腫瘤護(hù)理病人的護(hù)理

Chapter11TheClientWithanOncologicalDisorderKeytermsTumor,eitherbenignormalignant,iscausedbyabnormalanduncontrolledcelldivision.Chemotherapyisthetreatmentofcancerusingspecificchemicalagentsordrugsthatintendtodestroymalignantcellsandtissues.Radiotherapyuseshigh-energyradiationfromx-raysandothersourcestokillcancercellsandshrinktumors,includinginternalradiationtherapy,implantradiation,orbrachytherapy.第一節(jié)概述1.機(jī)體正常細(xì)胞始動(dòng)、促進(jìn)因素增生、異常分化新生物2.特點(diǎn)：（1）不因病因消除而停止增生；（2）不受生理調(diào)節(jié)，而且破壞正常組織與器官。3.常見惡性腫瘤依次：（1）城市：肺、胃、肝、腸、乳房（2）農(nóng)村：胃、肝、肺、食管、腸【概念】良性腫瘤(瘤)：無浸潤、無轉(zhuǎn)移惡性腫瘤：浸潤、轉(zhuǎn)移上皮組織：癌間葉組織：肉瘤生殖細(xì)胞：母細(xì)胞瘤【分類與命名】交界性腫瘤:或稱臨界性腫瘤臨界性腫瘤形態(tài)上屬良性但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，甚至轉(zhuǎn)移。從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型。第二節(jié)惡性腫瘤李燕女1960年出生1991,夏便血，按痔瘡治療。1992.3大便困難，肛鏡，距肛門7cm環(huán)形腫塊，診為直腸癌，手術(shù)，保留肛門。1995.春便血，大便困難，左下肢疼痛，行走不便，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，隨即放化療。1995.12陰道流膿血，直腸陰道瘺，人工肛門手術(shù)。1996.10陰道大出血，急救。1997.4咳嗽，腰痛，1周后截癱，檢查肺骨轉(zhuǎn)移。1997.5T:39-40℃WBC13-20×109/L,HB:50-60g/L血清白蛋白:29-32g/L電解質(zhì)紊亂，低血糖，身高:1.65cm，體重:40kg，骶尾部褥瘡，全身水腫，留置尿管。1997.7-意識(shí)障礙，意識(shí)不清。1998.8-死亡?！静∫颉恳?、六大致癌因子3.4苯并芘：焦煙油薰臘燒食物皮膚肺胃腸膀胱PM2.5：肺癌放射性物質(zhì)----氡：唯一天然放射性亞硝胺：腌霉食物食管胃肝癌黃曲霉毒素肝癌火雞X病乙肝病毒肝炎肝硬化肝癌【病因】二、環(huán)境因素（80%）水污染亞硝胺、黃曲霉毒素空氣污染石棉纖維、羽毛、煙化學(xué)污染苯白血病、砷肺癌射線污染電離輻射、紫外線【病因】富裕美食超重腸癌乳腺癌燒烤臘霉食物胃食管癌吸煙松子火煙肺癌貧困硒缺乏食管癌以鳥為伴肺癌三、生活方式【病因】四、遺傳易感性酶缺陷乳腺癌肺癌16α羥化酶芳香烴羥化酶癌基因激活：抑癌基因丟失錯(cuò)配修復(fù)基因突變?nèi)旧w畸變Down綜合征21號常染色體三體性白血病【病因】五、免疫缺陷艾滋病易患惡性腫瘤丙種球蛋白缺乏癥白血病腎移植長用免疫抑制劑腫瘤發(fā)生率高【病因】六、內(nèi)分泌因素E1E2

乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌生長激素青年癌激素依賴性腫瘤【病理生理】1.惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展：癌前期：為上皮增生明顯，伴有不典型增生；原位癌：癌變細(xì)胞限于上皮層、未突破基膜的早期癌；浸潤癌：指原位癌突破基膜向周圍組織浸潤、發(fā)展、破壞周圍組織的正常結(jié)構(gòu)?！静±砩怼?.惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展：正常細(xì)胞30-40年致病因素癌前期階段10年原位癌3-5年促癌因素浸潤癌1-10年【病理生理】2.腫瘤細(xì)胞的分化：高分化、中分化和低分化3.生長方式：浸潤性生長。4.生長速度：生長快、發(fā)展迅速，病程短。5.轉(zhuǎn)移：易發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移方式：①直接蔓延；②淋巴轉(zhuǎn)移；③血行轉(zhuǎn)移；④種植性轉(zhuǎn)移。6.腫瘤的TNM分期浸潤性生長T（tumor）：原發(fā)腫瘤N(node)：淋巴結(jié)M(metastasis)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期：不同的T、N、M組合6.腫瘤的TNM分期TNM分期—國際抗癌聯(lián)盟(UICC)

TNM分期(CTNM/PTNM):ⅠT(tumor):原發(fā)腫瘤T1、T2、T3、T4原位癌為TiS無法判斷原發(fā)腫瘤大小時(shí)為TX未見原發(fā)腫瘤為T0N(node):區(qū)域淋巴結(jié)N0、N1、N2、N3，無法估計(jì)者為NXM(metastasis):遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M0表示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1【病理生理】Ⅰ期：癌瘤位于乳房內(nèi)，其直徑≤2cm，無粘連，無腋窩LN轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：直徑2-5cm，與皮膚有粘連，同側(cè)腋窩LN轉(zhuǎn)移(散在、活動(dòng))。Ⅲ期：直徑>5cm，與皮膚、筋膜、胸大肌有粘連、潰瘍，LN轉(zhuǎn)移(融合、活動(dòng))。Ⅳ期：廣泛擴(kuò)散、固定，腋窩LN成塊固定或廣泛LN轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。【臨床分期】(舉例)【臨床表現(xiàn)】局部表現(xiàn)其他表現(xiàn)全身表現(xiàn)腫塊（臨床所見腫塊？各有什么特點(diǎn)？）疼痛（早期有沒有疼痛？）潰瘍（為何出現(xiàn)潰瘍？）出血（哪些常見的腫瘤會(huì)出血？）梗阻（發(fā)展到梗阻通常是什么情況？）浸潤與轉(zhuǎn)移癥狀（腫瘤到了哪期？）局部表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】腫塊區(qū)域淋巴結(jié)腫大、局部靜脈曲張、肢體水腫肺癌→胸水胃癌和肝癌→腹水骨腫瘤→病理性骨折等器官功能紊亂功能性內(nèi)分泌瘤其他癥狀：【臨床表現(xiàn)】三、臨床表現(xiàn)中期：發(fā)熱、消瘦、乏力、納差、精神萎靡、體重下降等慢性消耗和中毒癥晚期：嚴(yán)重營養(yǎng)障礙、貧血、低蛋白血癥、浮腫等惡病質(zhì)(cachexia)表現(xiàn)。全身表現(xiàn)：腫瘤的臨床特點(diǎn)惡性腫瘤:發(fā)展快，浸潤性生長，無包膜，與周圍組織分界不清。固定、不能推動(dòng)，表面高低不平，質(zhì)脆，腫瘤中央可缺血、壞死、表面潰爛、出血。瘤體表面可呈菜花樣。惡性腫瘤還具有轉(zhuǎn)移性特征良性腫瘤:生長緩慢，膨脹性生長，有完整包膜，有明顯界限。檢查多為園形或橢園形，表面光滑、活動(dòng)病史：年齡、職業(yè)、發(fā)病情況、病程、過去史、家族遺傳史、個(gè)人生活習(xí)慣、月經(jīng)史、生育史、哺乳史等。體格檢查：腫塊的部位、性狀（大小、形狀、軟硬度、界限及活動(dòng)度等）、區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查、血清學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查：X線、超聲波、造影、放射性核素、CT、MRI等。內(nèi)鏡檢查病理學(xué)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）【輔助檢查和診斷】彩色超聲診斷儀多層螺旋CTCT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺核磁共振儀內(nèi)窺鏡食管置入支架支氣管鏡下支架影像SandwichChemotherapy

+RadiotherapyoperationChemotherapy

+Radiotherapy【處理原則】【處理原則】手術(shù)治療：根治手術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、對癥手術(shù)或姑息手術(shù)、其它（如激光、超聲波、冷凍）化學(xué)藥物治療放射治療生物治療免疫治療基因治療中醫(yī)中藥治療內(nèi)分泌治療【處理原則】1.良性腫瘤—手術(shù)切除適應(yīng)癥:易發(fā)生惡變傾向者；或已發(fā)生惡變者。出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥者，如巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難應(yīng)緊急手術(shù)。對勞動(dòng)、生活及外觀影響較大。并發(fā)感染應(yīng)擇期手術(shù)。生長緩慢、無癥狀，不影響勞動(dòng)可定期觀察。手術(shù):應(yīng)連同包膜完整切除，并常規(guī)送檢?！咎幚碓瓌t】2.惡性腫瘤—綜合治療根據(jù)腫瘤部位、組織來源、臨床分期與病理學(xué)檢查，選擇有效合理的方法。選擇原則:早期或原位癌:手術(shù)+放療、電灼、冷凍腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié):手術(shù)+放化療腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者:姑息性手術(shù)+放化療等綜合措施【處理原則】3.化學(xué)治療又稱抗癌藥治療。適用于中、晚期癌腫的綜合治療?；熆芍斡哪[瘤(治愈率＞30%):淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮癌、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病配合手術(shù)/放療可提高治愈率的腫瘤:小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大腸癌【處理原則】3.化學(xué)治療給藥途徑:全身性用藥：靜滴或靜注、口服、肌注。局部用藥：腫瘤內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注入或局部灌注等。介入治療?！咎幚碓瓌t】3.化學(xué)治療不良反應(yīng):骨髓抑制惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔潰瘍。靜脈炎、靜脈栓塞，藥液外滲致組織壞死。毛發(fā)脫落、色素沉著、過敏反應(yīng)。臟器功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。【處理原則】3.化學(xué)治療1.用藥前查血象、肝、腎功能2.配藥后短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用3.保護(hù)靜脈（從遠(yuǎn)端開始）4.用過注射物品浸水中護(hù)理:【處理原則】3.化學(xué)治療護(hù)理:5.防治并發(fā)癥1）防組織壞死（勿漏出血管外）⑴熟練穿刺技術(shù)⑵有痛/異?！⒓丛V說⑶不慎溢出：

【處理原則】3.化學(xué)治療護(hù)理:⑶不慎溢出：①停止注藥保留針頭注入解毒劑：硫代硫酸鈉（氮芥、絲裂、更生）碳酸氫鈉（阿霉素、長春新堿）②冰敷6-12h、忌熱敷③局部涂氫化可的松④皮下用解毒劑封閉【處理原則】3.化學(xué)治療護(hù)理:2）骨髓抑制①

每周驗(yàn)血1-2次（WBC3×109/L↓血小板80×109↓）暫停放療②注意有無皮膚瘀斑、牙齦出血③提升WBC藥:B4

鯊酐醇利血生單核苷酸鈉【處理原則】3.化學(xué)治療護(hù)理:2）骨髓抑制④輸新鮮血（含WBC、血小板）⑤防感染：通風(fēng)、無菌、隔離（WBC過低）空氣消毒、減少探視、勿去公共場所⑥骨髓移植【處理原則】3.化學(xué)治療護(hù)理:3）胃腸道反應(yīng)（輕—止吐藥重—停藥）4）毛發(fā)脫落（預(yù)防－冰帽降溫）5）肝腎損害（護(hù)肝、多飲水、堿化尿液）6）免疫下降（預(yù)防感染）【處理原則】4.放療外照射、內(nèi)照射。方法:同位素(鐳、60鈷、137銫)、X線治療機(jī)粒子加速器、立體定向放射治療等。腫瘤對放射線的敏感性分三類:高度敏感:淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤中度敏感:鱗狀上皮癌及一部分未分化癌低度敏感:腺癌、軟組織及骨肉瘤內(nèi)照射(后裝)外照射(直線加速器)【處理原則】4.放療副作用:損害造血器官和血管組織→白細(xì)胞減少、血小板減少、皮膚粘膜改變，胃腸反應(yīng)等。【處理原則】4.放療皮膚粘膜改變：皮膚損害表現(xiàn)：①干反應(yīng)：紅斑、灼痛、騷癢、脫皮②濕反應(yīng)：充血、水腫、水泡、糜爛、滲液③潰瘍、壞死【處理原則】4.放療皮膚粘膜改變：護(hù)理：①保護(hù)皮膚－清潔干燥（尤其皺褶處）（內(nèi)衣柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng)）②

避免磨擦、外傷、理療、冷熱刺激、日光直射禁止剝皮、涂刺激性藥（乙醇、肥皂）③保護(hù)粘膜：清潔漱口、陰道沖洗、藥物滴鼻【處理原則】4.放療皮膚粘膜改變：護(hù)理：④皮膚反應(yīng)：干反應(yīng):0.2%薄荷淀粉（止癢）濕反應(yīng):糜爛—2%龍膽紫（暴露）水泡—硼酸軟膏（包扎2天）【處理原則】4.放療皮膚粘膜改變：護(hù)理：⑤口腔粘膜反應(yīng)：*清潔漱口－漱口水1.5%H2O2（假膜）金銀花（口干）制酶霉素（潰爛）*避免刺激【處理原則】4.放療照射器官功能改變：膀胱－血尿胸部－肺纖維化胃腸－出血、潰瘍、腸炎四種治療手段的適應(yīng)癥和限制治療手段主要適應(yīng)癥主要限制和失敗原因手術(shù)治療局限性腫瘤局部擴(kuò)散/潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療區(qū)域性敏感腫瘤劑量限制性毒性/放射抗拒(原發(fā)或繼發(fā))/潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化學(xué)治療晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤缺乏理想的選擇性；全身毒性潛在轉(zhuǎn)移/免疫抑制/一級動(dòng)力學(xué)；只能消滅一定比例的腫瘤，療效與細(xì)胞總數(shù)有關(guān)/療效與腫瘤生長比例相關(guān)/有些部位(如顱內(nèi))藥物不能進(jìn)入/抗藥性(原發(fā)或繼發(fā))生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑殘存腫瘤某些與免疫相關(guān)的腫瘤細(xì)胞負(fù)荷不能過大，目前只能消滅106-9細(xì)胞/免疫抗拒(原發(fā)或繼發(fā))【預(yù)防】1/3canbeprevented1/3cured1/3relieved一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防病因?qū)W預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提高生活質(zhì)量、生存期去除環(huán)境致癌劑、改善不良生活方式、飲食習(xí)慣普查、高危人群監(jiān)測，提高早期診斷能力合理綜合治療、康復(fù)治療、止痛【預(yù)防】—癌前病變

皮膚與粘膜乳房消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)老年皮膚角化癥乳腺囊性增生癥胃潰瘍包莖、包皮炎色紫痣(易受摩擦部位)