中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

Infectionsofcentralnervoussystem唐雯醫(yī)學(xué)課件園目的要求掌握：1、化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則2、幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液特點了解：化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎的病因、病理、發(fā)病機理學(xué)時：2學(xué)時醫(yī)學(xué)課件園化膿性腦膜炎purulentmeningitis醫(yī)學(xué)課件園小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查特點：小兒處在生長發(fā)育動態(tài)變化過程中神經(jīng)系統(tǒng)檢查困難前囟的存在神經(jīng)反射：新生兒暫時性反射淺反射提睪反射4-6個月腹壁反射1歲病理征出現(xiàn)的時間：2歲小兒腦脊液正常值醫(yī)學(xué)課件園病例患兒，男，2個月，發(fā)熱13天，抽搐4次體檢:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，頭圍40cm，皮膚無出血點，前囟膨隆，張力增高，顱縫分離，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺無異常，頸抵抗，克氏征、布氏征陰性診斷？治療？醫(yī)學(xué)課件園概述概念化膿性腦膜炎是小兒時期常見的由各種化

膿性細菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病臨床特征發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增 高、腦膜刺激征以及腦脊液改變醫(yī)學(xué)課件園病原學(xué)etiology常見病原（pathogens）及與年齡的關(guān)系肺炎鏈球菌(pneumococcus)腦膜炎球菌(meningococcus)流感嗜血桿菌(haemophilusinfluenzae)——最長見,占2/3金黃色葡萄球菌（staphylococcusaureus）革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌（escherichiacoli）——<2月幼嬰和免疫缺陷者多見醫(yī)學(xué)課件園腦膜炎球菌醫(yī)學(xué)課件園肺炎鏈球菌醫(yī)學(xué)課件園流感嗜血桿菌醫(yī)學(xué)課件園鄰近組織器官感染

中耳炎、乳突炎直接途徑

顱腦外傷及手術(shù)、腦 脊膜膨出、皮膚竇道入侵途徑及發(fā)病機制(pathogenesy)

呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道

血液（菌血癥）

血腦屏障腦膜腦膜炎腦實質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎醫(yī)學(xué)課件園病理pathology細菌毒素、炎癥細胞因子作用于： 部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織腦室管膜、腦脈絡(luò)膜性質(zhì)：炎癥性血管充血，中性粒浸潤，纖維素滲出

血管源性和細胞毒性腦水腫血管壁壞死-----灶狀出血閉塞性小血管炎-------灶狀腦梗塞醫(yī)學(xué)課件園臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)發(fā)病年齡90%化腦年齡在5歲以下，1歲以下為發(fā)病高峰季節(jié)肺炎鏈球菌冬春多見，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋 多見起病情況急性起病，病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史各年齡組臨床表現(xiàn)有差異感染病原菌、臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)課件園臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)

年長兒典型臨床表現(xiàn)癥狀感染和腦功能障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點瘀斑 進行性意識障礙 反復(fù)驚厥頸項強直體征腦膜剌激征克氏征陽性布氏征陽性顱壓增高

癥狀體征

頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍 增大，腦疝時呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大

前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等醫(yī)學(xué)課件園腦膜炎頸項強直、布氏征陽性醫(yī)學(xué)課件園臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)嬰幼兒

起病隱匿 缺乏典型癥狀和體征(顱內(nèi)壓增高腦膜剌激征不明顯)體溫可高可低，體溫不升驚厥不典型面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、體征顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯

前囟飽滿或緊張，顱縫增寬、分離

腦膜刺激征不明顯僅表現(xiàn)為激惹醫(yī)學(xué)課件園不同年齡組化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)對照醫(yī)學(xué)課件園幾種常見的化膿性腦膜炎的臨床特點醫(yī)學(xué)課件園流行性腦脊髓膜炎的瘀斑醫(yī)學(xué)課件園實驗室檢查laboratoryexamination血象

WBC升高，以中性粒細胞為主腦脊液檢查

腰椎穿刺腦脊液檢查為確診依據(jù)

壓力外觀

↑↑混濁常規(guī)WBC↑(≥1000，20%＜250)N↑生化Pro↑↑Glu↓↓(<血糖50%)醫(yī)學(xué)課件園腰椎穿刺醫(yī)學(xué)課件園腦膜炎球菌腦脊液醫(yī)學(xué)課件園實驗室檢查laboratoryexamination

細菌學(xué)檢查

涂片腦脊液、皮膚瘀點瘀斑涂片革蘭染色找細菌 發(fā)現(xiàn)細菌重要而簡便的方法培養(yǎng)咽拭、血、腦脊液等特殊檢查

腦脊液 免疫球蛋白測定 乳膠凝聚試驗檢測細菌抗原酶學(xué)檢查LDHADA醫(yī)學(xué)課件園抗酸染色粉紅色抗酸桿菌醫(yī)學(xué)課件園StreptococcusPneumoniae醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae硬膜下積液發(fā)生率85-90%15-45%有癥狀經(jīng)抗生素治療48-72h后，腦脊液己好轉(zhuǎn)，發(fā)熱仍不退或退后又復(fù)生，顱內(nèi)壓增高的癥狀硬膜下穿刺>2ml，蛋白定量>400mg/L（確診依據(jù)）頭顱B超、CT和MRI可協(xié)助診斷原因炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae雨林木風(fēng)1醫(yī)學(xué)課件園幻燈片27雨林木風(fēng)1雨林木風(fēng),2009-6-5醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液MRI醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥腦膜炎癥反應(yīng)醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae腦室管膜炎(主要見于延誤治療的新生兒、小嬰兒)持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、意識障礙不改善腦室液培養(yǎng)細菌與腦脊液相同腦室液細胞數(shù)≥50×106/L,中性粒細胞為主糖定量<1.68mmol/L，蛋白含量>400mg/L(確診依據(jù)）頭顱B超、CT醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥其他并發(fā)癥及后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征：低鈉血癥、血漿滲透壓降低，加劇腦水腫，引起驚厥、意識障礙加重。腦積水腦膿腫癲癇，智力低下、聽力損傷、視力障礙醫(yī)學(xué)課件園診斷與鑒別診斷diagnoseanddifferentialdiagnose早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵

急性發(fā)熱 反復(fù)驚厥、顱高壓表現(xiàn)、腦膜刺激征 腦脊液檢查確診 腦脊液/血培養(yǎng)、特異性免疫學(xué)確定病原 影像學(xué)：明確病變范圍和并發(fā)癥醫(yī)學(xué)課件園診斷與鑒別診斷病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎醫(yī)學(xué)課件園鑒別診斷differentialdiagnose

化膿性病毒性結(jié)核性隱球菌——————————————————————起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進展快快較快/緩緩慢病史R/E感染前驅(qū)癥TB接觸飼養(yǎng)鴿子醫(yī)學(xué)課件園

腦脊液改變特點壓力白細胞蛋白糖涂片等其它——————————————————————————————————————————化膿性不同數(shù)百～數(shù)千,↑或明顯↑明顯↓G染色見程度↑多核為主致病菌結(jié)核性不同數(shù)十～數(shù)百,↑或明顯↑明顯↓↓抗酸染色氯化物↓↓程度↑淋巴為主結(jié)核菌ADA↑病毒性不同正常～數(shù)百,正?；蜉p度↑正常特異Ab+程度↑淋巴為主隱球菌高或數(shù)十～數(shù)百,↑或明顯↑明顯↓墨汁染色很高淋巴為主隱球菌醫(yī)學(xué)課件園治療原則選擇抗生素原則早期足量有效殺菌劑易通過血腦屏障療程足醫(yī)學(xué)課件園治療treatment抗生素選擇早期經(jīng)驗性治療三代頭孢+萬古霉素肺炎球菌腦膜炎氨芐青霉素、(氯霉素)、三代頭孢菌素、青霉素萬古霉素療程10－14天流感桿菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎大腸桿菌腦膜炎

氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周 耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程3－4周 哌拉西林、氨基糖甙類或/及三代頭孢菌素

療程4周治療48-72小時復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)驗性治療的效果，決定下一步治療醫(yī)學(xué)課