

單人時(shí)：30：2雙人時(shí)：15：2

按壓有效指征

觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等

上肢收縮壓在60mmHg以上

CPR一覽表成人（≥8歲）兒童（1～8歲）嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min

12～20次/min動脈觸診

頸動脈頸或股動脈肱或股動脈按壓方法

雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨上，兩乳線之間胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）

按壓深度

4～5cm

胸部的1/3-1/2厚度按壓速度

100次/min按壓比例

30：230：2（單），15：2（雙）

電擊除顫M系列CCT型AEDPLUS型自動除顫器

早期除顫的理由1.SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法；3.隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會迅速下降；4.短時(shí)間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏

先除顫？先CPR？◆在未同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過一分鐘，VF致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%?！粝喾?，如果同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）

先除顫？先CPR？

成人（≥8歲）：＜5min的猝死：先除顫＞5min的猝死：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫兒童（1～8歲）：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫嬰兒（＜1歲）：不適用AED

除顫能量選擇

成人（≥8歲）：

單向波：一直使用360J

雙向波：首次能量≤200J 第二次等于或者高于第一次使用的能量兒童（1～8歲）：

第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg

除顫的要求

一次電擊后立即行CPR，2min/30：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊

每次電擊前后均需做CPR

除顫流程電擊1電擊2CPR:2min或30：2×5次檢查心律直至不需電擊CPR:2min或30：2×5次檢查心律檢查動脈搏動

模擬演示

成人徒手心肺復(fù)蘇流程（BLS）D判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)R檢查患者反應(yīng)無危險(xiǎn)從正面接近，表明身份有危險(xiǎn)合理轉(zhuǎn)移患者清除口腔分泌物（頭側(cè)位）患者不清醒，立即啟動EMSS，尋找AEDA開放氣道A開放氣道B人工呼吸C心臟按壓按額抬頦法、抬舉下頜法（限醫(yī)務(wù)人員）

判斷有無呼吸＜10秒鐘（一看、二聽、三感覺）無呼吸：立即吹兩口氣＞1秒/次，見到胸廓上抬查大動脈搏動＜10秒鐘（限醫(yī)務(wù)人員）

C心臟按壓每2’查動脈搏動

＜10秒鐘（限醫(yī)務(wù)人員）用力壓、快速壓盡量不間斷＜8歲、雙人：15：2其余：均為30：2每2’查動脈搏動＜10秒鐘（限醫(yī)務(wù)人員）無呼吸無大動脈搏動有呼吸無大動脈搏動無呼吸有大動脈搏動有呼吸有大動脈搏動復(fù)原臥式、等待救援每2‘檢查一次B/C注意保暖B人工呼吸C心臟按壓持續(xù)CPR直到救護(hù)車到來復(fù)蘇的時(shí)限與準(zhǔn)確性★復(fù)蘇每晚1min存活率↓3%★除顫每晚1min存活率↓4%★目前國內(nèi)院外復(fù)蘇成功率不足2.5%★胸外按壓不準(zhǔn)確，不能有效為心腦供血★氣道不能及時(shí)有效開放，不能有效供氧室顫除顫時(shí)間與預(yù)后(現(xiàn)場)除顫時(shí)間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010

◆早1分鐘除顫成功率增加10%

Timeislife時(shí)間每過一分鐘，

轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！??！

進(jìn)一步生命支持（ALS）

▲ALS是指在BLS的基礎(chǔ)上采用輔助的儀器設(shè)備和特殊技術(shù)，以促使心搏和呼吸恢復(fù)

▲氣管內(nèi)插管，更有效通氣與供氧▲生命體征與內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測

▲藥物的應(yīng)用

藥物的應(yīng)用目的CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇

時(shí)間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物

途徑：膈肌以上靜脈肘前或頸外靜脈鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈肢體抬高10～20秒注藥后再推注0.9%NS20ml沖洗，以免駐留血管內(nèi)

腎上腺素

兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)

腎上腺素α受體作用灌注壓外周血管阻力心、腦血流

復(fù)蘇成功率灌注壓

腎上腺素

β受體作用

心肌耗氧量

室性心律失常

心功能不全

復(fù)蘇成功率

腎上腺素應(yīng)用劑量

標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量現(xiàn)狀與爭議

血管加壓素

腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，心肌缺血或再次室顫及其它心律失常，晚近主要對可提高灌注壓(外周血管收縮)的藥物進(jìn)行研究，以替代腎上腺素。如甲氧胺、苯腎上腺素。近數(shù)年對血管加壓素的應(yīng)用作相對肯定，其為儲存與垂體后葉的激素，系一強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮血管加壓素

大劑量應(yīng)用時(shí)直接可使周圍血管平滑肌收縮，并通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥無β—腎上腺素能效應(yīng)，因而不增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥

抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品

適應(yīng)癥

用量：1mgiv3～5min重復(fù)或0.5mg總量:3mg(0.04mg/kg)

碳酸氫鈉

◎短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移

◎電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓

◎碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性

◎碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳碳酸氫鈉

適應(yīng)癥

(1)有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2

(2)心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒

(3)伴有嚴(yán)重的高鉀血癥碳酸氫鈉

(1)及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出

(2)適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓

(3)搶救10min后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉碳酸氫鈉

△大多數(shù)心臟停搏動不使用或不常規(guī)使用

△早期以呼酸為主，高鈉、高滲、CO2↑，動脈系統(tǒng)堿中毒→細(xì)胞內(nèi)及腦內(nèi)酸中毒→CPR成功率↓※原則：宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快

抗心律失常首選電轉(zhuǎn)律次選用藥注胺碘酮、利多卡因（不預(yù)防用藥）、鎂劑

利多卡因

適應(yīng)癥

用量：1.5mg/kg,10～15min重復(fù)0.5mg/kg,

維持:1～4mg/min,目前有爭議

胺碘酮既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物胺碘酮胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證為：◆快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率胺碘酮◆用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮?！魧ρ鲃恿W(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用胺碘酮?！粲糜诳刂祁A(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室胺碘酮

應(yīng)用劑量：初始劑量300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g

主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度

其它藥物腺苷（ATP）：室上速、房顫氨茶堿：對抗內(nèi)源性腺苷鈣劑：糖皮質(zhì)激素：納絡(luò)酮：

CPCR指南從2005至

2010研究進(jìn)展

把握心臟驟停時(shí)相電時(shí)相循環(huán)時(shí)相代謝時(shí)相及早適當(dāng)?shù)母深A(yù)VF導(dǎo)致CA的3個(gè)時(shí)相

第一階段—電時(shí)