壓瘡防治新進(jìn)展(上)

壓瘡防治新進(jìn)展

什么是壓瘡（PressureSore)定義：身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。其主要表現(xiàn)為:局部組織紅斑.水泡.潰瘍。壓瘡長(zhǎng)期存在、難于避免、最難處理、持續(xù)危害病人的嚴(yán)重問(wèn)題護(hù)理管理者亟待探討和解決的問(wèn)題概述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者；壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3%～10%的病人發(fā)生壓瘡。概述

文獻(xiàn)還報(bào)道了發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20%～32%；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10%。概述壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10%～25%。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2%。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%～14%?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%。壓瘡致使對(duì)病人的護(hù)理量增加了50%50%褥瘡發(fā)生的直接原因PressureClosurShearCapillary壓力剪切力血管閉合

Pressure

壓力

Shear剪切力

CapillaryClosur血管閉合

TissueBreakdown軟組織潰爛治療壓瘡費(fèi)用迄今為止，壓瘡的治療費(fèi)用在國(guó)內(nèi)尚無(wú)權(quán)威性統(tǒng)計(jì)報(bào)告；2.美國(guó)一家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：平均治療和護(hù)理費(fèi)用是7,800美元/個(gè)壓瘡；3.AHCPR（美國(guó)健康保健政策與研究）調(diào)查統(tǒng)計(jì)：美國(guó)用于壓瘡治療費(fèi)用超過(guò)10億美元/年。

皮膚護(hù)理是病人的基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題。目前臨床主要存在下列問(wèn)題：1、對(duì)評(píng)估不夠重視；2、沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；3、新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；4、在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡的分?jí)——傳統(tǒng)分級(jí)方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I淤血紅潤(rùn)期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。

II炎癥浸潤(rùn)期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

壓瘡的分級(jí)——傳統(tǒng)分級(jí)方法III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級(jí)——國(guó)際分級(jí)方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡——外源性因素目前公認(rèn)的四種因素：

剪切力壓力摩擦力潮濕壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的高發(fā)部位毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過(guò)度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng)（超過(guò)正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。壓力導(dǎo)致的病生理改變與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)1小時(shí)就有發(fā)生壓瘡的可能！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，

1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)壓瘡發(fā)生機(jī)理——垂直壓力壓力造成毛細(xì)血管血流受阻，組織缺血及缺氧肌體組織的壓力耐受性：皮膚 大于肌肉組織外部壓力作用于皮膚2小時(shí)后，肌肉會(huì)產(chǎn)生缺血改變，6小時(shí)后肌肉完全變性（文獻(xiàn)報(bào)道）壓力分析

１.相同體重、相同體位、受壓時(shí)間相同的２個(gè)人，其皮膚受損程度不同的決定因素：皮下脂肪層的厚度不同。皮下脂肪層厚的——不易發(fā)生壓紅。２.皮下的脂肪層襯墊，保護(hù)真皮層的毛細(xì)血管，使血流不容易被壓力完全阻斷而造成損傷，起到緩沖壓力的作用。

3.皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。肌肉在500mmHg壓力，4h后出現(xiàn)壞死

皮膚在800mmHg壓力8h后，或200mmHg16h后發(fā)生死。

可見(jiàn)肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。剪切力導(dǎo)致的病生理改變剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時(shí)。

發(fā)病機(jī)理

沒(méi)有負(fù)荷壓力作用剪力作用壓瘡發(fā)生機(jī)理---剪切力剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂翻身手法不得當(dāng)、使用便器方法不正確等，均可增加局部皮膚剪切力，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損。不正確的半坐臥位或坐位，增加局部皮膚剪切力；剪切力分析

１、作用于深層；２、引起組織的相對(duì)移位；３、能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)；４、導(dǎo)致組織氧張力下降；５、同垂直方向的壓力一樣具有很強(qiáng)的危害性；

６、剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害！

７、剪切力最常累及的血管和組織骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支、

臀上動(dòng)脈的淺支引起其供應(yīng)區(qū)大片組織缺血缺氧！摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害摩擦力的分析1.病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容產(chǎn)生摩擦力。2.摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底細(xì)胞層中分離；導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死

大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。潮濕造成的皮膚損害壓瘡——內(nèi)源性因素1.感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。2.營(yíng)養(yǎng)

血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍3.組織灌注狀態(tài)4.年齡5.體重6.體溫7.精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險(xiǎn)因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險(xiǎn)性就顯著減低，且吸煙的不良作用可部分地被逆轉(zhuǎn)。

——張世民.脊髓損傷病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1996,15(5):208-209重癥病人非骨隆突部位壓瘡1頭面部壓瘡呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者氣管插管固定器引起口周壓瘡。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)鼻罩或面罩引起鼻翼，鼻梁面部受壓。鼻胃管盤繞不當(dāng).過(guò)牢過(guò)緊的膠布粘貼固定導(dǎo)致鼻沿處皮膚受壓甚至破潰;吸氧管過(guò)緊牽拉造成耳后.耳廓處的壓瘡.2上肢壓瘡血壓袖帶引起。PICC導(dǎo)管接頭和導(dǎo)管夾所造成的前臂壓瘡。SPO2指套夾過(guò)緊或患者手指腫脹造成手指壓瘡。

3.腰.背.臀部壓瘡心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線.三腔導(dǎo)尿管壓在患者身下，導(dǎo)致極小范圍皮膚承受了過(guò)大壓力引起背部壓瘡。高熱患者應(yīng)用冰毯機(jī)降溫時(shí)，背部皮膚循環(huán)差，同時(shí)由于較硬的冰毯鋪在氣墊床上.氣墊床不能起到正常的減壓作用引起背部壓瘡。腹瀉患者因含有細(xì)菌.毒素等污染物的浸漬作用破壞了皮膚的正常生理功能而致肛周皮膚破潰。壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)1

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，反映著病人在醫(yī)院里接收的整體護(hù)理質(zhì)量。壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，精心的科學(xué)的護(hù)理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低的程度，促進(jìn)病人痊愈。壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)2

國(guó)內(nèi)將壓瘡作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一，認(rèn)為壓瘡是可以預(yù)防，提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)是0。一旦發(fā)生壓瘡均算護(hù)理差錯(cuò)，對(duì)護(hù)士造成一種無(wú)形的壓力，是已經(jīng)竭盡所能的護(hù)士積極性受到打擊。壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)3

很多觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能造成壓瘡的發(fā)生，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。應(yīng)本著事實(shí)求是的原則對(duì)難免性壓瘡進(jìn)行科學(xué)的界定發(fā)生壓瘡是不是護(hù)理差錯(cuò)？臺(tái)灣高雄榮民總醫(yī)院護(hù)理品管指標(biāo)骨科脊柱手術(shù)患者壓瘡發(fā)生人數(shù)/骨科脊柱手術(shù)總?cè)藬?shù)=30%——No!發(fā)生壓瘡是不是護(hù)理差錯(cuò)？——No

2009年患者十個(gè)安全目標(biāo)---衛(wèi)生部1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性.2.提高用藥安全.3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通.4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值”報(bào)告制度.5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求.7.防范與減少患者跌倒事件.8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生.9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件.10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全.國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,但并非全部有些疾病用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生,造成難免壓瘡護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)臨床思維過(guò)程是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療預(yù)防壓瘡-