超聲內(nèi)鏡評(píng)估胃癌術(shù)前分期

超聲內(nèi)鏡評(píng)估胃癌術(shù)前分期

什么是超聲內(nèi)鏡EUS是一種先進(jìn)的集超聲波與內(nèi)鏡檢查為一身的醫(yī)療設(shè)備，它將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后，在內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)的同時(shí)，又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁各層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像。構(gòu)成超聲內(nèi)鏡類型PENTAX

超聲內(nèi)鏡

電子環(huán)陣探頭

電子凸陣探頭我科超聲內(nèi)鏡縱軸超聲內(nèi)鏡PentexEG-3870UTK

日立彩超HIVISIONAvius（含彈性成像功能）

EUS診斷EUS經(jīng)歷了三個(gè)重要階段EUS穿刺活檢（EUS-FNA）EUS進(jìn)入介入技術(shù)時(shí)代微創(chuàng)治療疾病對(duì)疾病有確診價(jià)值單純影像學(xué)檢查超聲內(nèi)鏡新技術(shù)臨床應(yīng)用粘膜下病變

Subepitheliallesions膽總管結(jié)石

Choledocholithiaisis膽管狹窄

Bileductstrictures胰腺囊性和實(shí)質(zhì)性病變

Pancreaticcysticandmasslesions胰管狹窄

Pancreaticductstrictures神經(jīng)內(nèi)分泌瘤定位

Localizationofneuroendocrinetumours縱隔病變

Mediastinallesions診斷評(píng)價(jià)

Diagnosticevaluation癌癥分期

Cancerstaging食道癌

EsophagealCancer胃癌

GastricCancer直腸癌

RectalCancer膽管癌

Cholangiocarcinoma胰腺癌

PancreaticCancer肺癌

lungCancer正常胃壁的超聲圖像的病理依據(jù)第1層：粘膜層第2層：粘膜肌層第3層：粘膜下層第4層：固有肌層第5層：漿膜層正常胃壁的超聲圖像特征第1層：粘膜層第2層：粘膜肌層第3層：粘膜下層第4層：固有肌層第5層：漿膜層良性胃潰瘍回聲缺損。聲像圖上表現(xiàn)為弧形或盤狀凹陷。陳XX，男，61中上腹饑餓痛王XX，男，64y中上腹痛早期胃癌超聲內(nèi)鏡的檢查李XX，男，50粘膜和粘膜下層呈不規(guī)則增厚層次結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均。進(jìn)展期胃癌的EUS聲像圖特點(diǎn)腫大淋巴結(jié)腹水黃XX，男，64結(jié)構(gòu)破壞，增厚；不規(guī)則低回聲；BorrmannIV型胃癌項(xiàng)XX，男，60胃壁彌漫性全層增厚第4層低回聲帶中混有散在的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)術(shù)前T、N分期對(duì)外科手術(shù)時(shí)期、方式的選擇，判斷預(yù)后等具指導(dǎo)意義超聲內(nèi)鏡能做到術(shù)前T、N分期，其敏感性和特異性高于CT、MRI等檢查EUSstagingEUSstaging2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移No.Author

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Confirmatory

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patients

study

procedure

1 Grimmetal 1993 147 Prospective Surgery 2 Francoisetal 1996 29 Consecutive Surgery 3 Schimizuetal 1994 125 Consecutive Surgery 4 Dittleretal 1993 254 Consecutive Surgery 5 Ziegleretal 1993 118 Prospective Surgery 6 Botetetal 1991 50 Prospective Surgery 7 Xietal 2003 35 Prospective Surgery 8 Calettietal 1991 42 Prospective Surgery 9 Akahoshietal 1989 74 Prospective Surgery 10 Tioetal 1989 72 Prospective Surgery 11 Massarietal 1996 99 Prospective Surgery 12 Saitoetal 1991 110 Prospective Surgery 13 Murataetal 1988 146 Prospective Surgery 14 Hunerbeinetal 1996 19 Consecutive Surgery 15 Perngetal 1996 69 Consecutive Surgery 16 Tioetal 1989 75 Prospective Surgery 17 Tioetal 1986 36 Prospective Surgery 18 Shimoyamaetal 2004 45 Consecutive Surgery 19 Willisetal 2000 116 Consecutive Surgery 20 Roschetal 1992 41 Consecutive Surgery 21 Javaidetal 2003 112 Consecutive Surgery 22 Potrcetal 2006 82 Prospective Surgery 22項(xiàng)研究，1896名患者術(shù)前T、N分期分析sensitivity specificity PooledDOR T188.1%(84.5-91.1) 100.0%(99.7-100.0) 605.6(296.8-1235.6) T282.3%(78.2-86.0)95.6%(94.4-96.6) 108.6(56.6-208.1) T389.7%(87.1-92.0) 94.7%(93.3-95.9) 144.4(95.4-218.7) T499.2%(97.1-99.9) 96.7%(95.7-97.6) 507.8(247.5-1042.1)N158.2%(53.5-62.8) 87.2%(84.4-89.7) 9.5(5.3-16.9)N264.9%(60.8-68.8) 92.4%(89.9-94.4) 26.6(13.9-50.7) EUS與CT檢查比較CT檢查可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長(zhǎng)的范圍，鄰近的解剖關(guān)系以及有無轉(zhuǎn)移（尤其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）等，可用于胃癌診斷及分期。只能掃描出一些較大的病變，對(duì)于早期癌和微小病變則無法顯示。EUS與CT對(duì)胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性比較NattermannZieglerBotetn=50(%)n=108(%)n=50(%)T分期EUS828692CT254342N分期EUS787478CT485148EUS與CT檢查的比較對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷EPMvanVlietetal,BritishJournalofCancer2007;97:868–876對(duì)569例食管和賁門癌患者研究單獨(dú)CT檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感度：腹腔淋巴結(jié)（69%），肝（73%），肺（90%），鎖骨上LN（28%）B超：腹腔淋巴結(jié)（44%），肝（65%），鎖骨上LN（85%）EUS：腹腔淋巴結(jié)（38%）胸片：肺（68%）CT與B超聯(lián)合：總體敏感度86%，特異性95%EUS對(duì)胃癌伴腹水及腹腔轉(zhuǎn)移的診斷EUS是診斷腹水最敏感的方法Leeetal.Gut2005;54:1541–1545.133例胃癌患者的超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期結(jié)果分析超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌術(shù)前T分期判斷的總體準(zhǔn)確率為81.20%，其中T1和T4準(zhǔn)確率較高，分別為91.67%和85.0%，而T2和T3的準(zhǔn)確率較低，分別為74.29%和70.0%；在T分期中，存在著分期過深或過淺的現(xiàn)象，本組8例分期過深，17例分期過淺；超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期與術(shù)后病理分期結(jié)果呈高度一致性。N分期判斷的總體準(zhǔn)確率為78.95%，對(duì)淋巴結(jié)陽性的判斷正確率較低（66.10%）。鄭雄等，2014年第10期《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版》理論依據(jù)與誤判分析T1期準(zhǔn)確率最高為91.76%，考慮可能系超聲內(nèi)鏡下黏膜下層與固有肌層分界較清晰，容易判斷。T4準(zhǔn)確率也較高，因?yàn)闈{膜外結(jié)構(gòu)紊亂或腹水形成而已于判斷。T2和T3準(zhǔn)確率較低，可能因?yàn)闈{膜層薄，且受周邊結(jié)構(gòu)和臟器的影響，使其病變更難判斷。理論依據(jù)與誤判分析分期過淺：與腫瘤的局部微小浸潤(rùn)、超聲內(nèi)鏡掃描角度不全有關(guān)。分期過深：癌旁組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，或活檢后炎癥修復(fù)時(shí)間過短干擾超聲內(nèi)鏡對(duì)病灶浸潤(rùn)深度的判斷。惡性淋巴結(jié)的特點(diǎn)大圓形低回聲邊界清晰淋巴結(jié)融合彈性成像質(zhì)地硬操作方法首先應(yīng)用B模式灰階成像進(jìn)行常規(guī)探查，了解病灶的部位、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲特征，然后根據(jù)探查結(jié)果確定擬行超聲彈性成像的目標(biāo)區(qū)域，將超聲影像切換至實(shí)時(shí)彈性成像模式，調(diào)整超聲感興趣區(qū)域至適當(dāng)?shù)拇笮。繕?biāo)區(qū)域及其周圍適當(dāng)大小的臨近組織區(qū)域，借助呼吸運(yùn)動(dòng)、胸、腹腔大動(dòng)脈搏動(dòng)及探頭的壓迫產(chǎn)生加壓作用，從而獲取目標(biāo)部位的彈性成像圖像，并記錄以供分析。操作結(jié)束后，由超聲內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)所獲得的超聲內(nèi)鏡彈性成像圖進(jìn)行分析并進(jìn)行彈性成像評(píng)分。實(shí)時(shí)彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)組織實(shí)時(shí)彈性成像的圖像顏色類型對(duì)病變的軟硬度做出判斷，其中藍(lán)色代表硬，紅色代表軟，綠色及黃色則介于兩者之間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，按照彈性成像5分法對(duì)組織彈性成像進(jìn)行評(píng)分：目標(biāo)組織與周圍組織呈均勻的綠色為1分；組織呈綠、黃、紅互相混雜的馬賽克狀為2分；藍(lán)色與其他顏色相混雜以藍(lán)色較多為3分；以藍(lán)色為主為4分；彈性成像呈藍(lán)色，其間混有較大的紅色或綠色區(qū)為5分。胃癌病灶的彈性成像彈性成像對(duì)良惡性病變的鑒別良性惡性彈性成像對(duì)惡性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值我們的初步經(jīng)驗(yàn)超聲內(nèi)鏡對(duì)23例胃癌術(shù)前分期結(jié)果:總體準(zhǔn)確率為17/23(74%)T1、T4準(zhǔn)確率較高，分別為2/2(100%)和15/16(93.95%)，而T2的準(zhǔn)確率較低，分別為1/5(20.0%)N分期淋巴結(jié)陽性判斷的總體準(zhǔn)確率為18/23(78.3%)，假陰性2/23，假陽性3/23。間質(zhì)瘤多呈圓形或梭形，低回聲病灶內(nèi)部回聲均勻大多起源于固有肌層，也有起源于粘膜肌層。章XX，男，75腹脹良性？惡性？祝XX，女，55腹脹周XX，男，65觸及腹塊RelativemalignancyrisksassociatedwitheachofEUScharacteristicsofsubmucosaltumorsMartínez-Aresetal.RevEspEnfermDig2005;97:416-426.CharacteristicRelativeriskICto95%significantUlceration3.